病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,併發症,
病因
腦膿腫為細菌感染而引起，根據細菌感染的來源途徑常分為四類：
1.鄰近感染灶的擴散所致的腦膿腫
中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎及顱內靜脈竇炎等化膿性感染病灶可直接向腦內蔓延，形成腦膿腫。其中以慢性中耳炎、乳突炎導致的腦膿腫最為多見，稱為耳源性腦膿腫，約占全部腦膿腫的50%～66%。但由於近年來不少中耳炎、乳突炎得到及時的根治，耳源性腦膿腫的比例已明顯減少。耳源性腦膿腫多為慢性中耳炎、乳突炎並膽脂瘤急性發作導致腦膿腫，其感染途徑多經鼓室蓋或鼓竇波及顱內顳葉的中後部，約占耳源性腦膿腫的2/5。另一部分經乳突內側硬腦膜板波及小腦外側上部，尤其兒童乳突骨質較薄，感染易經Trautman三角區（即岩上竇下方、面神經管上方、乙狀竇前方，三者形成的三角）累及小腦。但小兒鼓室及乳突尚未發育良好，故小兒耳源性腦膿腫少見。小腦膿腫約占耳源性腦膿腫的1/3。耳源性腦膿腫亦可經靜脈逆行轉移到遠隔部位，如額、頂、枕葉，甚至偶有轉移至對側腦部。耳源性腦膿腫多為單發。常見致病菌以變形桿菌及厭氧菌為主，厭氧菌以鏈球菌居多，其次為桿菌，亦可為混合性感染。
由鼻竇炎引起的腦膿腫稱為鼻源性腦膿腫，較少見。多發生於額葉底部，多為單發，偶有多發。多為混合菌感染。頭皮癰癤、顱內靜脈竇炎及顱骨骨髓炎所致的腦膿腫均發生在原發病灶的鄰近，可發生腦膿腫及硬腦膜外、硬腦膜下或混合性膿腫，亦多為混合菌感染，也可能為真菌感染。
2.血源性腦膿腫
主要是由於來自遠隔身體其他部位的感染灶流經動脈的炎性栓子傳入而形成的，亦可逆行經胸腔、腹腔及盆腔的器官如肝、膽、膈下及泌尿生殖系統等的感染，由脊柱周圍的無瓣靜脈叢與椎管內相吻合的靜脈進入椎管內靜脈轉移到顱內。面部三角區的感染灶由靜脈回流至顱內也可能形成顱內感染。感染來源為胸部各種化膿性感染，如肺炎、肺膿腫、膿胸、支氣管擴張等的腦膿腫，稱為胸源性腦膿腫；因細菌性心內膜炎、先天性心臟病，特別是發紺型心臟病等引起的腦膿腫，稱為心源性腦膿腫。嬰幼兒先天性心臟病發紺型，往往有紅細胞增多症和血凝功能亢進，由於病兒有動靜脈血溝通，周圍靜脈血一旦有化膿性細菌感染即可直接傳入腦內形成膿腫。經動脈播散的膿腫常位於大腦中動脈分布的腦白質或白質與皮質交界處，故好發於額、頂、顳葉；而位於面部的感染灶好發於額葉。致病菌以溶血性金黃色葡萄球菌為主，其他多為混合菌。
3.外傷性腦膿腫
為化膿性細菌直接由外界侵入腦內所致。清創不徹底、不及時，有異物或碎骨片存留於腦內，可在數周內形成膿腫，少數可在傷後數月或數年甚至數十年才形成膿腫。一般3個月內引起的膿腫稱為早期膿腫，3個月以上稱為晚期膿腫。膿腫多位於外傷部位或其鄰近部位，病原菌多為金黃色葡萄球菌或混合菌。
4.隱源性腦膿腫
指病因不明，臨床上無法確定其感染源。可能原發感染灶和腦內繼發病灶均較輕微或機體抵抗力強，炎症得到控制，未被發現，但細菌仍潛伏於腦內，一旦機體抵抗力下降，即可發病。因此，這類腦膿腫實質上為血源性腦膿腫，此類腦膿腫在全部腦膿腫中所占的比率有逐漸增高的趨勢。在無CT檢查之前診斷困難，常易誤診。
腦膿腫除細菌感染外還有真菌、原蟲、寄生蟲等引起的腦膿腫。近年來因免疫功能損害引起的腦膿腫的報導日漸增多。
臨床表現
腦膿腫的臨床表現可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理髮展階段的不同而不同。通常有以下四方面表現。
1.急性感染及全身中毒症狀
