顱內膿腫是指化膿菌侵入顱內引起的化膿性炎症和局限性膿腫的統稱。一般為單發，也有多發者，且可發生在顱內任何部位，依據其發生部位不同，可將顱內膿腫分為腦膿腫、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫等。膿腫位於腦組織內者為腦膿腫，位於硬腦膜外者稱硬腦膜外膿腫，位於硬腦膜下者稱硬腦膜下膿腫，如同時存在兩種或兩種以上者稱混合性顱內膿腫。
基本介紹
- 就診科室：神經外科
- 常見病因：葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、大腸桿菌等感染
- 常見症狀：不同類型的顱內膿腫症狀不同
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
顱內膿腫原發感染和易感因素包括中耳炎、鼻竇炎、腦穿通傷及手術後、肺部感染（肺膿腫、膿胸、支氣管擴張）、先天性心臟病、急或亞急性細菌性心內膜炎、潰瘍性結腸炎、免疫功能低下狀態（如全身各部位腫瘤化療後、長期使用免疫抑制的器官移植患者、愛滋病患者等）；顱腦損傷（特別是顱骨貫通傷、顱內異物、顱腦火器傷等）、腦手術後感染、蝶竇炎、顱骨或蝶竇骨髓炎、海綿竇血栓性靜脈炎等。
常見的致病菌主要有葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、大腸桿菌等。近年來，厭氧菌引起的膿腫比例逐漸升高，多種細菌的混合感染亦多見，其中應特別重視需氧菌與厭氧菌的混合感染。
臨床表現
1.腦膿腫
腦膿腫的臨床表現可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理髮展階段的不同而不同。
（1）顱內壓增高症狀
可在急性腦炎階段出現。隨著膿腫形成和逐漸增大，症狀也進一步加重，頭痛、嘔吐、視乳頭水腫的顱內壓增高症狀是其三大主症。
（2）神經系統局灶定位征
根據膿腫病灶的部位、大小、性質不同可出現相應的神經定位體徵。如累及主側半球（一般為左側），可出現各種失語。如累及運動、感覺中樞及傳導束，則產生對側不同程度的中樞性偏癱和偏側感覺障礙，也可因運動區等受刺激而出現各種癲癇發作。影響視神經可出現雙眼不同程度的同向對側偏盲。額葉受累常出現性格改變，情緒和記憶力等障礙。小腦膿腫常出現水平性眼球震顫、共濟失調、強迫頭位、Romberg征陽性等局限性體徵。
（3）全身中毒症狀
一般發病急，出現發熱、畏寒、頭痛、噁心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動、肌肉酸痛等。檢查有頸部抵抗感，克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征。如膿腫破潰進入腦室，患者病情往往驟然加重，出現昏迷，甚至短時間內危及生命。
2.硬腦膜下膿腫
（1）原發感染灶症狀。
（2）全身感染中毒症狀常表現為頭痛、畏寒、發熱、噁心、嘔吐、煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷。檢查患者可有頸項強直，克氏征陽性等腦膜刺激症狀；眼底可見視乳頭水腫，視網膜有時可見出血、滲出等顱內壓增高症狀。
（3）局灶定位征，可引起偏癱、失語、局限癲癇發作或癲癇持續狀態等。膿腫發生於兩側者，可出現兩側神經體徵或定側體徵不明顯。大腦鐮旁硬腦膜下膿腫的患者，下肢偏癱出現較早，且有局限性癲癇發作。嚴重者可繼發腦疝。
3.硬腦膜外膿腫
（1）急性期
患者多有感染的全身症狀，如頭痛、畏寒、發熱、乏力、周身不適、局限性頭痛。感染嚴重者可呈現高熱、寒戰、譫妄和腦膜刺激症狀。
（2）慢性期
發病數周后，膿腫形成，症狀反而減輕。繼發於顱骨骨髓炎，當局部形成膿腫或竇道並有膿液排出時，症狀可隨之好轉；繼發於額竇炎、中耳炎和乳突炎者，多半局部皮膚有水腫及叩痛；中耳炎引起岩尖骨質破壞者可導致同側三叉神經和外展神經損害稱為Grodenigo綜合徵。
檢查
