經胸胸椎間盤突出切除術

手術名稱

經胸胸椎間盤突出切除術

分類

神經外科/椎間盤突出手術

ICD編碼

80.5105

關於椎間盤突出

椎間盤突出是臨床常見疾病。解剖上，除頸1～2和骶椎之間無椎間盤外，其他脊椎椎體之間均有椎間盤。它由髓核、纖維環和上下軟骨板三種結構所組成，為人體脊柱運動和對抗縱軸壓力的重要組成部分。20歲以後，椎間盤的含水開始減少，彈性亦逐漸減小，一旦外力突然作用於脊柱，它不能將壓力均勻分散，在負荷大的部位纖維環部分或全部破裂，如後縱韌帶完整，髓核即向椎管內膨出，稱為椎間盤突出；有時後縱韌帶亦被撕裂，髓核即移行到硬脊膜外腔，即為髓核脫出（prolapse）。

椎間盤突出可以發生在任何一個椎間盤，但無論在頸椎、胸椎和腰椎都是以其下部脊椎的椎間盤突出為多見。各部脊椎椎間盤突出的發生率以腰椎間盤突出為最多，約占椎間盤突出的85%，其次為頸椎間盤突出，約占15%，胸椎間盤雖有12個，但發生椎間盤突出的卻很少，Patterson等（1978）統計僅占0.15～8%。椎間盤突出的分型大多分為：①外側型；②旁中央型或腹外側型；③中央型。

近年來，由於神經影像學的發展，又發現了腰椎間盤的遠外側型突出（far lateral protrusion），即突出的部位在關節面的前外側，手術時易被忽略，也是腰椎間盤突出病人術後症狀無改善的原因之一。

腰椎間盤突出在診斷上需注意與側隱窩狹窄綜合徵相鑑別。除脊柱X線平片外，CT橫斷層面、CT-脊髓造影和MRI檢查均有助於本病的診斷和鑑別診斷。臨床表現中，中央型突出者，在頸椎和胸椎分別表現為四肢癱和截癱，以及受累平面下感覺和括約肌功能障礙；在腰椎表現為兩小腿和腳麻木、無力，大小便失禁。旁中央型突出者，在頸椎和胸椎表現為脊髓半側損害綜合徵；在腰椎表現為一側下肢麻木、無力的多神經根和馬尾神經受累症狀。外側型突出者，在頸椎表現為肩臂放射痛，在胸椎表現為肋間神經痛，在腰椎表現為坐骨神經痛。

本病的外科治療始於20世紀40年代，我國於50年代初開展手術治療，最初方法大多是經同側病變椎間隙的椎板開窗，或切除半側椎板和黃韌帶，再切除髓核。頸椎間盤突出手術也是經後方入路，以牙科鑽或咬骨鉗行椎板開窗，切除壓迫神經根的髓核。段國升等（1953）也報告了頸椎和腰椎椎間盤突出的切除手術。這種椎板鑽孔法至今仍是外側型頸椎間盤突出手術的理想入路。Cloward（1958）首先報告採用自己設計的可調節鑽入深度圓鑽和取骨的環鑽等一套器械，經頸前入路切除壓迫頸髓的中央型突出的椎間盤組織，手術安全，療效好，目前，國際上套用比較普遍。王寶華（1963）也報告了前路手術。胸椎間盤突出切除術最初也是行椎板切除，經脊髓旁切除其前方的間盤組織，但由於胸椎椎管較窄，術中長時間牽拉和壓迫脊髓，一些作者報告療效頗不理想。Crafoord（1958）和Hulme（1960）分別報告經胸和經椎管外側壁入路切除壓迫脊髓的胸椎間盤突出，取得良好效果，目前，仍以經胸腔入路，切除脊髓前方的髓核套用比較普遍。

近年來，隨著影像診斷學的發展，顯微外科的臨床套用和新型、適用的手術器械研製，各部位椎間盤突出診斷的準確性和手術效果均有明顯提高，遠外側型腰椎間盤突出手術方法，亦取得良好效果。當前，藉助內鏡切除頸、胸和腰椎間盤突出日漸增多，但Dickman強調術者必須經過專門訓練，並在有經驗的專家指導下開展工作。