一般患者多有原發病灶感染史。經過長短不同的潛伏期即出現腦部症狀及全身表現，一般發病急，出現發熱、畏寒、頭痛、噁心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感、克氏征及布氏征陽性、周圍血象增高，這些症狀可持續1～2周，但也可長達2～3個月，症狀輕重不等。經抗生素等治療，部分患者可痊癒，部分感染局灶化，全身感染中毒症狀逐漸緩解，而局灶定位症狀及顱內壓增高症狀則逐漸明顯。若這組症狀不明顯，可視為潛伏期，持續時間可長達數周或數月，甚至數年。
2.顱內壓增高症狀
顱內壓增高症狀可在急性腦炎階段出現。隨著膿腫形成和逐漸增大，症狀也進一步加重，頭痛、嘔吐、視盤水腫是其三大主征。頭痛多在患側，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，並牽涉至頸項痛。疼痛多為持續性，並陣發性加重，往往早晨或用力時加重。嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯。頭痛加重時，嘔吐也隨之加重。檢查眼底可有不同程度的視盤水腫，嚴重時可有視網膜出血及滲出，在無CT檢查前視盤水腫發生率高達50%～80%。隨著檢查手段的提高和早期診斷、早期治療，視盤水腫比例也有所下降。其他尚有代償性脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢，患者也可有不同程度的精神和意識障礙，如表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、煩躁不安等，若出現昏迷則已是晚期。
3.局灶定位征
根據膿腫病灶的部位、大小、性質不同可出現相應的神經定位體徵。如累及主側半球，可出現各種失語。如累及運動、感覺中樞及傳導束，產生對側不同程度的中樞性偏癱和偏側感覺障礙，也可因運動區等受刺激而出現各種癲癇發作。影響視路可出現雙眼不同程度的同向對側偏盲。額葉受累常出現性格改變，情緒和記憶力等障礙。小腦膿腫常出現水平性眼球震顫、共濟失調、強迫頭位、Romberg征陽性等局限性體徵。腦幹膿腫可出現各種腦神經損傷和長束征的腦幹損害特有的複雜徵象。罕見的垂體膿腫可出現垂體腺功能減退等改變。非主側半球的顳葉和額葉，膿腫則定位征不明顯。
4.危象
當膿腫發展到一定程度，尤其是顳葉、小腦膿腫容易發生腦疝。一旦出現腦疝，必須進行緊急處理。如處理不及時，可危及生命。另一危象即膿腫發生破潰，破潰的膿液可進入腦室或蛛網膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發高熱、昏迷、腦膜刺激症狀或癲癇發作，血常規檢查白細胞計數和中性粒細胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理複雜困難。
檢查
1.實驗室檢查
（1）外周血象膿腔形成後，外周血象多正常或輕度增高。70%～90%腦膿腫患者紅細胞沉降率加快。C反應蛋白增加，可憑此與腦腫瘤相鑑別。
（2）膿液檢查和細菌培養通過膿液的檢查和培養可進一步了解感染的類型，藥敏試驗對選擇抗生素有指導作用，故穿刺膿液或手術摘除膿腔後，應及時送檢，若行厭氧菌培養、送檢的器皿應密閉與空氣隔絕送檢。亦可立即做細菌塗片染色鏡檢，尤其對膿液已破入腦內和腦室，而腦脊液呈膿性者，鏡檢可立即初步了解致病菌的種類，以指導用藥。
根據膿液的性質也可大致判斷細菌的類型，如金黃色葡萄球菌的膿液呈黃色黏稠狀、鏈球菌呈黃白色稀薄狀、變形桿菌呈灰白色稀薄有惡臭、大腸桿菌呈糞便樣惡臭、綠膿桿菌呈綠色腥臭。真菌以隱球菌及放線菌常見，可用印度墨汁染色。肺吸蟲呈米湯樣膿液或乾酪樣變，膿液內有蟲卵。阿米巴膿液呈朱古力色、黏稠無味，在膿壁上可找到原蟲滋養體。
