膽道癌

概述

膽道癌約1/3～1/4合併有結石。根據癌腫部位常分為肝門部膽道癌、膽道中部癌及膽下端癌。肝門部膽道癌系指左右肝管主幹及其與肝總管匯合部的癌腫，約占膽道癌的1/3～1/2，多發生於左肝管，癌腫常向對側肝管及肝總管浸潤。膽道中部癌多位於膽囊管、肝總管、膽總管三者交接處。膽道下端癌主要指膽總管下端癌，多歸於壺腹部腫瘤。

正膽道癌包括膽管癌和膽囊癌。二者的發病率都有上升的趨勢。膽道癌在臨床上分為上段膽管癌、中段膽管癌、下段膽管癌。本文著重介紹上段膽管癌(肝門膽管癌)以及膽囊癌。以住對膽道癌的外科治療主要是針對原發灶,常常滿足於病體本身的切除,而對淋巴清掃不夠重視。近年來外科界對肝門膽管癌施行肝十二指腸韌帶骨骼化淋巴清掃已逐漸取得共識,但對於膽囊癌的淋巴清

什麼是膽道癌？ 發生在膽道的癌症統稱為膽道癌。根據膽道癌發生的不同部位還可以進一步分為肝內膽管癌、上部膽管癌、中部膽管癌、下部膽管癌、乳頭部癌及膽囊癌。由於乳頭部癌的症狀及預後都與其他的膽道癌症不同，所以將其作為一種獨立的癌症來處理。 膽道癌多發於50~60歲的男性，但是如果僅就膽囊癌而論則女性多發，為男性發病率的2倍。從發病地區來看，東日本較西日本的發病率為高。在膽管癌中，上部膽管癌的發病率最高，其次為下部及中部膽管癌。

多數的膽道癌早期沒有自覺症狀，在出現黃疸以前難以引起注意，由於發現的較晚，多數患者已失去手術時機。但是，膽管癌在其很小的時候便能導致黃疸，有助於早期發現。因為膽管直徑僅有數毫米，發生了很小的癌也能夠阻塞膽汁的流出而發生黃疸。

膽道癌

病理改變

1．肝外膽道癌的發生部位。在解剖學上，根據癌發生的部位，肝外膽道癌可分為：①左右肝管癌；②肝總管癌；③膽囊管癌；④肝總管、膽囊管及膽總管匯合處癌；⑤膽總管癌。

2．肝外膽道癌的大體形態：肝外膽道癌在大體形態上可分為三型：①管壁浸潤型：可見於膽道的任何部位，最為多見。由於受累的管壁增厚，可致管腔變小或狹窄，進而可發生阻塞現象。②結節型：較管壁浸潤型少見，可見於較晚期的膽道癌，癌結節的直徑可1．5～5．0cm。③腔內乳頭狀型：最少見，可見於膽道的任何部位，但匯合部更為少見。此型可將膽道腔完全阻塞。癌組織除主要向管腔內生長外，亦可進一步向管壁內浸潤生長。

3．肝外膽道癌的組織學類型：根據癌細胞的類型，分化程度及癌組織生長方式。肝外膽道癌可分為以下6型：⑦乳頭狀腺癌：除個別為管壁浸潤型外，幾乎均為腔內乳頭狀型。②高分化腺癌：在膽道癌中最多，可占2/3以上，可見於任何部位。癌組織均在管壁內浸潤生長，環繞整個管壁。浸潤的癌組織呈大小不等，形狀不規則的腺體結構，有的可擴大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌組織部分呈腺體結構，部分為不規則的實性片塊，亦在管壁內瀰漫浸潤生長。④未分化癌：較少見。有的小細胞未分化癌，與膽囊的未分化癌相同，癌細胞在膽道壁內瀰漫浸潤，間質較少。癌組織侵襲較大，常可侵及膽道周圍脂肪組織或鄰近的器官。⑤印戒細胞癌：較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細胞癌一樣，由分化程度不等的含有粘液的癌細胞構成。癌細胞無一定結構，瀰漫浸潤。⑥鱗狀細胞癌：罕見。其組織形態與其他器官所見者相同。

4．肝外膽道癌的擴散與轉移：早期，發生轉移者較少，主要是沿膽道壁向上、向下浸潤直接擴散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結轉移，也可至腹腔其他部位的淋巴結。血路轉移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽道癌，以肝轉移最多見，尤其高位膽道癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導致肝轉移。也可向鄰近器官胰腺、膽囊轉移。

臨床表現

進行性梗阻性黃疸為膽道癌的主要症狀，常伴有皮膚瘙癢。約一半病人伴有中上腹脹痛和發熱，但程度一般較輕。少數病人可出現膽道炎的表現，約一半病人有食慾減退和體重減輕。膽囊腫大與否，隨膽道癌的部位而異。肝臟常有腫大，可在肋下或劍突下捫及，其質地較堅硬，壓痛不顯，後期可出現脾腫大和腹水等門靜脈高壓表現。

診斷

除注意以上臨床表現外，應做下列輔助檢查。

1．實驗室檢查：主要表現為梗阻性黃疸的肝功能異常，如膽紅素和鹼性磷酸酶的增高等。

2．B超檢查：反覆仔細的B超檢查可顯示擴張的膽道，梗阻的部位，甚至腫瘤。膽道癌的、超聲像可呈腫塊型、條索狀、突起型及血栓狀，肝內膽道癌常呈腫塊或條索狀，肝門部癌常為條索狀，下部膽道癌常為突起型，肝門部血栓狀聲像可能是肝門癌、膽囊癌或轉移癌。由於膽道擴張發生在黃疸之前，B超具有診斷早期膽道癌的價值。

