注意缺陷與多動障礙

注意缺陷與多動障礙 (Attention deficit and hyperactivity disorder， ADHD)俗稱多動症，指發生於兒童時期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續時間短暫、活動過度或衝動為主要特徵的一組綜合徵。多動症是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報導為3%-5%，男女比例為4-9:1。

疾病病因

遺傳因素

目前研究表明該障礙與遺傳因素有關，遺傳度為0.75-0.91，遺傳方式尚不清，可能為多基因遺傳。分子遺傳學研究表明該障礙和多巴胺受體基因的多態性有關。

神經生理學因素

該障礙患兒腦電圖異常率高，主要為慢波活動增加。腦電圖功率譜分析發現慢波功率增加，α波功率減小、平均頻率下降。提示該障礙患兒存在中樞神經系統成熟延遲或大腦皮質的覺醒不足。

輕微腦損傷

母孕期、圍生期及出生後各種原因所致的輕微腦損傷可能是部分患兒發生該障礙的原因，但沒有一種腦損傷存在於所有該障礙患兒，也不是所有有此損傷的兒童都患該障礙，而且許多患兒並沒有腦損傷的證據。

神經生化因素

有研究表明該障礙可能與中樞神經遞質代謝障礙和功能異常有關，包括：多巴胺和腎上腺素更新率降低，多巴胺和去甲腎上腺素功能低下等。

神經解剖學因素

磁共振研究報導該障礙患兒存在胼胝體和尾狀核體積的減小，功能核磁研究尚報導該障礙患兒尾狀核、額區、前扣帶回代謝減少。

心理社會因素

不良的社會環境、家庭環境，如經濟過於貧窮、父母感情破裂、教育方式不當等均可增加兒童患該障礙的危險性。

其他因素

該障礙可能與鋅、鐵缺乏、血鉛增高有關。可樂、咖啡、食物添加劑可能增加兒童患該障礙的危險性。

臨床表現

注意缺陷

該障礙患兒注意集中時間短暫，注意力易分散，他們常常不能把無關刺激過濾掉，對各種刺激都會產生反應。因此，患兒在聽課、做作業或做其它事情時，注意力常常難以保持持久，好發愣走神；經常因周圍環境中的動靜而分心，並東張西望或接話茬；做事往往難以持久，常常一件事未做完，又去做另一件事；難以始終地遵守指令而完成要求完成的任務；做事時也常常不注意細節，常因粗心大意而出錯；經常有意迴避或不願意從事需要較長時間集中精力的任務，如寫作業，也不能按時完成這些任務。常常丟三落四，遺失自己的物品或好忘事；與他/她說話，也常常心不在焉，似聽非聽等。

活動過度

活動過度是指與同年齡、同性別大多數兒童比，兒童的活動水平超出了與其發育相適應的應有的水平。活動過度多起始於幼兒早期，但也有部分患兒起始於嬰兒期。在嬰兒期，患兒表現為格外活潑，愛從搖籃或小車裡向外爬，當開始走路時，往往以跑代步；在幼兒期後，患兒表現好動，坐不住，愛登高爬低，翻箱倒櫃，難以安靜地做事，難以安靜地玩耍。上學後，因受到紀律等限制，患兒表現更為突出。患兒上課坐不住，在座位上扭來扭去，小動作多，常常玩弄鉛筆、橡皮甚至書包帶，與同學說話，甚至下座位；下課後招惹同學，話多，好奔跑喧鬧，難以安靜地玩耍。進入青春期後，患兒小動作減少，但可能主觀感到坐立不安。

好衝動

該障礙患兒做事較衝動，不考慮後果。因此，患兒常常會不分場合地插話或打斷別人的談話；會經常打擾或干涉他人的活動；老師問話未完，會經常未經允許而搶先回答；會常常登高爬低而不考慮危險；會魯莽中給他人或自己造成傷害。患兒情緒也常常不穩定，容易過度興奮，也容易因一點小事而不耐煩、發脾氣或哭鬧，甚至出現反抗和攻擊性行為。