（3）腰椎穿刺和腦脊液檢查通過腰椎穿刺可了解是否有顱內壓增高及增高程度，但顱內壓增高明顯者，尤其病情危重時，一般不做腰椎穿刺。若需要檢查時，則操作要非常慎重，穿刺成功後迅速接通測壓器，測壓後要十分緩慢放液，留少量腦脊液送檢。術後患者要平臥6小時，並給予脫水降壓。腦脊液檢查可有白細胞增高，一般在（50～100）×106/L（50～100/mm3），蛋白常升高，糖和氯化物變化不大或稍低。早期腦膿腫或膿腫接近腦表面或腦室時，腦脊液變化明顯，若出現膿性改變則說明膿腫破潰。
2.影像學檢查
為進一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質及部位，輔助檢查是不可缺少的。隨著診療技術的發展，檢查方式也不斷更新，如腦電圖、腦超聲檢查、腦室造影、膿腔造影、腦血管造影、放射性核素等對腦膿腫的診斷已極少使用，目前主要依靠CT掃描或MRI掃描檢查，但腰椎穿刺和頭顱X線拍片對某些部位病變的檢查仍有重要的診斷意義。
（1）X線平片如耳源性膿腫可發現顳骨岩部骨質破壞、鼓室蓋和乳突小房模糊或消失。鼻源性腦膿腫可有額竇、篩竇、上頜竇等充氣不良或液氣面存在，甚至骨質破壞。外傷性腦膿腫可發現顱骨骨折碎片、顱內金屬異物。顱骨骨髓炎引起的腦膿腫，可發現顱骨有骨髓炎的改變。個別病例可見膿腫包膜鈣化，小兒慢性腦膿腫可有顱骨骨縫裂開，骨板變薄，成人偶有蝶鞍擴大，後床突及鞍背吸收等顱內壓增高征的改變。
（2）顱腦CT掃描CT問世前腦膿腫早期診斷較困難。自臨床上套用CT檢查後，腦膿腫的診斷變得容易而又準確，其死亡率也明顯下降。
腦膿腫的CT表現根據病變發展階段而不同。在急性腦炎期，病灶呈邊緣模糊的低密度區，有占位效應，增強掃描低密度區不發生強化。膿腫形成後初期仍表現為低密度占位性病灶，但增強掃描在低密度周圍可呈輕度強化，表現為完整的不規則的淺淡環狀強化。膿腫壁完全形成後，其低密度邊緣密度較高，少數可顯示膿腫壁，增強掃描可見完整、厚度均一的環狀強化，周圍有明顯不規則的腦水腫和占位效應，低密度區為壞死腦組織和膿液，如產氣桿菌感染，可呈現氣體與液平面，如為多房性，低密度區內可呈現一個或多個間隔。據臨床和實驗研究證明，CT所示膿腫環征，並不一定表示病理上的膿腫包膜。有研究發現出現腦炎第3天后即可出現環狀增強征，這與炎症累及血-腦脊液屏障、炎症周圍新生血管形成並和血管周圍炎症細胞浸潤等有關。從發病到膿腫初步形成需10～14天，完全成熟需6周。少數膿腫也可與腦炎期相混淆，故臨床上對腦膿腫的診斷不能盲目完全依靠CT，還需結合病史和其他檢查，全面考慮，以做出準確的客觀診斷，但絕大多數的腦膿腫可根據CT掃描明確膿腫的部位、大小、形態、單房或多房、單發或多發等性質，CT掃描不僅有助於診斷，還有助於選擇手術的時機和確定治療方案，同時還可對治療效果進行追蹤觀察。
（3）顱腦MRI檢查是繼CT掃描後出現的又一新的檢查方法。按腦膿腫形成的時間不同，表現也不同。急性腦炎期，僅表現為腦內不規則邊界模糊的長T1、長T2信號影，有占位征，此期須與膠質瘤和轉移瘤相鑑別。增強掃描比CT掃描更能早期顯示腦炎期。當包膜形成完整後，T1顯示高信號影，有時尚可見到圓形點狀血管流空影。通常注射Gd-DTPA後5～15分鐘即可出現異常對比增強。延遲掃描增強度可向外進一步擴大，為膿腫周圍血-腦脊液屏障的破壞。
診斷
根據病史、臨床表現和必要的輔助檢查，綜合分析，一般可明確診斷，尤其CT檢查起決定作用。因腦膿腫絕大多數為繼發於身體其他部位的化膿性病灶，所以病人常有慢性中耳炎、乳突炎急性發作、鼻竇炎、胸部及肺部化膿性感染、細菌性心內膜炎、發紺型先天性心臟病、皮膚癤腫及癰、骨髓炎、顱骨髓炎、敗血症及膿毒血症等炎症病史。開放性顱腦外傷，尤其有碎骨片或異物存留於腦內的患者，在此基礎上經過一段潛伏期，患者出現化膿性腦炎的症狀和體徵，經抗生素等治療，病情緩解後再次出現顱內壓增高的徵象和局灶定位體徵，即應首先考慮腦膿腫的可能，進一步經過輔助檢查，大多可明確病變的定位和定性診斷。