1.腦脊液檢查
腦脊液壓力多數增高，急性期腦脊液內細胞數明顯增多，糖和氯化物正常或偏低，蛋白含量多數增高。
2.血常規
白細胞及分類計數增高、血沉增快。
3.X線頭顱平片
多為正常，偶可發現顱骨骨髓炎、顱內金屬異物、中耳乳突炎（特別是膽脂瘤）、鼻竇炎等有助於診斷。
4.CT檢查
CT掃描有助於了解膿腫大小、數目和形態，有助於選擇手術時機和確定治療方法。腦膿腫在膿腫尚未形成時的急性腦炎期表現為邊緣模糊的低密度病灶，並有占位效應，增強掃描時不強化。腦膿腫形成後，增強掃描可見完整、厚質均一的明顯環狀強化影中心有低密度壞死區，強化灶周圍有明顯的不規則水腫，且有顯著的占位效應。多呈單發，亦可為多房性。
硬腦膜外膿腫可見硬腦膜外蔓狀不規則混雜密度或高密度影。
硬腦膜下膿腫CT可見顱內腦外的硬腦膜下腔新月形低密度影，腦組織受壓，中線結構移位，有時可伴有鄰近腦組織水腫、腦梗死或腦膿腫。增強掃描可見包膜強化，尤以腦組織側包膜強化明顯。
5.MRI
MRI檢查對各種類型的腦膿腫診斷均較CT更敏感、更精確。
對於腦膿腫的診斷，T1WI上腦膿腫壞死區顯示為低信號強度，其周圍為等信號或高信號的薄環圍繞，此為膿腫包膜。包膜外的低信號區為水腫區。增強掃描能清楚顯示強化的環狀包膜，中心膿腫壞死區及周圍水腫區。
硬膜下膿腫的膿液在T1WI為低信號，T2WI為高信號，增強掃描可見膿腫壁被強化，可清晰顯示鄰近腦組織腦組織水腫、腦梗死或腦膿腫，並可有有效地區分硬膜外膿腫、硬膜下積膿和慢性硬膜下血腫。
硬膜外膿腫在MRI上與硬膜下膿腫相似，增強掃描可見膿腫位於硬膜外。
5.腦電圖
在膿腫處可呈現局灶性慢波，主要對大腦半球膿腫有定位意義。
診斷
1.相關病史：部分可有感染來源，如耳源性、血源性、開放性顱腦外傷等。
2.全身表現：多數患者有全身感染症狀，發熱、腦膜刺激征，血常規檢查可見白細胞計數增加、中性粒細胞比例增高。慢性期的膿腫患者無全身感染表現。
3.患者出現神經系統症狀，查體可見相關神經系統定位體徵。CT初篩可見顱內占位性病變。
4.腦膿腫早期幾乎無法與化膿性腦膜炎鑑別，膿腫形成後CT、MRI可見膿腫壁環狀增強或片狀混雜或高密度影，均有助於鑑別。
治療
（一）腦膿腫
一般治療原則是當膿腫尚未形成之前，應以內科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應在內科治療的基礎上進行外科手術治療。但如果患者顱壓很高已經出現腦疝跡象，則不論是否形成膿腫均應採取緊急手術，以挽救生命。
抗生素的選擇
應根據致病菌的種類，細菌的敏感性和該藥對血腦屏障通透性來選擇，原則上應選用對致病菌敏感、易通過血腦屏障的藥物。在細菌尚未檢出之前，可按病情選用易於通過血腦屏障的廣譜抗生素，待細菌培養和藥敏試驗結果予以適當調整。一般靜脈給藥，必要時亦可採用鞘內、腦室和膿腔內注射。
（2）脫水藥物
主要用來降低顱內壓，緩解顱內壓增高的症狀，預防腦疝發生。常用脫水藥物有甘露醇、甘油溶液，呋塞米、利尿酸鈉等，用藥時應注意腎功能、酸鹼和水電解質平衡。
3.對症支持治療
注意水、電解質與酸鹼平衡。如有高熱，可物理降溫；對並發癲癇者，應予以抗癲癇藥物治療。
（二）硬腦膜下膿腫
由於本病極易擴散，並可穿破蛛網膜，引起化膿性腦膜炎和腦室炎，因此及時通過外科顱骨鑽孔引流或開顱清除膿腫等方法治療引流膿腫十分重要。術前、術後均應套用抗生素，抗生素使用時程不少於4周。此外，還應積極處理原發灶。對於有癲癇發作的患者，還應使用抗癲癇藥物治療12~18個月。
（三）硬腦膜外膿腫
針對不同的感染來源採取不同的手術方式，但不管何種手術，術前和術後均要套用足量抗生素，直至症狀消失後數日，一般需使用抗生素6周以上。
1.鑽顱引流
適用於無顱骨骨髓炎的硬腦膜外膿腫。必要時需通過神經內鏡打通膿腫間的間隔，並進行充分引流。
2.感染灶清除術
適用於繼發於顱骨骨髓炎的硬腦膜外膿腫，應在充分引流的基礎上徹底清除無生機的死骨和肉芽組織。
3.原發灶治療
由額竇炎、岩骨尖炎、球後感染所致膿腫應連同原發灶一起清除等根治性治療。
