小兒急性心力衰竭

概念

小兒急性衰竭時常見的臨床綜合徵。通常按發病的緩急可分為急性和慢性心力衰竭，也可根據左右心室發病的先後，可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；還可按心力衰竭的血液動力學的改變分為低心排量和高心排量心力衰竭。由於年齡、病因和血液動力學改變的不同，年長兒起病緩慢，多以一側心力衰竭為主（左心或右心），與成人相似，嬰幼兒起病多數急驟，以全心衰竭為主。

診斷要點

1、具備以下4點可考慮心力衰竭：

（1）呼吸急促，嬰兒〉60次/min，幼兒〉50次/min，兒童〉40次/min。

（2）心動過速，嬰兒〉160次/min，幼兒〉140次/min，兒童〉120次/min。

(3)心臟擴大。

（4）煩躁，哺餵困難、體重急劇增加，尿少、浮腫，多汗、青紫，嗆咳，陣發性呼吸困難。

2、以上4點加以下1點或以上2點加以下2點即可確診心力衰竭。

（1）肝臟大，嬰兒肋下2-3cm；兒童》2cm以上，進行性肝臟或伴觸痛更有意義。

（2）肺水腫，提示有急性左心衰竭。

（3）奔馬律。

（4）嚴重急性心力衰竭可出現周圍循環衰竭。

搶救程式與方法：

西醫治療

1、急性全心衰竭：

（1）減輕心臟負擔：

1)休息，避免煩躁、哭鬧，必要時用鎮靜劑如苯巴比妥等。

2）控制飲食：給予易消化、營養豐富食品，少量多餐，控制鈉鹽0.5-1g/d。不能進食者供給必需的營養，水分和電解質。通過靜脈輸入，嚴格掌握劑量，不能過多。

3)氧氣吸入，有氣急和青紫者必須套用。

（2）洋地黃類藥物的使用：依病情而定，急性充血性心力衰竭者，首選毛花苷C或毒毛花苷K。毛花苷C首次給洋地黃化量的1/2--2/3，餘量分成2次，每4-6小時1次。若仍未控制者可隔6小時後再給化量的1/4。如用毒毛花苷K，可用全量1次注射。若心力衰竭仍不能緩解，可間隔4-8小時重複給藥。給予全量的1/2--2/3，12小時以上應給洋地黃化量。維持量一般于洋地黃化後12小時開始投給地高辛口服維持，0.06-0.08mg/kg，1次/d，或分2次口服。當心力衰竭控制後，一般無需投用維持量或用1-2天即可停用。

（3)利尿劑套用：適用於經抗心力衰竭治療後，水腫不消退者，對急性心力衰竭者選用強利尿劑，如呋塞米、利尿酸等。常用利尿劑有氫氯喋啶，1-2mg/（kg.d），肌肉注射或靜脈注射。

（4）血管擴張劑的套用。

1)苄胺唑啉：劑量為每次0.1-0.5mg/kg，溶於20mL，葡萄糖注射液中，15分鐘緩慢靜脈注射，必要時可重複1次，須間隔1小時以上。

2）心力衰竭伴低血壓者，適用小劑量多巴胺硝普鈉。硝普鈉一般用量為1.5-10.9mg/(kg.d)。可從每分鐘0.25mg/kg開始，以6滴/min為宜，靜脈滴注。

2、急性左心衰竭：

（1）班臥位或坐位。嚴重者可用血壓計袖帶同時束縛三個肢體，維持在收壓與舒張壓力之間，每15分鐘輪流將一側肢體帶放鬆15分鐘，換縛另一肢體。

（2）快速洋地黃化。

（3）氨茶鹼：解除支氣管痙攣，降低肺動脈高壓，增強心肌收縮力。每次4mg/kg加入25%葡萄糖注射液40mL內，緩慢靜脈注射；必要時4-6小時候可重複1次。其他如利尿、鎮靜、吸氧、激素等治療也可選用。

中醫治療

1、辨證論治：

（1）氣陰兩虛、心血不足證：主要表現為心悸，氣短，動則加重，口渴，面色無華，頭暈目眩，舌淡或稍紅，苔白，脈沉或細脈。治宜益氣滋陰，養血復脈。方用炙甘草湯合八珍湯加減（炙甘草3g；黨參地、 麥冬、阿膠、當歸各5g；白芍、茯苓各5g；,桂枝、五味子各2g；沙參、柏子、仁黃精各6g)。

（2）火熱擾心、痰火上逆證：主要表現為心悸多啼善驚，心煩而渴，面紅溲黃，咳嗽黃痰，煩躁不眠，心中時而動悸，舌尖乾絳，苔黃，脈數或滑數、治宜清心安神，滌痰寧心。方用清營湯合硃砂安神丸、清氣化痰湯加減（玄參、麥冬、連翹、瓜萎仁、枳實、法夏各6g；黃苓、杏仁、蓮子心、陳皮各3g）。

（3）淤血內阻、水飲內停證：主要表現為心悸怔忡，胸悶不舒，或心痛陣作，心悸頭炫，口渴不飲，小便短少，舌質紫暗，苔白，脈澀或結或小弦。治宜活血化瘀。方用活血化瘀湯合苓桂術甘湯加減（茯苓，赤芍，枳殼、白朮各6g；桂枝、紅花各2g;桃仁、川芎、牛膝、柴胡各3g）。

2、中成藥：

（1）若氣陰兩虛者，用生脈注射液4mL加入5%葡萄糖注射液20mL靜脈注射；或參麥注射液20-30mL加入5%葡萄糖注射液20mL靜脈注射，每天2-3次。

（2）若心腎陽虛者，用參附或四逆注射液4mL加入50%葡萄糖注射液20mL靜脈注射；亦可用參附註射液40-60mL加入10%葡萄糖100mL靜脈注射。

轉院指針和途中注意事項

原則應就地搶救，待心力衰竭基本控制，臨床症狀好轉，若並發難治性心力衰竭，可護送上級醫院。路途密切觀察病情變化，及時給予處理。