原髮型嬰幼兒性青光眼

基本介紹

• 中文名：原髮型嬰幼兒性青光眼
• 外文名：primary infantile glaucoma
• 原因：阻礙了房水排出
• 特點：呈單個發病

青光眼

原髮型嬰幼兒性青光眼（primary infantile glaucoma）是一種先天遺傳性小梁網或虹膜角膜角發育不良，阻礙了房水排出而形成新生兒、嬰幼兒青光眼。大多數原發性先天性青光眼的患者呈單個發病。大約10%的患者有明顯的常染色體隱性遺傳的特點。在這種情況下，父母通常只是雜合子的攜帶者而沒有發病。

原髮型嬰幼兒性青光眼是一種先天遺傳性小梁網或虹膜角膜角發育不良，阻礙了房水排出而形成新生兒、嬰幼兒青光眼。大多數原發性先天性青光眼的患者呈單個發病。大約10%的患者有明顯的常染色體隱性遺傳的特點。原髮型嬰幼兒性青光眼呈現典型表現，如角膜增大、混濁、Haab紋，眼壓升高，視盤的杯凹擴大等，易於做出診斷。

流行病學

原髮型嬰幼兒性青光眼占先天性青光眼的50%～55%，國外統計患病率為0.008%中國患病率為0.002%～0.0038%。新生兒中先天性青光眼的患病率為1/萬Duke Elder發現在一般眼病患者中，先天性青光眼的發生率占0.01%～0.04%，而在盲人中占2%～15%此型青光眼以男性多見，根據近10年中國的病例報告，514例病人中男性375例（72.95%）女性139例（27.05%），男女之比為2.7∶1，歐美男女之比為3∶2。　有10%～12%的先天性青光眼患者有家族史，而大多數屬於散發。關於遺傳方式有幾種學說：　1.常染色體隱性遺傳學說 以Francois為代表。家族成員發病者以同胞為多，同代發病率（包括患者本人在內）為25.5%。用Just-Weinberg矯正公式算出的矯正同代發病率為9.8%，外顯率為40%。同時患者的親代常有近親通婚史（8.1%）。這些都說明原髮型嬰幼兒性青光眼為常染色體隱性遺傳。也有少數家庭有連續傳代史，這可以用患者與雜合子通婚，子代50%呈現疾病的“假顯性遺傳”來解釋。如按原髮型嬰幼兒性青光眼在總人口中發病率為0.008%計算，人群中雜合子為2.8%（假定外顯率為40%）。所以患者與外表正常者通婚，約有1/36的機會與雜合子通婚；倘與近親婚配，則遇到雜合子的機會更大Francois認為患者父母近親婚配率超過8%。　2.多因子學說 是由Fraser、Merin等提出。因為先天性青光眼兩性發病率不等，男性多於女性同代發病率又明顯低於預期的隱性遺傳的發病率。親代發病率與子代相近。再加上雙生子調查，同卵雙生子發生先天性青光眼的一致率低於1.0。這些都支持多因子遺傳。　原髮型嬰幼兒性青光眼-病因
雖然普遍認為原髮型嬰幼兒性青光眼眼壓升高的機制是由於先天性因素導致虹膜角膜角發育異常，從而導致房水外流受阻但迄今為止關於虹膜角膜角分裂發育、分化異常、小梁發育異常以及如何產生此種異常等病理和發病機制的精確過程，仍未完全明了，還存在許多有爭論的問題。事實上，虹膜角膜角的形成、房角網狀組織的分化和Schlemm管的出現經歷了十分複雜的生物發育過程，其中任何一個環節出了問題都可能發生房水外流不暢。