鑑別診斷
腦膿腫應與其他顱內感染和其他顱內占位性病變相鑑別。
1.化膿性腦膜炎
多起病急劇，急性感染的全身症狀和腦膜刺激症狀較重，神經系統局灶體徵不明顯，腦脊液可呈膿性，白細胞增多明顯，可發現膿細胞。主要與腦膿腫腦炎期相鑑別，有些病人早期幾乎無法區別，顱腦CT掃描有助於鑑別。
2.硬腦膜下和硬腦膜外膿腫
兩者可與腦膿腫合併存在，病程也與腦膿腫相似，硬腦膜外膿腫X線平片可發現顱骨骨髓炎，通過CT掃描或MRI掃描可明確診斷。
3.耳源性腦積水
由於慢性中耳炎、乳突炎引起的橫竇栓塞導致腦積水，臨床表現為頭痛、嘔吐等顱內壓增高徵象，但一般病程較長，全身症狀較輕，無明顯神經系統局灶性體徵，CT掃描或MRI掃描只顯示腦室有些擴大。
4.顱內靜脈竇栓塞
多見於慢性中耳炎、乳突炎等引起的靜脈竇炎性栓塞，可出現全身感染症狀及顱內壓增高症，但無神經系統局灶體徵。此病腰椎穿刺測壓時，行單側壓頸試驗時病側無反應，有助於診斷，但顱內壓較高時應慎重進行。可通過CT掃描和MRI掃描加以鑑別。
5.化膿性迷路炎
臨床徵象似小腦膿腫，如眩暈、嘔吐、眼震、共濟失調和強迫頭位。但與小腦膿腫不同的是頭痛輕或無。顱內壓增高和腦膜刺激症皆不明顯。CT掃描和MRI掃描均為陰性。
6.結核性腦膜炎
不典型結核性腦膜炎可無明顯結核病史、結核灶和結核體質，需與病程較長、臨床症狀較輕的腦膿腫相鑑別，腦脊液檢查與腦膿腫相似，但淋巴細胞和蛋白增高明顯，而且糖和氯化物都可有明顯降低，抗結核治療有效。CT和MRI掃描均有助於鑑別。
7.腦腫瘤
某些隱源性腦膿腫或慢性腦膿腫由於在臨床上全身感染症狀和腦膜刺激症象不明顯，故與腦腫瘤不易鑑別，甚至CT掃描所顯示的“環征”也非腦膿腫所特有，它也可見於腦轉移瘤、神經膠質母細胞瘤，也偶見於慢性擴張性腦內血腫等，甚至直到手術時才能得到證實，故應仔細分析病史，結合各種化驗檢查，再藉助各種造影、CT及MRI掃描進一步鑑別。
治療
腦膿腫的治療應根據病程和不同的病理階段、部位、單發、多房或多發，以及機體的反應和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發病灶的情況等因素綜合分析來制定合理有效的治療方案，一般治療原則是：當膿腫尚未形成之前，應以內科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應行外科手術治療。
1.藥物治療
急性化膿性腦炎和化膿階段在此階段，主要是抗感染和降低顱內壓等對症治療，合理選擇抗生素及套用脫水藥物，輔以支持療法和對症處理。經過一段時間的治療，少數病例可以治癒，多數病人急性炎症可以得到緩解，病灶可迅速局限，為手術創造良好條件，但有少數嚴重病人膿腫尚未形成，即已出現腦疝，甚至呈腦疝危象，則應採取緊急手術處理，以挽救生命。
（1）抗生素的選擇應根據致病菌的種類，對細菌的敏感性和該藥對血-腦脊液屏障通透性來選擇，原則上應選用對致病菌敏感的，容易通過血-腦脊液屏障的藥物，在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易於通過血-腦脊液屏障的廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏試驗出來結果後，予以適當地調整。一般靜脈給藥，必要時根據病情亦可採用鞘內、腦室和膿腔內注射。
