外傷性急性瀰漫性腦腫脹減壓術

外傷性急性瀰漫性腦腫脹導致的顱內壓增高，是高死亡率、高致殘率的重要原因之一。

手術名稱

外傷性急性瀰漫性腦腫脹減壓術.

別名

外傷性腦腫脹減壓術；外傷性腦部水腫減壓術；外傷性顱內水腫減壓術；外傷性腦水腫減壓術；decompression of traumatic brain swelling；decompression of traumatic Cerebral Edema；decompression of traumatic Intracranial Edema。

分類

神經外科/顱腦損傷手術/顱腦閉合傷手術。

ICD編碼

01.2408

概述

外傷性急性瀰漫性腦腫脹導致的顱內壓增高，是高死亡率、高致殘率的重要原因之一。在外科治療常用的方法是骨窗開顱和切開硬腦膜，以緩解腦腫脹和升高的顱內壓，減輕或避免腦幹的繼發性損害。早在20世紀初Horsley和Cushing提出的顳肌下減壓術至今仍在套用。Gurdjian和Thomas（1964）認為單純顳肌下減壓常常難以奏效，Kiellberg和Prieto（1971）採用雙額部的大骨瓣減壓術治療外傷後腦水腫，共73例，生存率僅為18%。Ransohoff等（1971）報告35例半側顱骨切除減壓術，死亡率60%，良好者28%，結果亦不理想。近年來，Münch等（2000）報告49例單側大骨瓣減壓，認為傷後早期手術較晚期效果好，並強調了減壓骨窗的下緣與顳部顱底的距離比骨瓣的大小更加重要。特別值得注意的是：1999年Guerra等報告57例外傷性腦腫脹的大骨瓣減壓的前瞻性臨床研究，手術早期採用雙側冠狀切口額顳部大骨瓣減壓術，以後所有病例均採用額、顳、頂部的大骨瓣和硬腦膜擴大減壓，單側31例，雙側26例，術後取得了優異的效果，死亡率僅為19%，植物狀態者9%，重殘11%，中殘21%，良好37%。他建議，凡是具有適應證的病例，應早期手術。外傷性腦腫脹影像學表現見圖4.2.1.9-1，4.2.1.9-2。

適應症

外傷性急性瀰漫性腦腫脹減壓術適用於：

1.CT示腦實質呈高密度或等密度，腦室、腦池縮小，單側腦腫脹顯示中線移位。經保守療法顱內壓力仍持續升高者。

2.病人意識在GCS評分4分以上，無腦疝危象症狀。顱內壓接近3.9kPa（40cmH2O）。

禁忌症

1.已有不可逆的原發性腦幹或繼發性腦疝損害。如GCS持續在3分，深昏迷，雙側瞳孔已擴大、固定，無光反應。

2.電生理檢查已出現腦損傷的不可逆性反應。

術前準備

1.按急診手術準備。

2.靜滴20%甘露醇200～400ml。

麻醉和體位

氣管插管全身麻醉。仰臥位，頭置於可以向左右轉動的位置。

手術步驟

1.頭皮切口和肌皮瓣

做額、顳、頂大弧形切口，始於髮際內中線旁2～3cm處，與上矢狀竇平行向後切達頂結節，再呈弧形向下轉向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直達顴弓。頭皮切口可直達顱骨，形成肌皮瓣，將其翻向前下方，暴露出顱骨的額顳頂區。

2.游離骨瓣形成

在裸露的顱骨上行5或6個鑽孔並將各骨孔間鋸斷，形成一個包括額骨、顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣。如骨窗下緣高於顱中窩底時，則用咬骨鉗將近顱中窩底的骨質咬除。游離骨瓣以無菌紗布包好保存。

3.切開硬腦膜

先在顳區底部靠近顱中窩底處橫行切開硬腦膜，然後再向前、向後呈鴿尾狀切開直到矢狀竇旁。

4.硬腦膜擴大修補

檢查暴露的大腦半球無局灶性占位病變後，將硬腦膜擴大的切口以筋膜或腦膜代用品做擴大修補（dura enlargement），使腫脹的腦部在擴大的硬腦膜囊下膨起，可以防止腦皮質裂傷。

5.雙側瀰漫性腦腫脹處理

如為雙側瀰漫性腦腫脹，則在一側手術完畢後，將頭轉向同側，使對側在上，再施以同樣的大骨瓣減壓術。從而保留上矢狀竇上方的顱骨，使之成一骨梁保護上矢狀竇。將骨瓣放入無菌容器內，送到－80℃冷凍保存。

6.骨瓣植回

術後6周至3個月腦腫脹和水腫消失後，再次手術將骨瓣植回。

術中注意要點

1.額部減壓窗的下緣一定要下達顱中窩底，便於顳葉平行向外膨出，減少顳葉鉤回疝形成的機會；已發生鉤回疝者，復位機會亦增多。

2.因顱內壓力高，術中切開硬腦膜時，要快速將應切開的部分全部切開。如切開較慢，腦即可由較小的切口中迅速膨出，造成局部的腦挫裂傷。

3.當一側減壓術完成後，尚需對側減壓時，為了避免已手術側膨出的腦組織受壓導致損傷，應在頭下墊以適合減壓窗大小的棉圈。

術後處理

開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。

麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20°～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。

手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。

術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。

併發症

除一般開顱術後常易發生的合併症外，尤應注意：

1.術後的復發性血腫以及遲發性血腫。應及時發現和處理。

2.繼發性腦腫脹和腦水腫應妥善控制。

3.長期昏迷病人容易發生肺部感染、水電解質平衡紊亂、下丘腦功能紊亂和營養不良等，應及時予以相應的處理。