膽囊癌晚期根治性切除術

手術名稱

膽囊癌晚期根治性切除術

別名

晚期膽囊癌根治性切除術

分類

普通外科/膽道手術/肝外膽道癌的手術

ICD編碼

51.2204

概述

膽囊癌晚期根治性切除術用於肝外膽道癌的手術治療。 晚期膽囊癌的手術治療效果很差，許多病人於手術探查時已經不能切除，少數能施行手術切除者，術後也鮮有能生存到5年；近年有報導對晚期病例採取擴大根治性切除獲得一定的效果，然而這方面的經驗仍較少，尚不能作為常規性手術。

手術相關解剖見圖1.11.5.2-1。

適應症

膽囊癌晚期根治性切除術適用於：

1.膽囊癌已有膽囊外侵犯，但尚屬可以切除的範圍。

2.伴有一側（右或左）的肝內轉移。

3.侵犯及肝門部膽管（常以右側為主），發生近端膽管梗阻及黃疸。

4.肝十二指腸韌帶上淋巴結轉移，包括膽總管旁、十二指腸後、胰頭上緣淋巴結。

5.侵犯鄰近臟器，常是橫結腸。

禁忌症

1.高齡體弱病人，不適宜於做廣泛的手術者。

2.嚴重梗阻性黃疸、腹水、肝、腎功能不全，手術的危險性過高。

3.腹腔內肝十二指腸韌帶以外的轉移，如腹膜、網膜、腹腔動脈周圍及主動脈旁、腸系膜根部等處的淋巴結轉移。

4.肝門及肝十二指腸韌帶廣泛浸潤呈“冷凍”樣。

5.雙側肝內轉移。

6.遠處轉移。

術前準備

1.詳細詢問病史。

2.全面系統的體格檢查。

3.實驗室檢查除常規項目外，應有血清膽紅素、谷丙、穀草轉氨酶（GPT、GOT）、鹼性磷酸酶、血漿蛋白、套用維生素K11前後的凝血酶原時原時間及活動度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮、血糖等項目的測定。

4.肝臟的B型超聲、CT等項檢查，以除外肝內及肝外的轉移。

5.重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血象。

6.使用預防性抗生素。

7.術前放置胃減壓管。

8.術中留置導尿管。

9.有梗阻性黃疸的病人，同肝門部膽管癌切除術。

10.腸道準備。

麻醉和體位

氣管內插管，全身麻醉。

體位須根據病變的部位和手術切除範圍而定。膽囊癌晚期常侵犯肝右葉，故體位多按行肝右葉切除術的要求，病人於麻醉後取斜臥位，右側墊高30°，右臂抬高。要求有2條以上的靜脈輸液通道，有條件時可做橈動脈穿刺持續動脈壓監測。放留置尿管，記錄尿量。

手術步驟

1.多用長的右肋緣下斜切口，從右第11肋尖至左側肋緣，或用雙側肋緣下的“∧”形斜切口，以適應於上腹部廣泛手術的需要。

解剖肝門和施行肝右葉切除術時，需要有自動肋緣牽開器的幫助，增進顯露，

能使手術易於進行。

2.腹腔內系統的探查，活組織冷凍切片檢查以確定需要切除的範圍。可能採用的手術類型有3種：①膽囊癌根治性切除：包括肝組織、膽囊、肝十二指腸韌帶上淋巴組織；保存肝外膽管、肝動脈、門靜脈，用於較局限的膽囊癌；②附加肝葉（右葉、右三葉、肝中葉、左三葉）切除的膽囊癌根治性切除，用於有一側的肝內轉移時；③附加鄰近臟器切除的膽囊癌根治性切除，如同時切除橫結腸、胰頭十二指腸等。當需要同時做肝右葉切除和胰頭十二指腸切除時，由於手術的範圍廣泛，創傷極大，而術後病人能長期生存的機會較少，手術死亡率較高，因此只有在充分衡量考慮之後，根據病人和現有的設備與技術條件，才能做出決定。

3.附加肝右葉切除是常用的手術類型，此時多有右肝內轉移或肝門部的膽管侵犯或者兩者均有，肝外膽管切除亦是手術的一個內容。

在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶的前腹膜，按肝動脈搏動的位置分離出肝固有動脈；向右側分離切斷與十二指腸連繫的組織，直達門靜脈的前面，分離出門靜脈乾，肝動脈與門靜脈均用細矽橡膠管提起做牽引，以利於進一步分離和切除其周圍的淋巴、脂肪等組織。

4.分離出膽總管下端，在兩血管鉗間切斷，下端斷端用細絲線縫合關閉，妥善止血，上端血管鉗則留作把柄，向上方牽引。切斷縫扎門靜脈右緣的淋巴、脂肪組織，必要時包括清除十二指腸後淋巴結，由於肝動脈和門靜脈均已經游離並牽開，所以無受損傷的顧慮。

