手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
膽囊癌早期根治性膽囊切除術
別名
早期膽囊癌根治性膽囊切除術
分類
普通外科/膽道手術/肝外膽道癌的手術
ICD編碼
51.2203
概述
手術相關解剖見圖1.11.5.1-1。
膽囊癌當侵犯至膽囊壁肌層時，便可以早期發生淋巴結轉移，最初常是發生在膽囊頸部處淋巴結，然後沿膽總管右側的淋巴結轉移，但亦有很早便發現沿肝動脈、胰頭上方的淋巴結轉移；發生於肝床處的膽囊癌，早期便可侵犯至其鄰近的肝組織。膽囊癌可能發生的淋巴轉移情況可參照日本外科學會所制定的膽囊淋巴引流分站。
適應症
膽囊癌早期根治性膽囊切除術適用於：
1.膽囊“息肉”樣病變膽囊切除術或一般膽囊切除術時發現為膽囊腺癌並已侵犯漿肌層。
2.術前已經明確診斷的膽囊癌，術中未發現明顯的膽囊外轉移。
3.術中未發現明顯的膽囊外廣泛的轉移。
禁忌症
1.已有腹腔內及遠處廣泛轉移。
2.已有腹膜、網膜上轉移。
3.肝十二指腸韌帶浸潤，呈“冷凍”狀。
4.肝臟轉移。
5.高齡、體弱及有重要器官的嚴重疾病不適宜於手術者。
術前準備
1.詳細詢問病史。
2.全面系統的體格檢查。
3.實驗室檢查除常規項目外，應有血清膽紅素、谷丙、穀草轉氨酶（GPT、GOT）、鹼性磷酸酶、血漿蛋白、套用維生素K11前後的凝血酶原時原時間及活動度、HBsAg、甲胎蛋白（AFP）、血清鉀、鈉、氯、肌酐、尿素氮、血糖等項目的測定。
4.一般膽囊切除術前準備。
5.肝臟的B型超聲、CT等項檢查，以除外肝內及肝外的轉移。
6.重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血象。
7.使用預防性抗生素。
8.術前放置胃減壓管。
9.術中留置導尿管。
麻醉和體位
1.仰臥位。
2.全身麻醉，氣管內插管以保證供氧和意外情況的處理，若已在持續硬脊膜下麻醉施行手術，在必要時可加用氣管內插管全身麻醉或兩者同時並用。
3.保證有兩處輸液通道，注意維持血循環狀態穩定，手術過程中有足夠的尿量。
手術步驟
1.根據手術醫師的習慣，可採用長的右上腹部直切口，自劍突下至臍下2～4cm；亦可採用長的右肋緣下斜切口，自右第11肋骨端延伸至左上腹部，切斷腹白線、鐮狀韌帶、肝圓韌帶、右側與左側的部分腹直肌。肋緣下切口對上腹部的顯露比較滿意，特別在肥胖、肋角寬的病人，如藉助於肋緣自動牽開器時，優點更為突出，作者多用此切口進行手術。
2.切開腹膜後，用消毒巾分別縫合固定於兩側腹膜切緣上，以減輕切口組織承受的創傷，和減少手術中內源性污染和腫瘤細胞的種植。此點在肥胖、手術時間長的病人更重要。
3.依次檢查腹膜及腹膜腔內各臟器有無轉移，檢查膽囊頸部、肝門、肝十二指腸韌帶、十二指腸後、胰頭上緣、肝動脈周圍、脾門部、腸系膜根部、腹腔動脈周圍、主動脈旁等處有無淋巴結轉移，然後決定根治性治療切除的範圍和步驟。
4.以肋緣牽開器將右肋緣儘量向前、上方拉開，用濕鹽水紗墊將胃及小腸向腹腔左側及下方推開，便可以較清楚地顯露肝門部的整個肝下區。
剪開十二指腸外側腹膜，將十二指腸降段及胰頭略加游離，以便於切除十二指腸後膽總管旁淋巴結。
5.在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶的前腹膜，依次分離出肝固有動脈、膽總管、門靜脈主幹，分別以細矽橡膠管將其牽開以利於解剖肝十二指腸韌帶上淋巴脂肪組織。在分離膽總管時應特別注意避免損傷並保護其血液供應，因此時膽總管多是較細、壁薄、柔軟，血液供應主要是從下方向上。在膽管周徑的3點鐘和9點鐘位置上，常有2支較粗的動脈。直接創傷和缺血均可導致手術後膽管狹窄。