概述

胸椎間盤突出以中央型和旁中央型占大多數，外側型者僅占10%左右。突出雖可發生於每個胸椎間盤，但據統計以胸8～11為多見。對中央型和旁中央型突出脊髓受壓病人，採用椎板切除術治療效果很不理想；經椎板切除，在椎管內牽開脊髓切除其前方的壓迫物，不僅操作困難，而且脊髓遭受牽拉擠壓，手術損傷性亦很大。Crafoord等1958年報告1例經胸腔入路，在脊髓前方直接切除突出的椎間盤部分，術後效果良好。此後，Perot等1969年報告2例經胸手術。同年Ransohoff等報告3例，均收到良好效果。Mulier等（1998）報告7例胸椎間盤突出手術並復文獻中的324例手術，Stillerman等（1998）採用4種手術入路，切除82個突出的胸椎間盤，均認為經胸法手術切除壓迫物徹底，治療效果良好。因此，經胸入路被視為胸椎間盤突出較好的手術方法。

適應症

胸椎間盤突出的中央型和旁中央型，脊髓受壓症狀明顯，經脊髓造影或MRI檢查證實，應及早手術。

禁忌症

1.完全性截癱病程在半年以上者。

2.有慢性呼吸系統疾病，肺功能不全者。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。取側臥位，上胸和中胸部椎間盤突出者取左側臥位，因右側開胸心臟和大血管少受影響；如為下胸部椎間盤突出者則取右側臥位，因左側開胸顯露脊柱時，主動脈移動較下腔靜脈容易。

手術步驟

1.術前定位

借表面解剖數肋骨確定病變椎間隙。上胸和中胸部病變可從第2肋骨向下數出各肋骨的位置；下胸部病變由末肋向上數出各肋骨的位置。確定病變椎間隙的下一肋骨，沿其走行，以龍膽紫做皮膚切口的畫線。

2.手術切口

沿畫線切開皮膚，切開病變椎間隙下一肋骨的骨膜，並以肋骨骨膜剝離子剝開骨膜，以肋骨剪剪斷距內側端8cm處的肋骨，然後連同肋骨頸和頭一併切除。

3.切開胸膜

小心保護肋間神經和血管，尤其注意保留與肋間神經一同進入椎間孔的粗大根動脈。以牽開器敞開胸廓，以大紗布將肺葉向前排開、顯露椎體和病變椎間隙的側面。

4.顯露椎間盤突出部

以肋間神經進入椎間孔處做為標誌，應注意肋間神經位於椎間孔的後上方，而病變椎間隙是在椎間孔的前下方。套用小頭剝離子檢查病變椎間隙的後緣，即可見到突入椎管內的椎間盤部分將硬脊膜囊向後擠壓。此時如對突出位置有懷疑，可以注射針頭刺入椎間隙內，攝片後即可證實病變椎間隙的位置。

5.椎間盤突出部切除

套用微型鑽恰在椎間孔的腹側，即突出物的基底部鑽孔，使突出的間盤部分被懸空。然後以刮匙或微型鑿向遠離硬脊膜囊的方向，將突出的髓核或骨化組織全部切除，徹底解除脊髓的受壓。

6.關閉胸腔

胸腔內置一引流管，在手術切口下方另一肋間隙做一小切口引出，管端包以紗布並用橡皮筋捆好。逐層縫合胸壁。

術中注意要點

切除髓核或骨化組織時，注意減少對硬脊膜囊的牽拉，切除使用的器械更不可直接觸動，以免加重脊髓損傷。在手術顯微鏡下，細緻、耐心地全部切除壓迫物。

術後處理

病人回病室後，將引流管接於閉式引流瓶，引流3～5d，待胸腔氣體吸收，引流液減少，病人呼吸平穩，即可拔除引流。

併發症

1.胸腔內積氣或積液，多可自行吸收。有張力氣胸時應行胸腔穿刺。

2.術後下肢麻木，無力，多系術中牽拉硬脊膜囊所致，可以逐漸恢復。

3.其他同一般開胸術。