基本介紹
- 中文名：吻合血管的自體輸卵管移植術
- ICD編碼：66.7901
分類,基本信息,輸卵管的解剖,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
分類
婦產科/計畫生育手術/輸卵管復通術/輸卵管移植術
基本信息
它不僅是為了使管腔通暢，還要考慮到器官的功能狀態，故術前對病例的選擇及手術技術的精細程度，以及周密的術後處理都是決定手術成敗的因素。施行復通術的病例有輸卵管結紮後及輸卵管阻塞性不孕兩類。輸卵管結紮術後的復通術依原結紮術式不同而復通術的效果亦不同，原結紮術採用峽部抽心包埋法或雙摺結紮切斷法，其切斷結紮的部位在輸卵管的中1/3段，便於施行吻合術。由於顯微技術的進展，從而提高了手術的成功率，大量臨床資料報導絕育術後經顯微技術作輸卵管吻合術的成功率達90%以上。用顯微技術行輸卵管復通術，術者和助手要先進行基本功訓練，熟悉掌握手術顯微鏡的結構、性能和使用方法，訓練眼手動作的統一，術者與助手互相配合默契也是手術成功的關鍵。吻合術操作簡便，手術成功率及術後受孕率遠較造口術及移植術為高。當然也有部分病例結紮時管芯切除過多或兩端管徑相差懸殊，將影響手術的效果。
由輸卵管阻塞引起的不孕約占不孕症病例的30%～40%，不同的病理類型，手術的成功率差別亦較大，須依輸卵管阻塞的部位不同而選擇不同的手術方式。阻塞段在峽部遠端或壺腹部者，可切除阻塞段作吻合術，阻塞部在傘部或壺腹部可作輸卵管造口術，宮角部（間質部）或峽部近端阻塞則作輸卵管子宮內移植術，還可根據雙側輸卵管病變的程度作自行的輸卵管移植術。
由感染引起的輸卵管阻塞，不僅管腔阻塞而且輸卵管周圍多有炎性粘連，輸卵管的正常解剖、生理功能都遭到破壞，復通術的成功率很低，且有發生宮外孕的可能。由於手術的干擾，再粘連、感染均可影響復通術的效果。近年來IVF-ET的發展，解決了部分輸卵管不孕的手術問題。輸卵管復通術的價值越來越小。
輸卵管間質部及峽部完全阻塞，遠端輸卵管正常，又不能進行輸卵管吻合的病例，可有選擇地行輸卵管子宮內移植術；如果雙側輸卵管均有部分破壞，一側病變在遠端，另一側病變在近端，可切除病變部分，將健康部分帶血管行自體移植，用顯微技術吻合輸卵管和血管，可使一側輸卵管恢復功能。前者復通率高，但受孕率低，約14%～27%的妊娠率，後者技術較複雜，成功率則更低。
輸卵管的解剖
輸卵管的解剖。
適應症
吻合血管的自體輸卵管移植術適用於雙側輸卵管均有一部分阻塞，一側遠端阻塞，另一側近端阻塞者。
禁忌症
1.年齡超過40歲，其生殖能力下降，復通術後受孕機會少，一般不宜做移植術。
3.卵巢功能不良，無正常排卵功能者。
4.前次手術做輸卵管切除或大部切除，單極電凝絕育及藥物粘堵絕育術，輸卵管受損範圍大以及前次做輸卵管成形術失敗致輸卵管過短者，亦不宜作復通術。
術前準備
1.詳細詢問病史及體格檢查，了解一般病史及以往絕育手術的方法、術後有無感染，並做全身及婦科檢查及必要的化驗檢查。
4.丈夫精液常規檢查。
5.月經淨後3～7d施術，此時輸卵管黏膜較薄，斷端容易對合，故增殖早期是最好的手術時間。亦有主張口服雌激素延長增殖期，增加通液的機會。
6.術前套用抗生素3d，陰道沖洗3d。
7.備齊顯微外科所用的手術器械。
麻醉和體位
採用硬膜外麻醉。取垂頭仰臥位。
手術步驟
1.腹部常規消毒、鋪巾，取下腹正中縱切口，長約8～10cm，如做橫切口，需切斷腹直肌，以利充分暴露術野，鋪護皮巾。
2.檢查盆腔器官 進入腹腔，用大紗布墊包繞腸管推至上腹部，然後再用大紗布墊堵塞子宮直腸窩，使子宮、輸卵管暴露於手術野。檢查輸卵管與周圍組織粘連的程度，如有粘連需用小解剖剪刀仔細做銳性分離，糾正輸卵管異常彎曲，對微細的粘連也可在顯微鏡下分離，如有出血，用電凝止血。