認知障礙和學習困難

部分該障礙患兒存在空間知覺障礙、視聽轉換障礙等。雖然患兒智力正常或接近正常，但由於注意障礙、活動過度和認知障礙，患兒常常出現學習困難，學業成績常明顯落後於智力應有的水平。案例中小強的情況也足以說明這一特徵。

情緒行為障礙

部分該障礙患兒因經常受到老師和家長的批評及同伴的排斥而出現焦慮和抑鬱，約20%～30%的患兒伴有焦慮障礙，該障礙與品行障礙的同病率則高達30%-58%。與同齡人相比，患有ADHD的青少年在情感上顯得較不成熟。而且會較多地伴有對立違抗障礙、衝動、發脾氣、吸毒、犯罪等情緒和行為問題。現在已有研究表明，多動症的孩子如不積極治療很容易導致青少年犯罪。事實上，情緒和行為障礙往往是多動症患兒社會功能損害的一個重要原因。

診斷及分類

應綜合病史、軀體和神經系統檢查、精神檢查、輔助檢查的結果予以診斷。在此過程中，採集詳細而正確的病史非常重要，因病情較輕的患兒在短暫的精神檢查過程中，症狀表現可能並不突出。

診斷要點

1、起病於7歲前，症狀至少持續六個月。

2、以注意障礙、活動過度、好衝動為主要臨床表現。

3、對社會功能（學業或人際關係等）產生不良影響。

4、排除精神發育遲滯、廣泛發育障礙、情緒障礙等。

診斷標準

臨床醫生可以根據需要選用診斷標準。目前多採用DSM-IV關於ADHD的診斷標準：要求滿足A-E。

A 症狀標準：

(1) 注意缺陷症狀：符合下述注意缺陷症狀中至少6項，持續至少6個月，達到適應不良的程度，並與發育水平不相稱：

① 在學習、工作或其它活動中，常常不注意細節，容易出現粗心所致的錯誤；

② 在學習或遊戲活動時，常常難以保持注意力；

③ 與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；

④ 往往不能按照指示完成作業、 日常家務或工作(不是由於對抗行為或未能理解所致)；

⑤ 常常難於完成有條理的任務或其它活動；

⑥ 不喜歡、不願意從事那些需要精力持久的事情(如作業或家務),常常設法逃避；

⑦ 常常丟失學習、活動所必需的東西(如:玩具、課本、鉛筆、書或工具等)；

⑧ 很容易受外界刺激而分心；

⑨ 在日常活動中常常丟三忘四。

(2) 多動/衝動症狀：符合下述多動、衝動症狀中至少6項，持續至少6個月，達到適應不良的程度，並與發育水平不相稱：

① 常常手腳動個不停，或在座位上扭來扭去；

② 在教室或其它要求坐好的場合，常常擅自離開座位；

③ 常常在不適當的場合過分地奔來奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主觀感受）；

④ 往往不能安靜地遊戲或參加業餘活動；

⑤ 常常一刻不停地活動，好象有個機器在驅動他；

⑥ 常常話多；

⑦ 常常別人問話未完即搶著回答；

⑧ 在活動中常常不能耐心地排隊等待輪換上場；

⑨ 常常打斷或干擾他人(如別人講話時插嘴或干擾其他兒童遊戲)。

B 病程標準：某些造成損害的症狀出現在7歲前。

C 某些症狀造成的損害至少在兩種環境（例如學校和家裡）出現。

D 嚴重程度標準：在社交、學業或職業功能上具有臨床意義損害的明顯證據。

E 排除標準：症狀不是出現在廣泛發育障礙、精神分裂症或其他精神病性障礙的病程中，亦不能用其他精神障礙（例如心境障礙、焦慮障礙、分離障礙或人格障礙）來解釋。

結合小強的事例，不難看出，小強正是符合了上述各項標準才被心理醫生診斷為多動症。

臨床類型

DSM-Ⅳ將ADHD分為三個亞型：

(1) 注意障礙為主型：在注意障礙症狀的9條中符合6條以上。該型以注意障礙不伴多動為主，主要表現為懶散、困惑、迷惘、動力不足，伴較多焦慮、抑鬱，有較多的學習問題, 而較少伴品行問題。DSM-Ⅳ現場測試資料及一些研究發現設定該型更適合女孩、青少年的診斷。