如果膽囊頸部因慢性炎症與膽總管粘連時，為了安全而準確地解剖膽管周圍組織，可切開膽總管向上放入一橡皮導尿管做引導，術畢更換以T形管做暫時性引流。切忌在膽總管位置未明時大塊鉗夾肝十二指腸右側緣的淋巴、纖維、脂肪、神經組織，因這樣很容易將膽總管切斷。
6.向上方逐步地解剖分離肝動脈、膽總管、門靜脈以外的淋巴、神經、纖維、脂肪組織，達肝管分叉處肝橫溝部。切斷膽囊管並將斷端送冷凍病理切片檢查；向上，沿肝總管分離膽囊三角處的淋巴、脂肪組織，注意勿損傷肝右動脈、門靜脈右乾和右肝管；妥善結紮、切斷膽囊動脈。至此，需要保存的肝十二指腸韌帶上的重要結構便與需要切除的組織完全分開。
7.楔形切除肝中部的肝組織連同在位的膽囊。在預計切除線上以電凝器烙上印記，以肝門止血帶（一般用F8 的橡皮導尿管）或分別控制肝動脈及門靜脈，沿切開線切開肝包膜，鈍性分離肝實質，所遇肝內管道均經鉗夾後切斷，將肝組織、膽囊連同肝十二指腸韌帶上的淋巴組織一同整塊切除。
肝切除也可用微波加熱器（微波刀）凝固組織止血而不必阻斷肝門。
8.縫扎肝斷面上的出血處，將肝臟還於原位，經仔細檢查，不再有出血或漏膽，肝斷面可用就近大網膜覆蓋縫合固定。肝斷面處及右肝下間隙放置矽橡膠管引流，腹壁上另做戳口引出體外。
9.對於因診斷為膽囊息肉樣病樣病變或膽囊結石已行膽囊切除在病理檢查時才發現有癌變的早期病人，如果癌變限在原位（膽囊原位癌），只限於黏膜上時，一般可以不再附加擴大根治術；但是，如果癌組織已穿過肌層並有漿膜層侵犯，則多主張再附加擴大根治術，即清掃肝十二指腸及肝門部的淋巴脂肪組織並做肝臟的部分切除，因為此時可能已有附近的淋巴轉移。
術中注意要點
1.膽囊癌的根治性膽囊切除術是一較複雜的、手術時間長的手術，手術的範圍廣，術中應注意使病人的血循環保持穩定，有足夠的尿量，手術中可增加1劑量的抗生素輸入。
2.從肝動脈、膽管、門靜脈周圍分離清除淋巴、脂肪、神經纖維組織是此手術的關鍵點。應該是將血管、膽管分別分離出來之後再整塊切除餘下的組織。清除膽總管旁和十二指腸後方淋巴結時，應將十二指腸連同胰頭翻轉，才有利於操作，須警惕該處來自門靜脈的分支，避免誤傷破裂出血。清除胰頭處的淋巴結，則須將肝動脈鞘剪開，分離開肝動脈之後，再將其周圍的淋巴、神經、脂肪組織切除。
3.若已切開膽總管，因內腔一般較細，必須選擇合適的T形管加以剪裁，務必使膽管壁縫合後沒有張力，否則會因壓迫性壞死致術後膽汁漏甚至後期發生膽管狹窄。
4.肝切除可能是本手術中失血較多的步驟，肝中部前下段楔形切除時，所遇到的主要大血管是肝中靜脈起始的左支及右支，應注意將其切斷結紮，若未及注意，有時在鈍性分離時可能使肝中靜脈的分叉處撕裂，發生難以制止的大量出血。此時應停止鈍性分離，以手指按壓出血處止血，然後以大彎圓針做深縫合結紮止血。
術後處理
膽囊癌早期根治性膽囊切除術術後做如下處理：
1.術後病人送外科加強護理病室，密切注意血壓、脈搏、呼吸。
2.注意腹腔引流液的性質，第3～5天當引流物減少時，分次拔除引流管。
3.胃腸減壓至胃腸功能恢復。
4.抗生素使用至術後第5天。
5.鎮痛藥 絕大多數病人術後不需嗎啡類鎮痛藥，口服止痛藥即可，有的病人根本不需要止痛藥。
6.飲食 病人多在術後24h內恢復腸蠕動，排氣、進食。也有人主張腸鳴音恢復後不需要等到排氣即可進流食或半流食，然後過渡到普食。
7.適當時機行放射治療及抗腫瘤化學治療；局限於膽囊黏膜的原位癌，可不用放療或化療，術後應每隔3個月定期複查，並檢查血清癌胚抗原（CEA）。
