基本介紹
- 條約分類：投資
- 條約種類：其他
在收到多邊機構註冊通知之前，如果申請者業已承擔了不可撤銷的義務進行下述投資，或者，業已開始投資，那么，在填寫本申請表之前，應該與多邊機構官員磋商。
在下方簽名的申請者深知，多邊機構在決定是否作出擔保時可以依賴本申請表（包括附屬檔案和修正案）中所提供的信息，深知所簽發的任何擔保契約均應包括一項對於其中信息準確性的保證。
除非對於小型和證券投資所免於回答的問題，一切問題均應予以回答；但是，如果申請者願意推遲回答一個問題，那么，他可以作出這種表示。多邊機構應該告訴他這是否將推遲對申請的決定。
申請者應該指明本申請表中所包含的信息是絕密信息。沒有申請者的授權，多邊機構應該將這類信息限制於直接受聘於評估申請的人士。
本申請表中所用術語均同《多邊機構投資擔保》的小冊子中所定義的那樣。
一、概要
多邊機構註冊通知編號（如果該註冊通知發出了的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
擬投資者的東道國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
投資者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
投資者本國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
項目企業的名稱（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
項目功能的類型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所請求的最大擔保：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（數量和貨幣）的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿險。
二、投資者（申請者）
（一）姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
企業的法律形式和設立日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
總股本（如果可以適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
請附上本年的年度財務報告或財政能力的其他可適用的證據。
（二）控制投資者的其他公司的名稱（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
總股本（如果可以適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）投資者本國：
如果是自然人：（國家）國民；
────
如果是法人：成立於（國家）其主要業務地（國家）；或其資本的多數為（
────────
─
國家）的國民或（國家）政府所擁有；
───────
如果是合夥，請在附屬檔案中解釋，根據其本國法律，它是否實質
上被作為法人對待。
（四）指定與多邊機構交易的中間人、代理人或國內機構（如果有的話）的名稱：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電傳：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿傳真：＿＿＿＿＿
（五）投資者主要業務的性質：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（六）如果投資者在過去三年內因外國投資的非商業風險業已蒙受損失，請在附屬檔案中簡述業已作出的或擬作出的任何回收努力。
三、投資
注意：僅計畫進行證券投資的投資者不必填寫本部分第（四）、（五）和（六）項。
（一）東道國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（二）貨幣：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本申請表中所表明的價值都用＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿表示，該貨幣是擔保所要求的貨幣。
（三）項目企業（如果不同於投資者的話）：
１．名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．主要業務地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．企業的法律形式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．如果業已組成，組成國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．現存的？設立經營新投資的項目？
６．主要現存工廠的所在地（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
７．如果是一項現存企業，投資者出資的大約多大比例被用來取得？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％擴大和現代化？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％重新或其他改進？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％
８．在下列投資之前（如果是一項現存企業的話）和之後，資本結構、投資者和其他人（如果有的話）擁有和（或）控制項目企業的相對股額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（四）投資項目
１．名稱（如果不同於（三）項的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．準確地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．投資者的主要目的，包括所生產的貨物和（或）服務，設計能力的生產規模和擬服務的地理市場：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．項目籌集資金的估計總額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿其中產權擬是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和債務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．項目籌集資金的類型、數額和比例：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿請指出官方投資者（如果有的話）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌──────┬─────────────────────────────┐