(2) 多動/衝動為主型：在多動/衝動症狀的9條中符合6條以上。常見於學齡前和國小低年級兒童，以活動過度為主要表現，一般無學業問題，合併品行障礙和對立違抗性障礙較多。臨床上這一類型較少。

(3) 混合型：注意障礙症狀和多動/衝動症狀都符合6條以上。這一類型活動水平、衝動、注意力、學業及認知功能損害最嚴重，代表了最常見的ADHD概念，合併對立違抗障礙（ODD）、品行障礙（CD）、焦慮抑鬱障礙均高，社會功能損害重，預後差。臨床上這一類型最多見。案例中的小強就屬此類型。

鑑別診斷

此外，在診斷多動症時應注意與下列疾病相鑑別：

1、精神發育遲滯：該障礙患兒可伴有多動和注意障礙，如能上學，學習困難也相當突出，因此易與注意缺陷與多動障礙相混淆。但追溯病史，可發現該障礙患兒自幼生長發育較同齡正常兒童遲緩，社會適應能力低下，學業水平與智力水平多相當，智測智商低於70。以上有助於鑑別。

2、兒童孤獨症：雖然該症患兒常存在多動、注意障礙，但患兒還存在兒童孤獨症的三大類核心症狀，即：社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重複的行為方式，因此，不難與注意缺陷與多動障礙進行鑑別。

3、品行障礙：品行障礙和注意缺陷與多動障礙同病率較高。如患兒不伴有多動和注意障礙，只診斷品行障礙。如患兒同時伴有多動、注意障礙，並符合注意缺陷與多動障礙診斷標準，則兩個診斷均需作出。

4、兒童情緒障礙或心境障礙：兒童在焦慮、抑鬱或躁狂狀態下可能出現活動過多、注意不集中、學習困難等症狀，注意缺陷與多動障礙患兒因為經常受到老師和家長的批評及同伴的排斥等也可出現焦慮和抑鬱，因此兩者需要鑑別。兩者的鑑別要點如下：①注意缺陷與多動障礙起病於7歲之前，而兒童情緒障礙或心境障礙的起病時間則可早可晚；②注意缺陷與多動障礙為慢性持續性病程，而情緒障礙的病程則長短不一，心境障礙則為發作性病程；③注意缺陷與多動障礙的首發和主要症狀為注意障礙、活動過度和衝動，而情緒障礙或心境障礙的首發和主要症狀是情緒問題；④情緒障礙或心境障礙兒童通過治療改善情緒後，多動和注意障礙將消失。而注意缺陷與多動障礙患兒服用抗焦慮藥或抗抑鬱藥改善情緒後，過度活動、注意障礙和衝動可能有所改善，但仍持續存在。

5、兒童精神分裂症：該症起病時間較注意缺陷與多動障礙晚，發病尖峰時間為青春前期和青春期，在早期出現注意力不集中、學習成績下降的同時，常伴有其他情緒、行為或個性方面的改變，且隨著病情的發展，會逐漸出現感知覺障礙、思維障礙、情感淡漠和不協調、行為怪異、意向缺乏等精神分裂症症狀，據此可與注意缺陷與多動障礙相鑑別。

疾病治療

多動症的病因、表現及診斷如此複雜，當然治療時也需要綜合治療。合理選擇最佳治療方法和是非常必要的。目前ADHD的治療方法主要有藥物治療、心理行為治療、家庭治療，腦電生物反饋治療等，其中藥物治療是首選。研究認為，藥物治療為主，同時合併心理行為治療、家庭治療或腦電生物反饋治療是最好的策略，所以對於屬於混合型多動症的小強，專家的建議就是綜合治療。那么具體怎樣治療呢？