5.清除肝總動脈周圍淋巴結，切斷肝動脈左側、肝十二指腸韌帶左側緣的淋巴、脂肪、神經組織；沿肝固有動脈的前面將動脈與其周圍組織分開。當肝右動脈跨過肝總管後方走向肝門右側時，常受來自膽囊癌組織的包圍及侵犯。

辨認清楚肝右動脈與肝左動脈，自肝固有動脈的分出部，在膽管的左緣處切斷肝右動脈支。

6.向上提起膽總管的下端作為牽引，將膽管從門靜脈的前面分開，在無腫瘤浸潤的情況下，兩者之間只有疏鬆組織粘著，易於分開；同時亦將門靜脈與其右側的淋巴、脂肪、神經組織分開，直至門靜脈分叉的上方。

膽囊癌已侵犯門靜脈主幹者，一般可認為屬不能根治性切除，因為膽囊癌的生物學特性方面發展較快，即便將門靜脈部分切除後修復，亦難得到良好效果。

當分離已上達肝門橫溝後，將因腫瘤阻塞擴張的左肝管橫部分離出來，距腫瘤邊緣約1.0cm處切斷左肝管，肝管的遠端切開以縫線牽引做標誌，而近端則用於向右側牽引、翻轉，以便向肝門的右份分離。

7.在鐮狀韌帶的右側，切斷從門靜脈矢狀部到肝左內葉的分支及其伴行的膽管與血管；亦可以在暫時阻斷肝門的情況下，在肝鐮狀韌帶右側切開肝包膜，分離肝實質，鉗夾切斷所遇到的管道結構直達第一肝門上方處。肝左內葉的切緣與左肝管切斷處會合。在分離肝實質時，應密切注意肝中靜脈的位置，並將其在肝實質內切斷、縫扎，切忌在鈍性分離時撕破肝靜脈壁而發生大量失血。

8.分離剪斷肝右葉的三角韌帶和冠狀韌帶，游離肝右葉並向左側翻轉，分開右腎上腺與肝臟的粘著，分出肝下下腔靜脈，沿下腔靜脈的前外側面分離，逐個結紮、切斷右側肝短靜脈，須注意有時有粗大的肝右下靜脈匯入下腔靜脈。當肝短靜脈已經切斷後，將肝臟向前上方牽開，顯露肝右靜脈匯入下腔靜脈處。右肝靜脈扁、短而粗，分離時應注意切莫損傷。然後用一下腔靜脈鉗，連同部分下腔靜脈壁，夾住右肝靜脈的根部，在兩鉗間切斷右肝靜脈，近端以血管縫線連續縫合關閉，遠端則縫扎止血。此時肝右葉便能與下腔靜脈分離，並可將其向左側翻轉。最後，將肝右葉、部分左內葉、膽囊及肝門區的淋巴結締組織整塊切除。

9.保留的肝左葉斷面徹底止血。肝切除後的膈下空腔，暫時用大鹽水紗墊

充填，手術轉向橫結腸以下腹腔。

提起上端空腸，確認空腸上端與Treitz韌帶的關係。一般在空腸的第1支動脈之下，距韌帶約15～20cm切斷空腸和1根空腸血管弓，依Roux-en-Y膽管空腸吻合術方法處理空腸，曠置空腸襻一般長約50cm，斷端縫合關閉，經結腸前上拉至余肝斷面處與左肝管的斷端行端-側吻合術，縫閉空腸襻系膜與橫結腸系膜間所形成的空隙。

膽管空腸吻合一般用單層間斷縫合，最好是用合成的可吸收性縫線，以免日後造成吻合處的縫線肉芽腫。可放置一膽管內引流管。詳見肝門部膽管癌手術。

10.左肝斷面以網膜覆蓋，右膈下區及肝斷面處放置引流，從腹壁另做戳口引出。

術中注意要點

1.附加右肝3段切除或稱為擴大肝右葉切除術是一複雜而費時的手術，雖然在一定程度上可增加手術的徹底性，但是否能使較多的病人得到手術後5年以上的治癒，由於文獻上的報導尚缺乏大組的病例作為依據，故在手術時應仔細權衡。手術中冷凍組織切片病理檢查，確定腫瘤的惡性程度以及可疑的腫大淋巴結活檢，亦有助於決定手術。

2.當手術中發現門靜脈主幹或肝固有動脈已受腫瘤包繞時，是否仍然施行根治性手術，對膽囊癌來說，因此腫瘤的發展快，復發率甚高，手術後生存的時間短，姑息性切除並不可取，此時可改做膽管的置管引流或肝內膽管空腸吻合術，更為合理。

