同種心臟移植物排斥反應

病因

心臟移植術後，致炎細胞因子表達，通過抗體、細胞毒性T淋巴細胞、巨噬細胞和細胞因子的作用而導致同種移植物的損傷。

1．超急性排斥反應

這種反應是受體對移植物的一種迅速而激烈的排斥現象，可在受體與供體間建立起血液循環後數分鐘至24h內發生。主要表現為心臟恢復血液循環後，立即出現復跳困難，不能維持正常血壓。

2．急性排斥反應

多發生在術後6個月內，2～10周發生率最高。輕度和中度急性排斥反應，患者多無症狀和體徵。當重度排斥反應發生時，可出現周身乏力、低熱、食慾缺乏、活動後心悸和氣短等症狀，可見頸靜脈怒張、肝大、心臟擴大、奔馬律、心律失常、血壓下降和心包摩擦音等體徵。

3．慢性排斥反應

慢性排斥反應多發生在移植手術1年後。常出現疲勞、呼吸困難、持續性咳嗽等不典型症狀，即使發生心肌缺血和心肌梗死，大部分患者也不會出現心絞痛，患者可突然死亡。

1．實驗室檢查

（1）血常規：白細胞計數可以持續進行性增加，其中嗜酸性粒細胞和中性粒細胞增加明顯，T淋巴細胞數目也急劇增加。

（2）心肌損傷標誌物：發生嚴重排斥反應導致心肌壞死時，肌鈣蛋白升高。

（3）免疫監測：包括抗體、尿微量蛋白等檢查。

2．心電圖

心電圖是用於診斷心臟移植物排斥反應的一種比較簡單的方法，但其敏感性和特異性差。排斥反應的心電圖表現主要有QRS波總和的電壓變化、T波倒置、電軸右偏和心律失常。

3．影像學檢查

（1）超聲心動圖：一般術後72h開始檢查，發生排斥反應時，超聲心動圖可顯示心臟的收縮和舒張功能異常，室間隔及左室後壁厚度增加，左心室舒張時間縮短，以及射血分數減少等，但其特異性低。

（2）X線：一般術後4周內心影形態比較固定，如果出現心影擴大、心包積液進行性增多、肺水腫等充血性心力衰竭的影像學表現，可考慮有急性排斥反應的發生。

（3）冠狀動脈造影：可清晰顯示冠狀動脈主幹和其主要分支分布、狹窄情況，心臟移植術後1年，患者應定期進行冠狀動脈造影。

4．病理檢查

心內膜活檢是確診心臟移植物排斥反應的金標準，其中右心室心內膜心肌活檢是心肌活檢最常用的途徑。但這是一種創傷性檢查，常可導致心律失常、心室壁穿孔、栓塞、穿刺部位出血和感染等併發症，並且頻繁活檢會給患者造成很大的痛苦。