喉疤痕性狹窄整復術

喉疤痕性狹窄常因喉部的各種外傷，如鈍器壓擠傷，刀、剪等銳器的切割傷，槍彈的穿通傷，強酸強鹼等化學物質的燒灼傷及手術的誤傷（如高位氣管切開術、麻醉插管留置過久）等引起。壓擠傷、切割傷、穿通傷可造成喉軟骨支架塌陷、殘缺，造成嚴重的狹窄或閉鎖。化學性燒灼傷使喉內黏膜及黏膜下軟組織壞死、潰瘍，形成疤痕造成喉腔狹窄。高位氣管切開則多因切斷環狀軟骨，加上氣管套管的異物刺激，瘺口鄰近組織繼發感染，形成聲門下狹窄。

基本介紹

• 中文名：喉疤痕性狹窄整復術
• 手術器械：頸部手術常規器械
• 麻醉：全麻
• 術前準備：需作氣管切開術

簡介

喉狹窄是目前治療上比較困難和複雜的問題，尤其是狹窄範圍較廣或經多次手術未見成效的病例，處理上更為困難，因此應重視喉狹窄的預防。例如喉外傷時，應早期修復，控制感染，並儘量保留喉內黏膜、軟骨，避免高位氣管切開術等。若於急救時喉部傷口中放置氣管套管或其他插管，應及早改作低位氣管切開術，以免留置過久，造成喉狹窄。

適應症

根據喉腔內疤痕狹窄的程度和位置、喉部感染穩定狀況、全身情況能支持較長時期手術，可考慮喉疤痕性狹窄的整復術，一般有以下幾種情況：

1.喉腔內疤痕狹窄程度較輕，聲門未閉鎖，尚有氣流能夠通過，可行直接喉鏡下擴張術。

2.喉腔內疤痕較重，空隙極小，或已完全閉塞，無氣流通過，可行喉裂開整復術。

3.聲門下或頸段氣管狹窄，可行對端吻合術。

4.聲門上區狹窄，可行舌骨下切開術。

手術器械

頸部手術常規器械。

術前準備

因病員多有嚴重的呼吸困難，均需作氣管切開術。

麻醉

全麻。

手術方法

按喉狹窄的程度，手術方法有以下四種：①經口腔擴張術，②喉裂開整復術，③對端縫合術，④舌骨下切開術。分述如下：

（一）經口腔擴張術

套用於程度較輕的病例。病員取仰臥位，在直接喉鏡導引下，插入喉擴張器進行擴張。喉擴張器為一組直徑不等的圓柱形金屬頭子，有柄可持，便於插入喉內。擴張時應先選擇直徑較細的擴張器，依次增粗，逐步擴大。每周或2周一次。

此法優點是比較簡單，對狹窄程度較輕的病員有一定效果；缺點是需多次反覆，效果不易鞏固，對較嚴重的喉狹窄多無明顯效果。

（二）喉裂開整復術

橫形或縱形切口均可。暴露喉體後，正中裂開，明確喉內疤痕範圍後在儘量保留黏膜的前提下切除疤痕組織，打通阻塞的氣道，要求越寬大越好。根據切除疤痕後的喉腔大小，放置直徑合適的矽膠管作擴張用，管壁打兩小孔，穿以不鏽鋼絲，經甲狀軟骨的兩側翼板，於皮膚表面繞一橡皮管結紮固定（）。塑膠管至少放置6～8個月，以減弱塑膠管周圍再生疤痕的收縮力。取出時，先拆除固定鋼絲，在直接喉鏡窺視下用喉鉗經口腔取出，或再經喉裂開途逕取出。矽膠管空心或空心均可，各有利弊。放置空心擴張管，病員於堵塞氣管套管後仍能呼吸，比較安全，若脫落至氣管下端，也不會發生窒息；缺點是常有惡臭痂皮堆積於擴張管內，不易咳出，並有難聞的臭味，且常因聲門被撐開，可能使食物嗆入氣管。實心管無空心管的這些缺點，但如固定不牢，有落入氣管下端產生窒息的危險。

切除疤痕後是否需行植皮（或筋膜、靜脈），有不同意見。植皮目的是為了減少或避免疤痕再度形成。但實際上，因管腔不平整，壓迫固定比較困難，植皮較難全部存活，即或全部存活，也因皮片較薄仍不免產生疤痕攣縮。因此一般並不主張植皮，而放置矽膠管擴張。

（三）對端吻合術

適合於聲門下狹窄或頸段氣管狹窄。聲門下狹窄常伴有頸段氣管1～4環狹窄（）。環狀軟骨和氣管環常因外傷、炎症等原因而殘缺不全，不能起軟骨支架的作用，若狹窄長度在2cm內，可予切除，並將喉體下引，下端氣管上拉，使能吻合相縫。實際上外傷後常有繼發感染，局部疤痕廣泛，鬆弛喉體或氣管多有困難，且有損傷喉返神經導致雙側聲帶麻痹危險。喉返神經緊貼氣管後壁兩側，本來已很細，加上局部疤痕化，甚難識認，因此，本手術主要適合於外傷當時，局部標誌較清楚，鬆弛喉體及氣管較易的病例，或疤痕狹窄長度較短（約1cm），且以前壁為主的情況。其法如下：

在狹窄水平處作一橫形切口，分離皮膚及其下之肌層，暴露狹窄區的前壁，並向兩側分離，勿過分接近後壁以免損傷喉返神經。作前寬後狹的楔形切除（），然後對端吻合。縫合時，因有一定張力，可使用不銹細鋼絲，通常作間斷縫合4～5針即可。如吻合良好，術後即迅速癒合，吻合處可能有少量肉芽增生（尤其在鋼絲縫合處），但如腔內直徑足夠大，對通氣不會有大的妨礙。

（四）舌骨下切除術

適合於聲門上狹窄的病例，多見於酸鹼化學性物質燒傷所致的狹窄。會厭常與咽後壁粘連，一側或兩側杓狀軟骨固定，嚴重時伴有梨狀食管上端疤痕狹窄或閉鎖。由於狹窄位置較高，舌骨下切開是較近的途徑，方法如下：

作舌骨下皮膚橫形切口，逐層分離，剪開舌甲膜及其下疏鬆結締組織和會厭溪黏膜。用拉鉤將創口拉開，即可窺及與喉咽後壁粘連的會厭軟骨，根據需要，將會厭軟骨的粘連部分剪除，如一側杓會厭皺襞與喉咽側壁有粘連，亦應予以分離剪除，以充分暴露喉咽腔，將會厭殘端創面的兩側黏膜儘可能加以縫合。喉咽後壁的創面一般不需處理，因其後壁為頸椎骨性結構可作支撐。該處移植游離皮片也因固定困難，存活不易。

注意事項

喉狹窄的手術方法應根據狹窄部位、程度和範圍的不同，選擇有效、省時和痛苦較少的方法。對複雜的喉狹窄，貪圖省力非但不能達到預期效果，反而會增加病員再次手術的痛苦，而且第二次手術往往比第一次更困難。同樣，對較簡單的狹窄盲目擴大手術範圍，也是不應該的。

術後處理

1.注意呼吸和飲食，術後幾周乃至幾個月內，仍有可能食物嗆入聲門，以後會逐漸適應，不再發生或偶而發生嗆咳。

2.術後如呼吸改善，應於2～3月後再拔除氣管套管。因數日數周內呼吸良好，以後仍有再度狹窄的可能，故過早拔除氣管套管，有再度發生喉阻塞的危險。

3.行氣管切開術者，術後處理同氣管切開術。