藥物治療

藥物治療包括中樞興奮劑、抗抑鬱藥、抗高血壓藥和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。從中醫的角度來看，兒童腎陰不足，虛火上升，煩躁不安，故有發育期的陰常不足，陽常有餘，可引發兒童多動症。因此，滋陰補腎健腦才是治療兒童多動症的中藥藥物也很多，但是，缺乏科學的方法驗證其療效。

（1）中樞興奮劑：為首選藥。主要用於6歲以上患兒，可減輕多動、衝動，改善注意力。常用：① 哌醋甲酯（Methylphenidate），。該藥有效率為75-80%。② 匹莫林，因為有增加急性肝衰竭的風險，已不再推薦使用。

近十年來越來越多的研究和報導顯示，長效、緩釋或控釋哌甲酯療效更持久，更穩定。有替代傳統速效哌甲酯的趨勢。

（2）選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑：托莫西汀。托莫西汀是一種選擇性去甲腎上腺素重攝取抑制劑（SNRI）。該藥是第一種被批准用於治療注意缺陷多動障礙（ADHD）的非興奮型藥物，國外已經有3-4年的使用經驗，國內也已有近2年的使用經驗，臨床實踐表明，該藥治療ADHD的療效與哌甲酯相當，副作用不明顯。目前也是主要治療藥物之一。

心理社會性干預性治療

包括行為治療、學習輔導、家庭治療和醫護配合等方法。多數治療方法都須要專業人員完成，以家庭治療為例：

家庭治療：從系統論觀點分析，孩子作為家庭系統中的一員，孩子出了問題，反映出家庭中的問題如親子關係不正常、親職教育不科學等。同時，家裡有多動症患兒，也常常會導致大人之間的關係緊張。因此，在採取積極的防治措施時，必要時其他的家庭成員也要接受諮詢。接受諮詢可以使父母學會理解、同情對方，能夠相互學習、相互安慰。家庭治療的目的在於：①協調和改善家庭成員間關係，尤其是親子關係；②給父母必要的指導，使他們了解該障礙，正確地看待患兒的症狀，有效地避免與孩子之間的矛盾和衝突，和諧地與孩子相處和交流，掌握行為矯正的方法，並用適當的方法對患兒進行行為方面的矯正。

父母培訓

通過培訓，教給父母如何管理子女行為的方法。給家長解釋ADHD兒童產生對抗行為的原因，指導如何關注、表揚兒童，如何糾正兒童的不良行為。使父母能更加理解患兒的需要，更好地對其行為做出適當反饋。父母培訓可創造一種長期、持續、有利康復的環境，使兒童能減少的對抗行為，逐漸展示他們具有良好行為的能力。

社會能力訓練

包括社會技能、認知技能和軀體技能訓練。幫助ADHD兒童學會實際社會技巧、正確對待他人、解決好人際關係、相互學習、接受獎勵或批評, 處理挫折和惱怒等方法。該方法對ADHD 的遠期療效較好。

疾病預防

一般認為，如下措施可以在一定程度上預防多動症的發生：

1、要倡婚前檢查，避免近親結婚；選擇配偶時要注意對方是否有癲癇病、精神分裂症等精神疾患。

2、適齡結婚，切勿早婚、早孕，也勿過於晚婚、晚孕，避免嬰兒先天不足；有計畫地優生優育。

3、為了避免產傷、減少腦損傷的機會，應自然順產，因為臨床中發現多動症患兒中剖腹產者所占比例較高。

4、孕婦應注意陶冶性情，保持心情愉快，精神安寧，謹避寒暑，預防疾病，慎用藥物，禁用菸酒，避免中毒、外傷及物理因素的影響。

5、創造溫馨和諧的生活環境，使孩子在輕鬆愉快的環境中度過童年，要因材施教，切勿盲目望子成龍。

6、注意合理營養，使孩子養成良好的飲食習慣，不偏食、不挑食；保證充足的睡眠時間。

7、儘量避免孩子玩含鉛的漆制玩具，尤其不能將這類玩具含在口中。