前交叉韌帶損傷

疾病簡介

前十字韌帶，又稱前交叉韌帶，位於膝關節內，連線股骨與脛骨，主要作用是限制脛骨向前過度移位，它與膝關節內其他結構共同作用，來維持膝關節的穩定性，使人體能完成各種複雜和高難度的下肢動作。解剖和生物力學特點決定了前十字韌帶在人群分布、損傷機制及合併損傷等方面，顯現出與其他膝關節損傷不同的疾病特徵。文獻報導，美國普通人群的前十字韌帶斷裂發病率約為1/3000，而足球運動員每年前十字韌帶斷裂的發生率為60/10萬。對我國現役運動員的普查發現，前十字韌帶斷裂的發病率是0.43%。

疾病分類

急性（新鮮傷）

受傷時間在3周以內的前十字韌帶斷裂；

亞急性

受傷時間在3周到3個月的前十字韌帶斷裂；

陳舊性

受傷時間在3個月以上的前十字韌帶斷裂。

發病原因

前十字韌帶斷裂的主要原因是運動損傷，約占70%以上。患病人數最多的項目是籃球和足球，此外在從事柔道、摔跤和田徑的專業運動員中，和在愛好滑雪、羽毛球、排球運動的普通人中，前十字韌帶斷裂比較多見。非運動損傷，包括交通傷，生產生活意外傷，約占27%。

發病機制

有身體衝撞或者高速度的運動，容易發生前十字韌帶斷裂。常見的受傷機制包括屈膝外翻傷，外旋傷，過伸傷等。常見的受傷動作例如足球運動中與對方球員對腳發生外翻傷，籃球運動中帶球過人時支撐腿膝關節發生急速扭轉發生外旋傷，投籃後單腿落地扭傷，滑雪運動中高速下滑時滑板插入積雪，運動員被絆倒發生過伸傷，都容易導致前十字韌帶損傷。一些民眾性運動，例如拔河、跳馬、跳箱等也容易出現前十字韌帶損傷。高能量的交通事故中的行人，騎電動腳踏車跌倒或是一些體質弱的人不慎跌倒，也可能導致前十字韌帶損傷。

病理生理

前十字韌帶在解剖上為一根，但因為一根當中的纖維在關節不同屈曲角度時鬆緊度不同，可以分為大部分角度均緊張的前內束和接近伸直時緊張的後外束，理論上單純損傷一束稱為部分斷裂，兩束同時損傷稱為完全斷裂，還有一種前十字韌帶脛骨止點處連同骨一起撕起的稱為髁間棘撕脫骨折。實際上，臨床中很少見到真正的部分斷裂，最多見的是完全性斷裂，經過一定時間後粘連容易造成部分斷裂的假象。

臨床表現

好發群體

一、25歲以內的專業運動員，18-35歲的非運動員；

二、男性發生率約為女性的2倍，但運動員中女性發生率高於男性；

三、一些特殊職業如軍人、舞蹈演員和雜技演員發病率高於一般人群。

疾病症狀

新鮮和陳舊性的前十字韌帶斷裂在臨床表現上有所不同。

新鮮前十字韌帶斷裂主要表現為：

（1）韌帶撕裂時伴有撕裂聲和關節錯動感，關節內出血，導致關節腫脹，疼痛，多數不能繼續從事原來的運動，甚至伸直和過屈活動受限；

（2）查體時浮髕試驗陽性，Lachman檢查鬆弛、無抵抗；

（3）膝關節核磁檢查提示：關節內積血，前十字韌帶腫脹或連續性中斷，可以看到殘端，股骨髁間窩外側壁或股骨外髁後方和相對應的脛骨平台骨挫傷表現。 "