││每一類型的百分比│
│總價值├──────┬─────────┬────────────┤
│（根據│投資者│其他外國投資者│東道國投資者│
│（四）項│（申請├────┬────┼─────┬──────┤
│之４）│者）│私人│官方│私人│官方│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
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產權（任何所有權利益）中、長期貸款和擔保＊其它方式籌集資金
＊被定義為至少有三年的平均償還期。
６．（１）投資者所進行出資的類型和價值（例如，外匯、當地貨幣、新機器、舊機器、技術服務、許可證，等）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（２）如果投資者的出資包括機器或其他貨物，那么，這些機器和貨物是否為投資者所生產？是□，還是否□？它們是新□，還是舊□？請附上估價根據。
（３）如果投資者的出資包括投資者所留在東道國的當地貨幣，那么，這些基金現在是否可以由投資者自由兌換並轉移出該國？是□還是否□？
（４）指出投資者擬接受的所有權的法律形式或其他產權權利（例如，共同股份）（如果適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）如果投資者的出資將包括貸款或貸款擔保，那么，請附上貸款或擔保協定的草案（或所建議的主要特徵）。
（６）如果投資者的出資將包括任何類型的“非產權直接投資”，那么，請在扼要說明出資的性質、期限、報酬的條件，並請附上有關契約或建議案。
７．指望擁有項目所有權５％以上或對其管理或技術工藝實質性控制的每一位其他投資者的姓名和國籍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
８．投資支付的大概日期（如果知道的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（五）經濟規劃＊
＊涉以少於２千５百萬美元新投資的項目中投資者或擁有少於項目企業肢份１０％的投資者的選擇。
１．業務擬開始的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．項目的財務生機：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（１）在現在的稅收待遇和政府鼓勵措施不變的情況之下，產權的稅後預期利潤（正或負），在業務的第５年：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％？第１０年：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％。
（２）這種規劃是否取決於某些假設，例如，出口市場，項目主要產品或生產投入的國際價格趨向？請予說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（３）項目的獲利性是否在很大程度上取決於在東道國政府的某些現存或預期的鼓勵措施或限制措施，例如，進口稅的放棄，營業稅的免除，競爭性進口的限制，受到補貼的貸款融資，產品價格的控制，國產化的要求或其他鼓勵或限制措施？
（４）請說明東道國政府或投資者認為對項目贏利性十分重要的東道國政府企業所承擔的任何義務的狀況和形式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）請附上可行性研究或專業評估。
３．對東道國的經濟影響
（１）項目對於東道國政府收入的影響
①東道國政府在項目最初５年的業務中從項目的稅收、進口稅和特許費所取得的累積的大致收入：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②東道國政府在項目最初５年的業務中由於進口替代而大致的東道國政府來自進口稅的收入的大致減少：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③項目在其最初５年的業務期間對於現存企業所支付所交納的稅收、免稅和特許費用的大致影響：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④在項目的最初５年的業務期間，項目對於東道國政府收入的淨影響（①項減去②項和③項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（２）項目業務對於東道國收支平衡的影響
①最初５年所替代的進口產口的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②最初５年所生產的出口產品的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
小計（Ａ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③最初５年所進口的產品投入的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④在最初５年擬匯出的紅利、貸款利息、手續費、特許費和利潤分紅的數額：
小計（Ｂ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
⑤淨外匯影響（Ａ減Ｂ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（３）項目在建設期間和最初５年的業務期間對於東道國就業的大致影響（年平均）：
①增加的就業／年數目：
┌────────┬───────────┬──────┐
│管理人員│專業／技術人員│勞動力│
├────────┼───────────┼──────┤
│建設經營│建設經營│建設經營│
┌────────┼────────┼───────────┼──────┤
│當地者││││
├────────┼────────┼───────────┼──────┤
│外來者││││
└────────┴────────┴───────────┴──────┘
②在項目經營的最初５年內，由於項目平均每年對於其他產生者的影響而抵銷的東道國就業損失（如果有的話）：
┌────────┬───────────┬──────┐
│管理人員│技術人員│勞動力
┌────────┼────────┼───────────┼──────┤
│當地者││││
────────┼────────┼───────────┼──────┤
│外來者││││
└────────┴────────┴───────────┴──────┘
③對於就業的淨影響（就業／年數目）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿
（４）項目通過內部或外部訓練項目（用數字表示的計畫，如果作出了的話）對於發展管理人員、技術人員、熟練工人的貢獻：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）擬對當地企業發展的影響，即：對於生產投入的當地供應者，公私服務行業、客戶和競爭者是鼓勵，還是抑制：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（６）東道國在項目按設計能力和生產列入第（四）項３項的產品和產品供給總額中所占的大致份額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（７）項目產出對於相同或可比產品和服務國內價格的預期影響：＿＿＿＿＿＿＿
（８）項目業務對於東道國客戶有關貨物和服務的質量和可得到性的預期影響，包括銷售效率、提供證券，等：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（９）項目對於經濟和社會發展的其他可能的影響，例如，技術現代化、基礎設施、工會、社團服務，等等：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．環境影響
（１）投資者和（或）項目的其他贊助者是否業已取得適用於本項目範圍的、項目在建設或經營期間對於東道國和其他國家環境的潛在不利影響的專業評估，尤其是對水的質量和供給、可耕地、草地、森林、漁業、居住區的空氣品質、工人的健康和安全、人類或頻臨滅絕的野生動物的健康和安全的影響。請附上這類評估的證據和建設的概要以及投資者避免或消除重大不利影響的計畫。
（２）投資者和（或）項目的其他贊助者是否業已對東道國的機關承擔義務，採取措施以避免或消除對環境的不利影響？是□，還是否□。
（３）指出東道國所要求的適用於本項目的環境保護措施以及與東道國不可解決的任何環境問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（六）與東道國政府的關係
１．有關投資的協定：在此說明並附上投資者或項目企業與東道國政府或東道國國營企業之間有關本投資的任何現存或擬訂的協定或諒解的案文：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．爭端：簡要說明投資者母公司或子公司或項目企業與東道國政府或東道國官方實體之間尚未解決的爭端和投資者可以取得的解決這類爭端的方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．經濟上的相互依賴性：簡單評估①投資者現在和將來向東道國出口和（或）從東道國進口對於投資者的重要性，以及②本項目外國參與者目前和將來所提供的外部融資和（或）服務對於東道國的重要性：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．潛在的政治脆弱性：這裡要註明投資者與東道國政府的內部和外部武裝對手之間的關係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．經驗：投資者過去１０年內在開發中國家的其他投資的大約數目，列出其中較大的自東道國的國名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、投資擔保
（一）所請求的多邊機構的擔保
申請者應該為項目中所計畫的特殊形式的投資的一種或多種特定風險提出初步擔保額。有效擔保的初步擔保額可以高達初步投資的９０％。“備用”擔保（為計畫的未來進行的投資或為保留於項目中的收益取得更多有效擔保的一種選擇）可以等同有關初步擔保額１００％的數額（在例外情況下更高）。
１．所請求的擔保
用（擔保所要求的貨幣）千元表示：
┌──────┬──────────────┬──────────────┐
││初步擔保額│備用擔保額│
│投資形式├───┬───┬───┬──┼───┬───┬───┬──┤
││貨幣│徵用│戰爭與│違約│貨幣│徵用│戰爭與│違約│
││轉移││內亂││轉移││內亂││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│產權│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│貸款│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│貸款擔保│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│非產權│││││││││
│直接投資│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│其他│││││││││
└──────┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┴──┘
２．請求擔保的期限
對於產權＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年，對於貸款＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於貸款擔保＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於非產權直接投資＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年。對於特定風險請求更短的期限：對於（投資
───形式）的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿險擔保＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年。───
（二）需要多邊機構擔保的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）所請求的其他擔保
在一些情況之下，多邊機構的適當作用是與國內、區域或私人擔保機構共保投資，這種補充性安排要求及時在潛在的各方之中磋商。
１．投資者是否業已請求或計畫請求其他投資擔保機構擔保非商業風險？是□，還是否□？投資者是否業已請求或計畫請求國內出口信貸機構擔保非商業風險？是□，還是否□？
２．如果是肯定的話，請在下面說明這類考慮中的擔保類型和數額，考慮或決定這類請求的目前狀況，以及投資者有關在多邊機構和其他擔保者之中分配擔保（見險和（或）數目）的傾向。
五、東道國的同意
東道國是否業已同意多邊機構擔保上述所請求的風險和數額？是□，還是否□？如果是肯定的，那么，請附上這類同意的原文。
六、申請者
投資者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿由＿＿＿＿＿＿＿＿頭銜：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電傳：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿傳真：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
在下方簽名的申請者深知，多邊機構在決定是否作出擔保時可以依賴本申請表（包括附屬檔案和修正案）中所提供的信息，深知所簽發的任何擔保契約均應包括一項對於其中信息準確性的保證。
