廣泛性椎板切除和關節面切除術

廣泛性椎板切除術是脊髓減壓的傳統手術方法。

手術名稱

廣泛性椎板切除和關節面切除術

分類

神經外科/頸椎病手術

ICD編碼

03.0101

概述

Kahn（1947）提出了廣泛性椎板切除並切斷齒狀韌帶治療脊髓型頸椎病，目的是藉助切斷齒狀韌帶可使脊髓更多地向後移動，使脊髓較好地離開其前方的壓迫物。Epstein（1969）報告認為此法療效不理想，提出經後路椎板和關節交界處開窗並切除神經根前方的骨刺可以提高療效。Stoltmann等（1966）通過實驗證明齒狀韌帶並無限制脊髓後移的作用，認為椎板切除術不必同時切斷齒狀韌帶。Scoville（1961）報告下位頸椎（頸5～7）的關節面，尤其是上關節面位置靠近內側，有阻礙硬脊膜向後移動的作用，影響椎板切除減壓的效果，故提出椎板切除的同時亦應切除頸5～7兩側關節面的內1/3～1/2，稱此手術為關節面切除術（facetectomy）。這種手術方法的不足之處是對脊髓前方存在的骨性壓迫物屬於間接性減壓，並非直接切除壓迫物；而且椎板切除後頸椎更加不穩定，數年後有些病人出現頸椎後凸畸形。George等（1999）報告多平面椎體次全切除治療脊髓型和神經根型頸椎病，並綜合文獻中大宗前路減壓與後路椎板切除減壓的療效比較，提示前路減壓效果明顯。但一般仍認為此法是頸椎病後路減壓的方法之一。

適應症

廣泛性椎板切除和關節面切除術適用於：

1.頸椎椎管狹窄，椎管前後徑<13mm，脊髓受壓症狀逐漸加重者。

2.多平面骨質增生的脊髓型頸椎病伴有頸椎椎管狹窄者。

3.高位頸椎（頸1～3）受累的後縱韌帶骨化症，前路手術困難者。

4.脊髓造影或MRI檢查顯示脊髓後方有壓跡徵象，提示脊髓後方有壓迫因素存在者。

禁忌症

1.脊髓型頸椎病累及1或2個椎間隙者，不用此侵襲性較大的方法。

2.局灶性後韌帶骨化症。

術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。

3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。

4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。

5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。

6.術前6～8h內禁食。

7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。

8.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。

9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。為避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉，取側臥位。

手術步驟

1.手術切口 由枕外粗隆下方到胸1棘突做頸後部中線切口。

2.顯露頸2～7棘突和椎板，操作參見椎板切除術。由於頸5～7兩側關節面的內側部亦需切除，因此，頸5～7關節面的軟組織亦應切斷。

3.椎板切除和關節面切除 切除頸2～7棘突和椎板，咬骨鉗不可下壓脊髓。椎板切除後，顯露硬脊膜外脂肪和硬脊膜，病程長脊髓受壓時間久者，硬脊膜外脂肪變薄或消失。對伴有頸椎椎管狹窄的病人，在頸2兩側椎板連合部的下半，以高速微型鑽向後擴大2～3mm。將頸5～7的兩側關節面的內側半切除，使硬脊膜和脊髓獲得較充分的後移。

4.切口縫合 深筋膜、皮下組織和皮膚逐層縫合。

術中注意要點

由於頸椎病伴有頸椎椎管狹窄（椎管前後徑<13mm）者占1/3～1/2，椎管內硬脊膜內外腔隙很小，故椎板切除時，咬骨鉗不可插入椎板下太多，以免壓迫或損傷脊髓。

術後處理

1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板床。翻身時應使身體平直，避免扭曲。

2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。頸椎手術者應密切注意呼吸情況。

3.注意創口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應考慮提前拔除引流。一般引流在術後24～48h拔除。

4.有截癱者應按截癱護理。

5.高頸段手術後，有時可發生中樞性高熱，應及時處理。

併發症

頸椎後突畸形：多於術後幾年隨診複查時發現。