右三葉肝切除術

右三葉肝切除術

右三葉肝切除術,別名肝臟右三葉切除術。

基本介紹

  • 中文名:右三葉肝切除術
  • 手術名稱:右三葉肝切除術
  • 別名:肝臟右三葉切除術
  • 分類:小兒外科/肝臟的手術
手術名稱,別名,分類,編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術後處理,併發症,

手術名稱

別名

肝臟右三葉切除術

分類

小兒外科/肝臟的手術

編碼

50.3

概述

肝臟是人體最大的實質性器官,位於腹腔的右上部,膈肌之下。大部分位居右季肋區,僅有小部分超越正中線而達到上腹區及左季肋區。肝臟由肝實質和一系列管道結構組成。肝內管道包括肝動脈、門靜脈、膽管系統及獨立的肝靜脈系統。前三者被包裹在結締組織鞘內(Glisson鞘),一般是膽管在前,肝動脈居中,門靜脈在後,相伴而行,經第一肝門出入肝實質。後者行走於葉間裂和段間裂內,收集肝臟的回心血流,匯集成左、中、右3條肝靜脈,經第二肝門流入下腔靜脈。此外,尚有一些分散的小肝靜脈稱為肝短靜脈直接在肝後匯入下腔靜脈,數目大小不等,平均約14條。在肝切除時如處理不慎會引起大出血,故被稱為第三肝門。
肝臟的分葉及分段:根據肝表面的溝裂結構,可分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉四個葉,但這與肝臟內部結構不相符合,不能適應肝臟外科手術的需要。經過對肝臟內部管道系統的研究發現,肝內血管和膽管的分布有一定的節段性,在一定的區域內有一定的血管供應和膽管引流,也有一定的靜脈引流,因而提出了肝臟分葉、分段的新概念。
從肝臟腐蝕標本可以看到肝葉、段之間存有明顯的裂隙。肝臟有3個主要的裂隙,即正中裂、左葉間裂和右葉間裂;又有2個段間裂和1個背裂。這些裂將肝臟分為左右半肝,五葉六段。
正中裂:為一斜形的主裂。自膽囊窩中部,向後上方抵於下腔靜脈左緣,將肝分為左右兩半。正中裂平面內有肝中靜脈經過。
左葉間裂:為一矢狀裂。位於正中裂之左側,從臍切跡向後上達左肝靜脈入腔靜脈處,在膈面以鐮狀韌帶稍左為界,髒面以左縱溝為標誌將左半肝分為左內、左外兩葉。裂內有肝左靜脈的葉間支經過。
右葉間裂:為一接近水平的斜裂。位於正中裂右側,自膽囊切跡中點右側肝前緣的中外1/3交點向後上方達下腔靜脈右緣,將右半肝分為右前葉、右後葉。裂內有肝右靜脈經過。
左段間裂:位於左外葉內,近於水平位,自肝左靜脈匯入下腔靜脈處,向外經肝左緣的中後1/3交界處轉向肝面,將左外葉分為上、下兩段。裂內有肝左靜脈經過。
右段間裂:此裂位於右後葉內,近於橫位,自右切跡橫過右後葉達肝右緣中點,將右後葉分為上、下兩段。
背裂:位於肝臟後上緣的中部,尾狀葉前方,是肝靜脈流入下腔靜脈處,將尾狀葉與其他肝葉隔開。
以上諸裂將肝臟劃分為6個段,外科醫生可根據以上分區,進行右半肝切除、左半肝切除、右三葉切除、左外葉切除及各種肝段切除等。如一次切除右半肝和左內葉者,稱右三葉切除術;切除左半肝和右內葉者稱左三葉切除;切除左內葉和右前葉者為中肝葉切除。由於腫瘤侵犯的部位不同或外傷波及的範圍各異,除做以上規則的肝切除外,尚有不規則的肝切除,且近年來呈上升趨勢,並逐漸形成“左規右不規”之共識。
1954年,Couinaud以肝裂和門靜脈在肝內的解剖分布為基礎,將肝臟劃分為8段,並漸被大家所接受。這8個肝段以羅馬數字代表,分別是:尾狀葉為Ⅰ段,左外葉為Ⅱ、Ⅲ段,左內葉為Ⅳ段,右前葉為Ⅴ、Ⅷ段,右後葉為Ⅵ、Ⅶ段。手術切除其中一段稱為肝段切除;同時切除臨近2個或2個以上肝段,為聯合肝段切除;同時切除非相鄰的2個或多個肝段為跳躍肝段切除;只切除一個肝段的一部分,為亞肝段或次全肝段切除。這樣對限於某一段內的早期病變行肝段切除,既可切除病灶,又可保留更多正常的肝組織,有利病兒恢復。
做右三葉切除時,保留下來的左外葉肝臟必須足夠維持正常的肝功能,故在肝硬化病兒禁忌做此手術,否則因余肝功能不佳,術後會發生急性肝功能衰竭及肝昏迷,甚至引起死亡。

適應症

右三葉肝切除術適用於:
1.肝臟惡性腫瘤 兒童以肝母細胞瘤為多見,偶見橫紋肌肉瘤。年長兒童也可見原發性肝細胞性肝癌,一般常與肝硬化同時存在。轉移瘤常見於腹膜後神經母細胞瘤腎母細胞瘤等。繼發性腫瘤僅在腫瘤限於某一葉、而原發腫瘤可以切除的病例才是手術適應證。
2.良性腫瘤 肝血管瘤血管內皮瘤、罕見的畸胎瘤。
3.肝囊腫 寄生蟲性囊腫以肝包蟲為主,非寄生蟲囊腫常見的是多囊肝,且多見於肝右葉。若囊腫僅限於某一葉,且破壞肝臟嚴重者,才適宜做肝切除。
4.肝外傷 肝臟嚴重損傷,不能修復者,或破裂的肝臟血運障礙者,適宜於肝切除。
5.局限性炎症性病灶,侵犯肝臟範圍較廣泛,且損傷肝組織嚴重,經一般治療無效的,如慢性細菌性肝膿腫、肝結核、慢性阿米巴肝膿腫等。