除非對於小型和證券投資所免於回答的問題，一切問題均應予以回答；但是，如果申請者願意推遲回答一個問題，那么，他可以作出這種表示。多邊機構應該告訴他這是否將推遲對申請的決定。
申請者應該指明本申請表中所包含的信息是絕密信息。沒有申請者的授權，多邊機構應該將這類信息限制於直接受聘於評估申請的人士。
本申請表中所用術語均同《多邊機構投資擔保》的小冊子中所定義的那樣。
一、概要
多邊機構註冊通知編號（如果該註冊通知發出了的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
擬投資者的東道國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
投資者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
投資者本國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
項目企業的名稱（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
項目功能的類型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所請求的最大擔保：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（數量和貨幣）的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿險。
二、投資者（申請者）
（一）姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
企業的法律形式和設立日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
總股本（如果可以適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
請附上本年的年度財務報告或財政能力的其他可適用的證據。
（二）控制投資者的其他公司的名稱（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
總股本（如果可以適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）投資者本國：
如果是自然人：（國家）國民；
────
如果是法人：成立於（國家）其主要業務地（國家）；或其資本的多數為（
────────
─
國家）的國民或（國家）政府所擁有；
───────
如果是合夥，請在附屬檔案中解釋，根據其本國法律，它是否實質
上被作為法人對待。
（四）指定與多邊機構交易的中間人、代理人或國內機構（如果有的話）的名稱：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電傳：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿傳真：＿＿＿＿＿
（五）投資者主要業務的性質：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（六）如果投資者在過去三年內因外國投資的非商業風險業已蒙受損失，請在附屬檔案中簡述業已作出的或擬作出的任何回收努力。
三、投資
注意：僅計畫進行證券投資的投資者不必填寫本部分第（四）、（五）和（六）項。
（一）東道國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（二）貨幣：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本申請表中所表明的價值都用＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿表示，該貨幣是擔保所要求的貨幣。
（三）項目企業（如果不同於投資者的話）：
１．名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．主要業務地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．企業的法律形式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．如果業已組成，組成國：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．現存的？設立經營新投資的項目？
６．主要現存工廠的所在地（如果有的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
７．如果是一項現存企業，投資者出資的大約多大比例被用來取得？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％擴大和現代化？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％重新或其他改進？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％
８．在下列投資之前（如果是一項現存企業的話）和之後，資本結構、投資者和其他人（如果有的話）擁有和（或）控制項目企業的相對股額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（四）投資項目
１．名稱（如果不同於（三）項的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．準確地點：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．投資者的主要目的，包括所生產的貨物和（或）服務，設計能力的生產規模和擬服務的地理市場：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．項目籌集資金的估計總額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿其中產權擬是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和債務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．項目籌集資金的類型、數額和比例：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿請指出官方投資者（如果有的話）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌──────┬─────────────────────────────┐
││每一類型的百分比│
│總價值├──────┬─────────┬────────────┤
│（根據│投資者│其他外國投資者│東道國投資者│
│（四）項│（申請├────┬────┼─────┬──────┤