（2）脫水藥物的套用主要用來降低顱內壓，緩解顱內壓增高的症狀，預防發生腦疝，常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液，利尿藥物如呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸鈉）等，用藥同時應注意補鉀，注意腎功能、酸鹼和水電解質平衡的檢查。
（3）激素的套用在套用抗生素的同時，也可套用腎上腺皮質激素，以改善和調整血-腦脊液屏障的功能，降低毛細血管的通透性，減輕腦膿腫周圍的腦水腫。常用激素首選地塞米松，靜脈滴入或肌內注射。視病情可加大劑量，用藥時注意檢查血糖。
（4）支持療法和對症處理主要注意營養和維生素的補充，注意水、電解質與酸鹼平衡的調整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長、全身情況較差者需適當輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況，增加抵抗力，為手術創造條件。如有高熱，可物理降溫。對並發癲癇者，應予以抗癲癇藥物治療，並預防和治療其他併發症。
2.手術治療
腦膿腫包膜形成階段膿腫包膜形成後，應在套用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時，儘早施行外科手術治療，根據膿腫的類型、部位、病情及技術、設備等條件，綜合分析，選擇最佳治療方案。
（1）腦膿腫穿刺術該法簡單、安全，對腦組織損傷小，尤其適用於以下情況：①各部位單發膿腫；②膿腫部位較深或位於語言中樞、運動中樞等重要功能部位；③病情危急，尤其已形成腦疝者，需迅速抽出膿液以緩解腦壓；④年老體弱或同時患有其他嚴重疾病者，嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開顱手術者；⑤先天性心臟病引起的腦膿腫；⑥中耳炎和乳突炎手術者，對同時並有顳葉或小腦膿腫的患者，可在手術同時行膿腫穿刺；⑦不適用於多發性或多房性膿腫或膿腫腔內有異物者，但必要時對多房和多發膿腫也可藉助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導下，分別進行穿刺，定位準確時效果更好。
大腦膿腫穿刺抽膿術：選擇膿腫最鄰近腦表層部位，但要避開功能區。如耳源性顳葉膿腫，穿刺點可選乳突上方耳郭頂點水平，相當於顳中回後部。常規消毒、鑽顱，十字切開硬腦膜，選無血管區，周圍棉片保護好，以防膿液污染，電凝腦皮質後，直接向膿腔穿刺，穿刺針到達膿腔壁時會有彈性阻力感，稍用力即可刺透膿腔壁進入膿腔，拔出針芯，立即將備好的注射器接好，緩慢並儘量抽淨膿液，抽膿過程要避免膿液溢出，污染手術野。記錄抽出膿液量、性質、色、味並做塗片，隨即送細菌和厭氧菌培養及藥敏試驗。膿液抽出後可見腦皮質塌陷，腦搏動恢復，用適量生理鹽水反覆沖洗乾淨，注意沖洗注液要緩慢，每次注液量不要太多，以免因張力過高而外溢。最後注入適量抗生素，也可做膿腔造影，以作為再次穿刺的標誌。膿腔靠近腦皮質者，注藥要慎重，避免抗生素溢出流入蛛網膜下腔，易引起癲癇發作。如穿刺不成，可重新定位，重新矯正穿刺。
小腦膿腫穿刺抽膿術：於患側項上線下2～3cm，乳突後緣或與旁中線垂直聯線的中點作縱形3cm切口，鑽顱。穿刺方向應指向小腦外上方，深度約2～4cm，注意勿向中線方向穿刺，以免傷及腦幹，亦可結合CT、掃描或MRI掃描穿刺，定位更準確。其他步驟與大腦膿腫穿刺相同。
（2）快速鑽顱腦膿腫穿刺術為了搶救或在緊急情況下，在床邊即可操作，做好定位後，直接快速鑽顱，鑽顱完成後，穿刺針穿刺膿腫。吸出膿液後其他步驟同上。