發病機制

關於原發性先天性青光眼發病機制的有關理論。雖然人們已經普遍接受虹膜角膜角發育異常導致房水外流受阻是原發性先天性青光眼眼壓升高這種觀點但是由於對正常房角發育、分化、分裂特化的精確過程還沒有完全清楚，因此長期以來對確切的發病機制尚存在著各種不同的理論。較有代表性的理論歸納起來有以下幾種：　1.Barkan膜理論Barkan於1955年首先提出原發性先天性青光眼的發生是由於胚胎在發育的過程中中胚層的細胞重吸收不完全，殘留一層無滲透性的薄膜覆蓋在房角的表面，阻礙了房水的外流，導致眼壓升高。隨後有人用掃描電鏡觀察也發現小梁網有一層連續的內皮層，正常的情況下胎兒在發育的最後幾周形成孔穴狀空腔，而原發性先天性青光眼則殘留而成為無滲透性膜。因此他們支持Barkan膜的存在是導致原發性先天性青光眼發病的原因這一理論。房角切開治療先天性青光眼這種手術方式就是根據這種理論而設計。　2.虹膜角膜角的中胚層萎縮不完全 Mann認為原發性先天性青光眼是因為虹膜角膜角的中胚層萎縮不完全導致異常組織殘留，阻礙房水的外流從而引起眼壓升高。　3.虹膜角膜角的中胚層分裂不完全 AllenBurianBraley等人指出虹膜角膜角的中胚層分裂不完全造成了房角的先天缺損。　4.虹膜角膜角的小梁組織細胞重排失敗 Smalser和Ozanics對原發性先天性青光眼發病機制的解釋是，胚胎早期虹膜角膜角細胞在重新排列的過程中，中胚層錯誤地進入正常的小梁網，從而影響了房水的流出。隨後光鏡和電鏡的檢查發現原發性先天性青光眼葡萄膜小梁的結構發生改變且部分嬰幼兒和青年性青光眼患者Schlemm管的內皮細胞下有較厚的一層不定型物質，這些現象也支持這一觀點　5.神經嵴細胞發育受阻 Johnston的研究表明，角膜間質層、內皮層、虹膜、睫狀體、鞏膜、小梁網和葡萄膜內層都來源於神經嵴細胞。一旦起源於神經嵴細胞的虹膜角膜角發育受阻其結構就發生異常改變。　6.綜合理論 由於上述任何單一種理論都不能完滿的解釋原發性先天性青光眼的發病機制。於是有人提出一種綜合的理論：原發性先天性青光眼的發生是由於起源於神經嵴細胞的虹膜角膜角發育受阻通過一種或多種的機制導致房水外流受阻塞；睫狀體和虹膜的高位附止到達小梁網上，造成對小梁網網孔的壓縮；另外小梁網的不同平面發育異常，如Schlemm管的異常也可能是其中的原因。

臨床表現

原髮型嬰幼兒性青光眼的臨床過程各異，有人統計30%存在於出生時，88%發生於出生後第1個月。Becker和Shaffer發現60%的病例在頭6個月內診斷，80%以上的病例在1歲內得到診斷。原髮型嬰幼兒性青光眼雖然也是以高眼壓造成視神經的損害為特徵，但由於嬰幼兒時期的眼球及其嬰幼兒自身仍處於發育活躍階段，因此不同於其他年齡的青光眼患眼和患者，常具有其獨特的臨床症狀及體徵。　併發症：繼發性青光眼合併其他發育異常者，如Axenfeld-Rieger綜合徵Sturge-Weber綜合徵及母體風疹綜合徵（maternal rubellesyndrome）等均可存在。此類異常多數致病原因與先天性嬰幼兒型青光眼根本不同。且對用於治療原髮型嬰幼兒性青光眼的房角切開術、外路小梁切開術等反應很差。偶有小梁發育不良（trabecular dysgenesis）與其他發育不良同時存在，可以用受損組織為同一神經嵴細胞來源解釋有些病例如青光眼合併Sturge-Weber綜合徵，其虹膜角膜角在組織學上與原髮型嬰幼兒性青光眼相同。在青光眼的病因上，上鞏膜靜脈壓的增高可能是附加原因。母體風疹綜合徵的虹膜角膜角在臨床上和組織病理學上均與原髮型嬰幼兒性青光眼相似。有些關於原髮型嬰幼兒性青光眼的報導，實際上是不明顯的或臨床症狀不明顯的母體風疹綜合徵。