陳舊性前十字韌帶斷裂主要表現為：

（1）關節鬆弛不穩，患者在運動中有膝關節錯動感或打軟腿，不能急停急轉，不能用患腿單腿支撐；

（2）運動中膝關節容易反覆扭傷，疼痛，造成半月板損傷後甚至出現反覆交鎖；

（3）查體：Lachman檢查鬆弛無抵抗，前抽屜試驗陽性；

（4）膝關節核磁檢查提示：前十字韌帶連續性中斷，可以看到殘端，股骨外髁和脛骨平台骨挫傷表現。時間過久的，韌帶的形態消失，出現骨質增生表現。

（5）KT1000、KT2000可以定量檢查膝關節前向移位的程度，與對側相比移動大於3mm以上；

（6）反覆扭傷的患者往往繼發關節軟骨和半月板損傷。

鑑別診斷

後十字韌帶斷裂

往往也有明確的外傷史及傷後膝關節不穩的症狀，但後十字韌帶斷裂主要表現為膝關節後向不穩。

（1）交通事故多見後十字韌帶斷裂，運動損傷中多見前十字韌帶斷裂；

（2）後十字韌帶損傷導致輕度不穩的患者可以沒有症狀，嚴重不穩的患者表現為關節疼痛，下樓時打軟腿，有錯動感；

（3）查體：後抽屜試驗陽性，脛骨結節塌陷；

（4）膝關節核磁檢查提示：後十字韌帶連續性中斷。

復發性髕骨脫位

多數有膝關節外旋外翻扭傷史，與前十字韌帶斷裂類似，急性期關節腫脹、疼痛，運動時有患膝不穩感。

（1）新鮮損傷患者表現為髕股內側支持帶腫脹、疼痛；

（2）陳舊損傷患者表現為運動中反覆髕股關節不穩、脫膝感；嚴重的可以有髕前疼痛或膝關節交鎖。

（3）查體：髕股內側支持帶鬆弛，推髕恐懼試驗陽性；

（4）膝關節影像學檢查提示：髕骨內緣和股骨外髁外緣鏡像骨軟骨損傷，或者存在膝關節游離體。

疾病治療

急性期處理

（1）膝關節冰敷以便消腫止痛；

（2）關節制動，必要時加壓包紮，減少再出血；

（3）如沒有條件近期手術，在腫痛減輕後，進行膝關節活動度練習和下肢肌力練習；

（4）合併內側副韌帶損傷時，要在損傷後10天內限期行急診手術治療。如果存在關節活動障礙的要在關節活動範圍接近正常後再手術。 "

手術治療

前十字韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術重建前十字韌帶；

（1）手術的最佳時機是在術後三個月之內；

（2）關節鏡下前十字韌帶重建手術技術成熟，創傷小，恢復快；

（3）目前重建前十字韌帶的手術方式包括：單束重建，雙束重建等；兩種手術臨床效果沒有明顯差異。

（4）重建前十字韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料，如膕繩肌腱、自體髕腱等，效果最佳。如果多根韌帶同時損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等；

（5）重建前十字韌帶需要用到的固定材料包括：金屬界面螺釘、可吸收界面螺釘，EndoButton，Introfix等；

（5）合併內側副韌帶損傷或半月板交鎖時，要限期行急診手術治療。

疾病預防

（1）規範技術動作；良好的體育道德，不採用犯規動作。

（2）增加下肢肌肉力量練習和協調性練習；

（3）佩戴必要的比賽護具；

（4）保持場地燈光、地面無安全隱患；

（5）防治疲勞訓練和比賽。

合併症

前十字韌帶斷裂後沒有及時治療或反覆扭傷，容易引發膝關節繼發性損害。

膝關節內、外側半月板損傷

半月板是膝關節內月牙形的纖維軟骨，位於脛骨與股骨形成的關節面之間，增加了股骨髁和脛骨平台的接觸面積，從而增加了膝關節穩定性。前十字韌帶斷裂後，由於膝關節存在前向不穩，特別是反覆扭傷，使半月板產生矛盾運動，進而導致半月板的繼發性損傷。依據損傷類型不同，可以分為縱裂、橫裂、層裂和複合裂等。

膝關節軟骨損傷

長期不穩和反覆扭傷，導致膝關節內包括髕股關節軟骨、內外側間室軟骨發生退行性改變。

骨贅形成和慢性滑膜炎

膝關節退變的最終結果導致骨性關節炎的發生，特別是在髁間窩軟骨邊緣形成骨贅，以及髁間棘增生。