│之４）│者）│私人│官方│私人│官方│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
├──────┼──────┼────┼────┼─────┼──────┤
││％│％│％│％│％│
└──────┴──────┴────┴────┴─────┴──────┘
產權（任何所有權利益）中、長期貸款和擔保＊其它方式籌集資金
＊被定義為至少有三年的平均償還期。
６．（１）投資者所進行出資的類型和價值（例如，外匯、當地貨幣、新機器、舊機器、技術服務、許可證，等）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（２）如果投資者的出資包括機器或其他貨物，那么，這些機器和貨物是否為投資者所生產？是□，還是否□？它們是新□，還是舊□？請附上估價根據。
（３）如果投資者的出資包括投資者所留在東道國的當地貨幣，那么，這些基金現在是否可以由投資者自由兌換並轉移出該國？是□還是否□？
（４）指出投資者擬接受的所有權的法律形式或其他產權權利（例如，共同股份）（如果適用的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）如果投資者的出資將包括貸款或貸款擔保，那么，請附上貸款或擔保協定的草案（或所建議的主要特徵）。
（６）如果投資者的出資將包括任何類型的“非產權直接投資”，那么，請在扼要說明出資的性質、期限、報酬的條件，並請附上有關契約或建議案。
７．指望擁有項目所有權５％以上或對其管理或技術工藝實質性控制的每一位其他投資者的姓名和國籍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
８．投資支付的大概日期（如果知道的話）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（五）經濟規劃＊
＊涉以少於２千５百萬美元新投資的項目中投資者或擁有少於項目企業肢份１０％的投資者的選擇。
１．業務擬開始的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．項目的財務生機：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（１）在現在的稅收待遇和政府鼓勵措施不變的情況之下，產權的稅後預期利潤（正或負），在業務的第５年：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％？第１０年：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿％。
（２）這種規劃是否取決於某些假設，例如，出口市場，項目主要產品或生產投入的國際價格趨向？請予說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（３）項目的獲利性是否在很大程度上取決於在東道國政府的某些現存或預期的鼓勵措施或限制措施，例如，進口稅的放棄，營業稅的免除，競爭性進口的限制，受到補貼的貸款融資，產品價格的控制，國產化的要求或其他鼓勵或限制措施？
（４）請說明東道國政府或投資者認為對項目贏利性十分重要的東道國政府企業所承擔的任何義務的狀況和形式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）請附上可行性研究或專業評估。
３．對東道國的經濟影響
（１）項目對於東道國政府收入的影響
①東道國政府在項目最初５年的業務中從項目的稅收、進口稅和特許費所取得的累積的大致收入：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②東道國政府在項目最初５年的業務中由於進口替代而大致的東道國政府來自進口稅的收入的大致減少：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③項目在其最初５年的業務期間對於現存企業所支付所交納的稅收、免稅和特許費用的大致影響：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④在項目的最初５年的業務期間，項目對於東道國政府收入的淨影響（①項減去②項和③項：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（２）項目業務對於東道國收支平衡的影響
①最初５年所替代的進口產口的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
②最初５年所生產的出口產品的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
小計（Ａ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③最初５年所進口的產品投入的價值：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
④在最初５年擬匯出的紅利、貸款利息、手續費、特許費和利潤分紅的數額：
小計（Ｂ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
⑤淨外匯影響（Ａ減Ｂ）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（３）項目在建設期間和最初５年的業務期間對於東道國就業的大致影響（年平均）：
①增加的就業／年數目：
┌────────┬───────────┬──────┐
│管理人員│專業／技術人員│勞動力│
├────────┼───────────┼──────┤
│建設經營│建設經營│建設經營│
┌────────┼────────┼───────────┼──────┤
│當地者││││
├────────┼────────┼───────────┼──────┤
│外來者││││
└────────┴────────┴───────────┴──────┘
②在項目經營的最初５年內，由於項目平均每年對於其他產生者的影響而抵銷的東道國就業損失（如果有的話）：
┌────────┬───────────┬──────┐
│管理人員│技術人員│勞動力
┌────────┼────────┼───────────┼──────┤
│當地者││││
────────┼────────┼───────────┼──────┤
│外來者││││
└────────┴────────┴───────────┴──────┘
③對於就業的淨影響（就業／年數目）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿
（４）項目通過內部或外部訓練項目（用數字表示的計畫，如果作出了的話）對於發展管理人員、技術人員、熟練工人的貢獻：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（５）擬對當地企業發展的影響，即：對於生產投入的當地供應者，公私服務行業、客戶和競爭者是鼓勵，還是抑制：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（６）東道國在項目按設計能力和生產列入第（四）項３項的產品和產品供給總額中所占的大致份額：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（７）項目產出對於相同或可比產品和服務國內價格的預期影響：＿＿＿＿＿＿＿