診斷

原髮型嬰幼兒性青光眼呈現典型表現，如角膜增大、混濁、Haab紋，眼壓升高，視盤的杯凹擴大等，易於做出診斷。但這些病例或多或少已經發生了視功能的直接損害，並且還會因眼球解剖結構的改變影響視功能的健康發育而間接地造成進一步的損害。因此，早期診斷非常必要，應根據家長親屬的觀察、患兒的臨床表現特徵及細緻的眼科檢查做出綜合判斷。臨床上有不少原髮型嬰幼兒性青光眼的患兒因畏光、流淚、角膜水腫混濁就診而誤為角膜炎症的。　在嬰幼兒出現畏光流淚、眼瞼痙攣眼球和角膜擴大等其中的任一表現，就應警惕青光眼的可能，並作如下的檢查：大多數病例在全身麻醉下進行全面檢查後依據上述的表現特徵不難做出正確的診斷。如所測眼壓正常，但其他嬰幼兒型青光眼的臨床體徵存在，亦可診斷為原髮型嬰幼兒性青光眼。眼壓在正常範圍可能受前述的多因素影響而使測得眼壓偏低Hoskins等對1組正常嬰幼兒（74隻眼）和原髮型嬰幼兒性青光眼（159隻眼）在全身麻醉下測量眼壓結果是：正常嬰幼兒有12%≥21mmHg，而原髮型嬰幼兒性青光眼≥21mmHg的占91%。如果缺乏角膜擴大和視盤杯凹不明顯，即使眼壓有所偏高也暫不下診斷。在上述檢查不能明確時，應告訴家長密切觀察患兒的症狀表現，定期隨訪可以經過4～6周后再複查觀察角膜、眼壓和眼底的變化以獲取更多的診斷支持證據。

檢查

組織病理學檢查：發現原髮型嬰幼兒性青光眼的房角組織改變有虹膜附著靠前，虹膜突存在鞏膜嵴未發育，睫狀肌縱形纖維直接附著於小梁網上。小梁網粗細、長短不等，構成小梁網的“小梁束”異常變粗，排列緊密或相互融合小梁板壓縮網眼變窄，內有蛋白、細胞碎片等沉積物。在小梁網眼內破碎的細胞器和變性的蛋白沉積物中，有不同程度的纖維化Schlemm管呈裂隙或線狀狹窄，表面覆以原始間葉組織，在Schlemm管區內皮下存在一種無定形物質內皮細胞有變性和壞死，細胞器稀少，核糖體增多，內質網擴張或溶解，胞質內有空泡形成並見大量微絲線粒體腫脹。多數未見無滲透性薄膜，但見到小梁形成的緻密物在光鏡下不能分辨為單個細胞或薄的板片，給人以連續膜的錯覺。小梁板片處於拉緊狀態，當周邊虹膜後退時尤為明顯因睫狀肌縱形纖維異常附著於小梁，肌肉收縮時使小梁板片緊密，小梁間隙封閉造成房水流出阻力增加。有人發現紅細胞可穿過內側的小梁間隙而在受壓縮的外側小梁間隙及鄰近Schlemm管區則未見紅細胞，表明病變發生於該部。

預後

手術效果的最初體現是患兒畏光、流淚和眼瞼痙攣的緩解。對青光眼控制的評價除症狀外，還有體徵。角膜直徑和視盤C/D的變化是判斷原髮型嬰幼兒性青光眼病情是否控制或進展的兩項重要指標。眼壓是一重要因素，但有時干擾因素較多，對比手術前後眼底C/D比值的變化更有意義C/D比值不變或減小說明控制良好，如C/D比值增大則說明病情仍在進展。嬰兒角膜直徑的繼續增大與成人青光眼的視野進行性縮小一樣，都是眼壓未控制的明顯表現。手術後4周應在全身麻醉下再作患眼的全面檢查，除測量眼壓外還要觀察角膜大小、混濁、水腫以及眼底視盤凹陷等狀況。1歲以內的早期患兒當眼壓控制後，視盤杯盤比可以在數天或數周內很快減小。因此視盤改變為診斷和隨訪原髮型嬰幼兒性青光眼提供了最可靠的參數。