（3）腦膿腫導管持續引流術一般套用於單發膿腫、膿腫壁較厚、膿液濃稠、膿塊形成、一次抽膿不理想者。常規鑽顱或快速鑽顱後為避免反覆穿刺，可同時置入一矽膠導管，若膿液引流通暢，將管固定於頭皮上，末端接輸液瓶或輸液袋，可行低位閉式引流，並通過導管每天沖液並注入抗生素；若膿塊較多引流不暢時，可用尿激酶注入膿腔內，有溶解膿塊的作用，以利引流。對深部如丘腦、功能區及腦幹等部位的膿腫，最好結合CT或MRI，行立體定向穿刺，更為準確。各種穿刺引流方法術後都要密切觀察病情變化，如病人術後出現顱內壓增高或定位體徵，尤其病人出現意識改變，應急症行CT掃描，了解顱內情況。若掃描為陰性，尤其病人又有發熱，應作腰椎穿刺，了解腦壓，送腦脊液檢查。
若一般引流順利，每天沖洗後注入抗生素1次，至3～4天后，複查CT。若膿腔已縮小，病情好轉，可根據藥敏試驗，配製抗生素液體繼續每天沖洗1次，一般5～6天沖洗液清亮後即可拔管。
（4）腦膿腫切除術該手術可徹底清除病灶。適應於：①膿腫包膜形成完好，膿腫位置表淺，不在功能區；②外傷性腦膿腫，膿腫腔內有異物或碎骨片等；③多房性膿腫和小膿腫；④膿腫包膜厚，先經穿刺抽膿或持續引流而膿腔不消失者，或經穿刺引流，效果不明顯者；⑤復發性腦膿腫，一般須手術切除，若病人情況差，亦可先穿刺抽膿，待病情好轉後再採取手術切除；⑥腦膿腫破潰於腦室或蛛網膜下腔時，或出現急性腦疝，應急症行膿腫切除並儘量沖洗外溢的膿液；⑦急性腦炎期或化膿期，因顱內壓增高引起腦疝，不論膿腫包膜是否形成，都須急症行開顱手術，清除炎性病灶及壞死腦組織，並放置引流。
1）大腦膿腫切除術術前套用抗生素及脫水藥物。對膿腫進行定位，於膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開顱術，切開硬腦膜。檢查腦皮質，注意選擇非功能區，在無或少血管區，根據膿腫大小、深淺及顱內壓增高情況，可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利游離膿腫壁，但要注意防止膿液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在膿腫鄰近部位，切開腦皮質，深入達膿腔壁，沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離，並墊以棉片保護腦組織。最後用無齒鑷子提起膿腫，分離底部，直至完全游離摘除。對顳葉耳源性膿腫在接近顱底處，往往有部分包膜與腦膜粘連，甚至有小部分腦膜破壞，分離時要特別小心，以免膿腔破潰造成污染。膿腫摘除後，徹底止血，沖洗膿腫床及術野，放置引流管。如膿腫與重要組織或大血管等結構粘連緊密，完整分離困難時，可保留此部分，電凝包膜內壁，局部仔細消毒；縫合硬腦膜，關閉顱腔。如術前已形成腦疝者，可去骨瓣減壓，如術中有污染可仔細用過氧化氫及抗生素液沖洗。
2）小腦膿腫切除術根據膿腫位置、大小等情況，選擇顱後窩正中或旁中線切口，切開皮膚，正中切口應沿中線白線逐層切開，並顯露咬除第一頸椎後弓；旁中線切口，切開皮下後注意枕大神經及血管，電凝血管後，再切開肌層達骨膜。在分離骨膜近乳突時，注意有導靜脈，易撕破出血，須予以電凝止血，骨蠟封閉骨孔。用顱後窩牽開器牽開切口，顱鑽鑽孔，咬除顱骨擴大骨窗5～6cm。膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術，耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同，在其內上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連，剝離時要注意。術畢不縫合硬腦膜，常規逐層縫合關顱，另於切口旁有肌層部位放引流管引流。