3.肝門部膽管癌根治性切除是腹部外科較困難而複雜的手術，加之病人常伴有重度的梗阻性黃疸、營養不良，病程長者，可合併有膽汁性肝硬化、肝功能明顯損害，手術的時間往往較長，失血量多，故手術者在手術過程中應隨時注意病人的整體反應，保持足夠的尿量，防止發生低血壓，若病人的心血管狀況不夠穩定時，手術者應當機立斷，可修正手術方案以適應於病人的一般狀況。

4.確定能否施行根治性切除，主要是根據腫瘤沿膽管浸潤的範圍以及肝門部主要血管是否受侵犯。術前膽道影像照片雖然重要，但真正確定膽管切除平面的還是依靠手術中探查，筆者感到在手術中用細針沿肝內膽管行徑穿刺抽吸的方法簡單，不但能確定腫瘤的侵犯範圍，並且指示膽管所在的位置和其距表面的深度，有利於手術進行。至於腫瘤對血管的侵犯，我們更多地依靠術前彩色都卜勒超聲診斷的檢查，觀察肝動脈和門靜脈與腫塊的距離，血流的改變等，有時血管受腫瘤推壓所產生的改變亦很難與腫瘤直接侵犯所引起的徵象相區別，故最後仍須依靠手術中探查。門靜脈侵犯程度對術式有決定性的影響，如果對側門靜脈乾亦已受累，說明根治性切除手術已屬不可能；若門靜脈主幹部分受累，切除之後能進行重建者，並不作為手術的禁忌。至於肝動脈，由於肝右動脈在橫過肝總管背面時，與分叉部癌非常靠近，故常被腫瘤所包繞，難以保留；不過，在門靜脈血流通暢情況下，切斷左、右肝動脈並未有嚴重的後果，側支循環也可以很快地建立，故肝動脈的問題並不影響手術的決策。

術後處理

膽囊癌晚期根治性切除術術後做如下處理：

1.除按腹部大手術及麻醉後處理外，應密切觀察病人的心、肺、腎、肝等主要臟器功能情況，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫、心電圖及血生化和尿的色、量、比重等的變化。手術完畢後，病人置於外科重症監護病室進行嚴密觀察。

2.術後2～3d內禁食，胃腸減壓，防止腸脹氣，增加肝細胞供氧量。對切除半肝以上或合併明顯肝硬變者，術後24h內給氧吸入。

3.觀察每小時尿量，若尿量少，應注意補足液體；若尿量仍不增加，心血管情況穩定，可用速尿20mg靜脈內注射，重度梗阻性黃疸病人，24h尿量不應<1500ml。

4.觀察腹腔引流，術後2d內，引流液一般較多，隨後漸減。引流液有一部分是肝淋巴液。有較長時間梗阻性黃疸和肝臟功能損害的病人，術後第3～5天時，腹腔引流液常增多，呈腹水狀，腹腔內亦有游離液體徵，病人常伴有低白蛋白血症，低血鉀、鈉，應注意糾正電解質失衡，輸以濃縮人體白蛋白溶液及用速尿利尿，以減少腹水滲漏。若腹水滲漏仍不能停止，同時並無膽汁或感染象徵時，可拔除引流管，戳口縫閉。

5.繼續使用抗生素，以防感染。

6.膽管癌切除附加廣泛肝切除的病人，多不能在手術後短期內正常進食，故一般手術後均用TPN。

7.注意保持膽管引流通暢，若用U形管，術後早期便可用灌洗負壓吸引，以預防膽汁滲漏。

8.在禁食期間每日輸給葡萄糖液和生理鹽水，保持水和電解質及酸鹼平衡。每日肌注或靜脈滴注維生素B、C和K。

9.對切除半肝以上或合併肝硬化者，除術後積極加強保肝治療外，術後2周內應適量補充血漿和白蛋白，特別在術後5～7d內，每天除輸給大量葡萄糖和維生素外，還應適當補給血漿或白蛋白、胺基酸等，必要時還可輸給少量新鮮血。

10.術後靜脈內注射雷尼替丁50mg，每日2或3次。

11.術後適當給予鎮痛藥，並鼓勵病人咳痰及早期活動。給鎮痛藥時，應儘量避免使用對肝臟有明顯損害的藥物，如巴比妥類或冬眠藥物等。

12.術後8～10d拆除皮膚切口縫線。

13.出院後應定期複查，包括肝功能和B超檢查。肝癌病人術後應長期堅持保肝和藥物抗癌治療。術後每3個月複查肝功能、B超、AFP及甲胎蛋白異質體，可以早期發現復發灶，並得到及時處理。