原發性皮膚澱粉樣病變

原發性皮膚澱粉樣病變系指澱粉蛋白沉積在正常的皮膚內，而沒有其他系統的受累。目前已確認有許多亞型。其特徵為皮膚損害和真皮內澱粉樣蛋白沉積。典型皮疹、組織病理學改變和特殊染色顯示澱粉樣蛋白是診斷該病的主要依據。Nomland試驗陽性有助於確診。

基本介紹

• 英文名稱：primary cutaneous  amyloidosis 
• 就診科室：皮膚科
• 多發群體：中年人
• 常見發病部位：兩小腿脛前
• 常見病因：病因不明確，可能與長期搔抓摩擦、遺傳、病毒和環境因素等有關
• 常見症狀：皮膚異色、丘疹，瘙癢等

病因

病因不明確。可能與長期搔抓摩擦、遺傳、病毒和環境因素等有關。結節型原發性皮膚澱粉樣變可能是髓外漿細胞瘤，因為其原纖維屬免疫球蛋白AL型，所以被認為是克隆擴增的漿細胞在局部產生異常輕鏈的結果。澱粉樣苔蘚和斑狀澱粉樣變病的原纖維不與抗AA蛋白或前白蛋白的抗體結合，雖然其沉積物中常有抗體及補體沉積，但由於易被洗脫，故它們不是構成原纖維的成分。免疫組化發現抗角蛋白抗體與真皮中的澱粉樣沉積物呈強染色反應，故目前認為澱粉樣物質是由於灶性表皮損傷，角質細胞纖維變性，繼之凋亡，纖維團塊（膠樣小體）脫入到真皮轉變而來。也有人提出澱粉樣變苔蘚患者對真皮乳頭中膠樣小體的特殊免疫耐受有利於其被巨噬細胞和成纖維細胞轉變成澱粉樣物質，而在扁平苔蘚，因炎症顯著，促進了膠樣小體的消除。

臨床表現

1.澱粉樣苔蘚

又稱苔蘚樣澱粉樣病變，是原發性皮膚澱粉樣病變的丘疹型。中年人多見，兩性均可發生。皮疹常對稱分布在兩小腿脛前，其次在臂外側、腰、背和大腿、腓部、踝、足背、腹、胸壁、龜頭等也可累及。初起為針頭大的褐色斑疹，而後形成稍隆起的丘疹，逐漸增大，直徑可達2厘米左右，呈半球形、圓錐形或多角形扁平隆起，質硬。皮疹呈棕色、褐色、褐黑色、黃色或近似正常膚色，表面光滑發亮類似蠟樣，或有少許鱗屑，或角化過度和粗糙，頂端多有黑色角栓，剝離後留臍樣凹陷。早期皮疹散在，以後密集成片，但不融合，邊緣仍可見散在的丘疹；小腿和上背的皮疹沿皮紋呈念珠狀排列，具特徵性。自覺瘙癢或劇癢，局部搔抓是本型的主要症狀，搔抓可先於皮疹1～2月。若長期搔抓，可發生苔蘚化或丘疹融合形成苔蘚樣斑塊，表面呈疣狀，類似慢性單純樣苔蘚或肥厚性扁平苔蘚。皮疹處常有色素沉著或色素減退。病程慢性，無自愈傾向，一般不影響患者的健康。

2.斑狀澱粉樣變病

好發於中年以上女性，主要見於背部的肩胛間區，亦可發生於四肢，尤其是伸側，偶爾累及胸部和臀部。皮疹為成群的1～3毫米大褐色或紫褐色斑疹，可融合形成特徵性的網狀或波紋狀外觀，具有診斷價值。自覺輕度至中度瘙癢，約1/5的患者無癢。