術前準備

1.術前應全面檢查心、肺、腎、肝等功能,了解病兒全身應激能力和肝臟儲備能力。
2.術前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。積極改善貧血,在短時間內提高機體抵抗能力,改善凝血機制,減少腸道細菌,術前給予廣譜抗生素
3.外傷病兒要積極抗休克,糾正水電酸鹼失衡。
4.術前放置胃管、尿管。

麻醉和體位

根據手術方式、大小以及病兒全身情況合理選擇麻醉。常用氣管插管全麻,其效果確實,能最大限度滿足手術需要,又便於術中呼吸、循環的管理,提高了手術的安全性,特別是對危重病兒。但全麻會使肝臟負擔加重,加上藥物本身對肝臟的影響,對已有肝功損害的病兒不利。因此選擇全麻加連續硬脊膜外阻滯聯合麻醉的方法漸增多,這樣又有良好的肌肉鬆弛,又減少了麻醉用藥,對病兒全身影響小,效果好。
低溫麻醉因由於對肝臟功能的明顯抑制,使手術後病死率增加,而遭淘汰。
體位:左半肝切除可仰臥位;右半肝或右三葉切除時,右側抬高30°,右肩部及腰部各墊一個棉墊,右上肢固定於頭架上。

手術步驟

1.切口 常用切口是右肋緣下斜切口,必要時向右後或左肋緣下延長,可以滿足任何方式的肝部手術,無須開胸。直切口已被棄用。
按右半肝切除方法充分游離右肝,並游離切斷膽囊管及其動脈,結紮切斷肝右動脈、門靜脈右支、右肝管同右半肝切除術
2.將左內葉上緣向上推開,顯露左門靜脈橫部、角部及矢狀部。繼續顯露左內葉動脈,該動脈位於肝管和門靜脈之間的淺面,容易分出。左肝管則位於上方,覆蓋門靜脈左支的橫部,所以分離左內葉的管道系統應從門靜脈左支的矢狀部、角部的內側及橫部的遠端入手。在分離過程中,因血管分支時有變異,故不要急於結紮切斷,而應仔細辨認清楚,確定管道確實通向左內葉時才可結紮切斷。
3.將右半肝向左側翻起,顯露肝後下腔靜脈,逐一結紮切斷右側肝短靜脈(方法同前)。
4.下推肝臟,顯露第二肝門,鈍性分離疏鬆結締組織後即可顯露肝右靜脈和肝中靜脈。沿肝中靜脈走行切開肝包膜2~3cm長,鈍性分離肝實質後即可顯露肝中靜脈主幹,在肝內結紮。由於肝左、肝中靜脈常合乾匯入下腔靜脈(46%~65%),故在結紮中肝靜脈時應從分支處結紮,切勿結紮過高而損傷肝左靜脈。操作中尤應注意切勿撕破肝中靜脈引起大出血及空氣栓塞
5.在鐮狀韌帶右側1~1.5cm處切開肝包膜,鈍性分離肝組織,遇管道時用血管鉗夾結紮切斷,直達下腔靜脈。結紮切斷肝中、肝右靜脈。
6.肝面止血方法同前。將鐮狀韌帶、肝圓韌帶重新縫合固定,以防肝下垂。放置引流。

術後處理

右三葉肝切除術術後做如下處理:
1.肝葉切除後,肝功能不同程度受損,其程度與切肝的大小、術中失血、阻斷肝門的時間長短而異,因此,術後應密切監測肝功能受損情況,及時補充足夠的葡萄糖、維生素C,維生素K及維生素B族,如有貧血,應輸血。
2.術後2周內補充足夠的白蛋白,少量血漿或新鮮全血。
3.套用廣譜抗生素,減少腸道細菌,防止切口及腹腔感染。
4.術後間斷吸氧,以增加肝臟的供氧。
5.避免套用損傷肝臟的藥物及在肝臟內代謝的藥物,如嗎啡類、巴比妥類及冬眠藥物等。
6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神異常,有發生肝昏迷的徵兆時,立即靜脈輸入精氨酸或谷氨酸鈉,以預防發生肝昏迷。

併發症

1.腹腔內出血
多由於結紮血管的線結脫落,或肝斷面止血不徹底,或凝血機制障礙等。術後套用止血藥物,如發生失血性休克,或引流管內有大量新鮮血液流出時,在積極輸血的情況下及時開腹探查止血。
肝臟手術後可發生應激性潰瘍。表現為胃管內血性或咖啡色胃液,嚴重者可致心率加快和血壓下降。術後應持續胃腸減壓,套用H2受體拮抗劑。發現出血時可胃管內注入抗酸劑和止血藥,必要時套用生長抑素。對大出血經非手術治療無效者應手術治療。
術前、術中應對剩餘肝之功能認真評估,術後應積極保肝治療。
4.腹腔感染
肝葉切除後,斷面雖已止血,但仍會有滲出,如引流不暢會繼發化膿性感染。表現為高熱,甚至中毒性休克。治療以全身套用抗生素,反覆B超引導下穿刺抽膿並注入抗生素,儘量不手術引流。
5.膽瘺
由肝斷面小膽管滲漏,膽管結紮線脫落或術中未發現的膽管損傷所致。引流不暢可致腹膜炎。引流好者,形成瘺管,一般可自愈。

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