（８）項目業務對於東道國客戶有關貨物和服務的質量和可得到性的預期影響，包括銷售效率、提供證券，等：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（９）項目對於經濟和社會發展的其他可能的影響，例如，技術現代化、基礎設施、工會、社團服務，等等：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．環境影響
（１）投資者和（或）項目的其他贊助者是否業已取得適用於本項目範圍的、項目在建設或經營期間對於東道國和其他國家環境的潛在不利影響的專業評估，尤其是對水的質量和供給、可耕地、草地、森林、漁業、居住區的空氣品質、工人的健康和安全、人類或頻臨滅絕的野生動物的健康和安全的影響。請附上這類評估的證據和建設的概要以及投資者避免或消除重大不利影響的計畫。
（２）投資者和（或）項目的其他贊助者是否業已對東道國的機關承擔義務，採取措施以避免或消除對環境的不利影響？是□，還是否□。
（３）指出東道國所要求的適用於本項目的環境保護措施以及與東道國不可解決的任何環境問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（六）與東道國政府的關係
１．有關投資的協定：在此說明並附上投資者或項目企業與東道國政府或東道國國營企業之間有關本投資的任何現存或擬訂的協定或諒解的案文：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
２．爭端：簡要說明投資者母公司或子公司或項目企業與東道國政府或東道國官方實體之間尚未解決的爭端和投資者可以取得的解決這類爭端的方法：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
３．經濟上的相互依賴性：簡單評估①投資者現在和將來向東道國出口和（或）從東道國進口對於投資者的重要性，以及②本項目外國參與者目前和將來所提供的外部融資和（或）服務對於東道國的重要性：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
４．潛在的政治脆弱性：這裡要註明投資者與東道國政府的內部和外部武裝對手之間的關係：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
５．經驗：投資者過去１０年內在開發中國家的其他投資的大約數目，列出其中較大的自東道國的國名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、投資擔保
（一）所請求的多邊機構的擔保
申請者應該為項目中所計畫的特殊形式的投資的一種或多種特定風險提出初步擔保額。有效擔保的初步擔保額可以高達初步投資的９０％。“備用”擔保（為計畫的未來進行的投資或為保留於項目中的收益取得更多有效擔保的一種選擇）可以等同有關初步擔保額１００％的數額（在例外情況下更高）。
１．所請求的擔保
用（擔保所要求的貨幣）千元表示：
┌──────┬──────────────┬──────────────┐
││初步擔保額│備用擔保額│
│投資形式├───┬───┬───┬──┼───┬───┬───┬──┤
││貨幣│徵用│戰爭與│違約│貨幣│徵用│戰爭與│違約│
││轉移││內亂││轉移││內亂││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│產權│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│貸款│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│貸款擔保│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│非產權│││││││││
│直接投資│││││││││
├──────┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┤
│其他│││││││││
└──────┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴───┴──┘
２．請求擔保的期限
對於產權＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年，對於貸款＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於貸款擔保＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於非產權直接投資＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年；對於其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年。對於特定風險請求更短的期限：對於（投資
───形式）的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿險擔保＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年。───
（二）需要多邊機構擔保的日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
（三）所請求的其他擔保
在一些情況之下，多邊機構的適當作用是與國內、區域或私人擔保機構共保投資，這種補充性安排要求及時在潛在的各方之中磋商。
１．投資者是否業已請求或計畫請求其他投資擔保機構擔保非商業風險？是□，還是否□？投資者是否業已請求或計畫請求國內出口信貸機構擔保非商業風險？是□，還是否□？
２．如果是肯定的話，請在下面說明這類考慮中的擔保類型和數額，考慮或決定這類請求的目前狀況，以及投資者有關在多邊機構和其他擔保者之中分配擔保（見險和（或）數目）的傾向。
五、東道國的同意
東道國是否業已同意多邊機構擔保上述所請求的風險和數額？是□，還是否□？如果是肯定的，那么，請附上這類同意的原文。
六、申請者
投資者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿＿＿由＿＿＿＿＿＿＿＿頭銜：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電話：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿電傳：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿傳真：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