3.檢查輸卵管阻塞部位 用靜脈切開針頭或細塑膠管或矽膠管插入輸卵管傘部注入稀釋的亞甲藍生理鹽水確定堵塞部位，或用Shirodhar鉗夾住子宮頸部使其閉鎖，用21號長針頭自宮底部刺入宮腔加壓注入染液，使宮腔膨脹用來確定輸卵管最菲薄的部位的下端即為阻塞部位，注射完取下針管不要拔出針頭，以備再次通液用，避免多次針刺引起針孔出血，拔出針頭後局部可用電凝止血。如無Shirodhar鉗也可由術者或助手用手指捏住子宮峽部自宮底注液。
4.切除阻塞部的輸卵管 切除一側輸卵管的遠端病變組織，保留健康的近側段為受體，游離卵巢動脈的輸卵管動脈分支及其伴行靜脈約1cm長，暫不切斷，備供吻接。
5.游離並切取另一側健康的遠端輸卵管連同游離的輸卵管動靜脈為供體，用肝素生理鹽水或加入0.5%的普魯卡因200ml，沖洗供體血管，經動脈注入，由靜脈流出，直至沖液液變為清澈為止，沖洗完畢放入以上液體內浸泡備用。
6.將供體與受體的輸卵管吻合 先吻合動脈，然後吻合靜脈，吻合的血管通暢後，再將輸卵管遠近端吻合。
7.觀察輸卵管的血運並做輸卵管通液。腹腔內放入液體。
8.縫合腹壁各層。
術中注意要點
1.手術力求輕柔，用11號刀尖或小解剖剪刀分離粘連，切忌撕拉，切開輸卵管漿膜及系膜時勿損傷系膜內的血管，以防影響吻合部位的血液供應。
2.正確處理輸卵管系膜及保留輸卵管的有效長度。切除瘢痕要視瘢痕的長短及管芯缺損的程度而定。不可切除過多，見到正常黏膜即止。作系膜切口時如管芯缺損較多，系膜有足夠寬度，切口可與輸卵管的長軸平行，如管芯缺損不多且紆曲者，松解後系膜就相對地減少，因而系膜的切口就應與輸卵管的長軸呈垂直方向。無論哪一種切口的系膜均應與輸卵管長軸呈垂直方向縫合；切除瘢痕前及吻合前後均要用消毒格尺測量輸卵管的長度，並記錄之。輸卵管總長度應不小於5cm，壺腹部不小於3cm並要保持傘端的完整。
3.保護組織、創面不受機械擦傷，不要用紗布擦血，用含有0.25%肝素的生理鹽水不斷沖洗術野，可保持術野清晰，又保持組織創面濕潤。輸卵管斷面出血，不能鉗夾，用手指輕輕壓迫創面或系膜血管止血。
4.縫線不穿透黏膜、不可過密，結紮鬆緊適度。吻合口平整，黏膜不可外翻，縫合系膜不留裂隙。針距均勻，肌層縫線與漿膜層縫合線要互相交錯開。
5.糾正子宮位置 保持子宮為前傾位，如後傾子宮，需作圓韌帶縮短，防止子宮及附屬檔案墜入子宮直腸窩內形成新的粘連。亦有將雙側附屬檔案固定於前側腹壁者。
術後處理
吻合血管的自體輸卵管移植術術後做如下處理：
1.用廣譜抗生素至少1周。酌情用抗組織胺藥物，減輕吻合水腫。
2.半臥位，使術中置入腹腔的藥物集中分布於盆腔內。早期活動以防粘連。
3.術後通液 如果術中不留支架，應及早行輸卵管通液，一般術後第5、7天各通一次，以後每次月經乾淨後3～7d通液，連續3個月經周期，常用的通液藥物：生理鹽水或0.5%普魯卡因15～20ml，地塞米松5～10mg，慶大霉黴素8萬～10萬U，透明質酸酶或α糜蛋白酶1500U，通液的壓力不超過26.5kPa（200mmHg），推液的壓力要均勻速度緩慢。
4.拔除支架 術後7～10d自宮腔用取環鉤將支架勾出，再剪除腹壁固定支架縫線，將露出腹壁的支架剪除一段，再自宮腔拔除。
5.指導性生活 每次通液後1周內禁止性生活，一般不需避孕，如為輸卵管宮角移植或管徑相差懸殊或輸卵管造口者，不宜過早妊娠，囑其避孕3個月。
6.如需碘油造影，應在術後6個月施行。
7.術後按常規隨訪。
併發症
吻合血管的自體輸卵管移植術無主要併發症，遠期有可能發生宮外孕。