3．PTC：是診斷膽道癌的主要方法，它能顯示膽道癌的位置和範圍，確診率可達94%～100%。

4．CT：膽道癌的CT基本表現為⑦顯示為膽道癌之近端膽道明顯擴張。接近腫瘤的膽

管壁增厚，於增強掃描時膽道更清晰可被強化，管腔呈不規劃的縮窄變形。一般可發現軟組織密度的腫瘤影，其CT值為50Hu，增強掃描時被強化CT值為60～80Hu。②腫瘤多數沿膽道壁浸潤性生長。膽道壁增厚，邊緣欠清晰，增強掃描時可被強化而易顯示。少數呈息肉狀或結節狀向管腔內生長，結節為軟組織密度。③腫瘤向腔處浸潤擴展，管壁邊緣模糊。常侵犯膽囊肝臟、毗鄰的血管及淋巴組織。而呈不均密度軟組織影，形態不規整，組織結構模糊，界限不清。

5．ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭，造影能顯示梗阻遠端膽道。

6．血管造影：血管造影術可較好地判定膽道癌能否被切除。

7．細胞學檢查：在PTCD基礎上擴大竇道插入纖維膽道鏡，可直接觀察並鉗取腫塊活檢。行PTC或PTCD時可抽取膽汁行細胞學檢查。

擴散和轉移

惡性腫瘤難以根治的最主要的原因之一就是它具有轉移的特徵。轉移就是指已經浸潤脫落的腫瘤細胞，通過某些途徑或渠道，達到與原發灶不相連甚至遠離部位生長的過程；原來部位生長的腫瘤叫原發腫瘤，轉移到其他部位生長的腫瘤叫繼發腫瘤或轉移瘤，也稱子瘤。

(一) 轉移過程

腫瘤細胞的轉移是許多階段的動態連續的過程。首先腫瘤細胞侵襲突破組織屏障進入血管、淋巴管形成細胞栓子，隨之脫落並在血液或淋巴管中運行，而後與遠處臟器微循環內皮細胞黏附、停留、並穿出微循環，在新的組織器官實質中繁殖、生長形成新的轉移瘤。此外、在轉移過程中，癌細胞也可以直接脫落於體腔，著床於漿膜面形成種植性轉移瘤。

(二) 轉移途徑

惡性腫瘤的轉移主要通過淋巴管、血管和體腔。血管主要通過靜脈，很少先通過動脈。淋巴道轉移：淋巴轉移多按淋巴乾的規律轉移，即左右頭頸乾、左右鎖骨下乾、左右支氣管縱隔乾、左右腰乾和腸乾。

血道轉移：血道轉移多按體靜脈型、肺靜脈型、門靜脈型、錐靜脈型和逆流型。

種植轉移: 在腔隙中腫瘤細胞瀰漫性生長，如胸腔、腹腔、心包腔等。手術、穿刺過程也可造成種植性轉移。

影響轉移的因素

(1)腫瘤局部因素：包括腫瘤大小、生長速度、分化程度、病理類型、腫瘤細胞代謝特徵、

治療措施

膽道癌的手術治療

(1)可切除肝門部膽道癌手術方法的選擇：

①肝門部膽道、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用於未侵及肝實質之肝總管癌。

②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽道、肝外膽道切除、膽腸吻合。適用於肝總管癌或匯合部膽道癌。

③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽道，肝外膽道切除、膽腸吻合。適用於左肝管及肝總管癌。

④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽道、肝外膽道切除、膽腸吻合。適用於右肝管及肝總管癌。

⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽道、肝外膽道、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用於左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管。

⑥姑息性切除。肝方葉及肝門部膽道、肝外膽道切除、膽腸吻合，並殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。

⑦門靜脈主幹、匯合部或左右乾前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補重建，術後輔以腔內放療。

(2)肝門部膽道癌故息性手術：膽腸內引流術是首選的姑息手術方法。原則是膽腸吻合口應儘量遠離病灶。根據PTC顯示擴張的膽道情況，選擇膽腸吻合部位。部分病例由於病灶侵犯肝門，或因肝萎縮－肥大複合征存在，萎縮葉膽道吻合、引流價值不大。肥大葉膽道顯露困難，使不少無法切除的病例僅能置管引流。常用的方法是擴張癌性狹窄後放置儘可能粗而較硬的T形管、U形管或內支撐導管。T形管經膽總管或經肝引出均可。為了防止滑脫，應將引流管縫合固定於膽道壁及周圍組織上，並做一上段空腸造瘺供術後回輸膽汁及必要時管飼營養。非手術置管引流常用的方法為PTCD，也可經PTCD竇道擴大後放置內支撐管。穿過狹窄段。

(3)中、下部膽道癌切除術：中、下部膽道癌比肝門部及乳頭部癌少見。目前多數學者為其手術方式是胰頭、十二指腸切除術。中下部癌無法切除者，可用上述姑息性方法。

化療：

術中經胃網膜有動脈插管至肝動脈留置藥物泵導管，皮下埋泵，術後經藥物泵給藥，常用的化療藥為5－Fu．MMC。

放療：

術中放療、術後定位放療及分期內照射等。根治性劑量照射放療，對晚期膽道癌有一定的效果，因其可使癌細胞變性、壞死與抑制其生長，可延長晚期膽道癌病人的生存期。

中藥治療：

中藥從根本上控制病情發展，對身體沒有副作用，與西醫相輔相成，共同作用，各有優勢。

預後

膽道癌預後是極差的。手術切除組一般平均生存期為13個月，很少存活5年。如單作膽道內或外引流，其平均生存僅6～7個月，很少超過1年。

術後第1年內，每3個月複查一次，第2年，沒半年複查一次，隨後每一年複查一次。