斑狀型皮膚澱粉樣變和苔蘚樣皮膚澱粉樣變關係密切，兩型的發生和組織病理學特徵相同，若兩者的皮疹同時存在，稱混合型皮膚澱粉樣變病。兩者可互相轉換。

3.皮膚異色病樣澱粉樣變

常見於男性，臨床分為青春期前發病和成年發病兩類。皮疹主要分布於四肢，也可累及軀幹和臀部，發展緩慢。有皮膚萎縮、毛細血管擴張、瀰漫性灰褐色色素沉著、和散在豆大的色素減退斑等皮膚異色病的改變。可伴有苔蘚樣丘疹和水皰。自覺不同程度的瘙癢或不癢。本病又分為兩型。一型為出生後至青春期發病，除皮膚異色、丘疹、水皰、掌跖角化外，尚有光過敏和身材矮小等。另一型為成年發病。

4.結節型皮膚澱粉樣變

較為罕見。好發於中年，女性多見。可發生在面、軀幹、四肢及生殖器。皮疹單發或多發，為數毫米至數厘米大堅實的結節或斑塊，表面光滑，淡紅色或黃褐色，可有毛細血管擴張或淤點；結節中央的皮膚有時萎縮和鬆弛，指壓有疝樣現象，類似斑狀萎縮，或呈大皰樣外觀。病程可持續數年，部分患者以後可轉變成副蛋白血症或典型的系統性澱粉樣變病。有些患者伴發糖尿病、乾燥綜合徵等。

5.肛門、骶骨部皮膚澱粉樣病變

本型少見，男性多見。病因不明。可能與壓迫、摩擦等機械性刺激有關。發生在肛門和骶骨部，皮疹為角化過度性色素沉著斑，暗褐色，手掌大小，以肛門為中心呈放射狀或扇形線條排列，類似斑馬的色素性條紋，若角質高度增生，色素性條紋可不清楚，但將皮膚繃緊後仍可見到。自覺瘙癢或不癢。

6.摩擦性皮膚澱粉樣病變

主要由於患者用尼龍毛巾、刷子或背爪子長期摩擦和搔抓，使皮膚損傷、表皮剝脫、發炎，最後形成苔蘚樣改變。已有少數家族遺傳史的報導。本病多見於成人，好發於易摩擦的部位。如肩胛部、肩胛間和四肢伸側。皮疹為深褐色斑塊或斑片，表面呈波紋狀，有輕度脫屑，境界不清楚，常可見抓痕或血痂。自覺瘙癢。病程慢性，5～10年不等。

7.大皰性澱粉樣病變

已報導的幾乎均為系統性澱粉樣病變。無系統損害的十分罕見，至今僅報導4例。臨床表現除有瘙癢性斑塊色素沉著、丘疹、斑塊外，還有水皰和大皰，無系統受累。

檢查

1.組織病理檢查

斑狀和苔蘚樣皮膚澱粉樣變病的澱粉樣蛋白沉積物局限於真皮乳頭，大小不等團塊狀，與表皮間有裂隙。HE染色顯伊紅色性無結構的玻璃樣物質，與周圍膠原纖維不易區別，沉積物與表皮間有裂隙，其上表皮萎縮，基底層液化變性和色素失禁。此型不累及血管和附屬器。苔蘚樣澱粉樣蛋白沉積物較斑塊狀型的多，可充滿整個乳頭，但有時僅見於少數乳頭。苔蘚樣型的表皮有棘層肥厚顆粒層增厚和角化過度，而斑狀型的表皮多無此改變，但色素失禁較前者明顯。結節型皮膚澱粉樣變病的表皮萎縮變薄，表皮突消失。表皮下大塊狀澱粉樣物質從真皮擴展至皮下。血管壁可因澱粉樣物質的沉積而增厚，汗腺、脂肪細胞周圍也可受累，真皮內伴有慢性炎症細胞浸潤。

PCA綜合徵的組織病理改變類似苔蘚樣和斑狀皮膚澱粉樣變病，不同之處是其血管周圍有澱粉樣蛋白沉積。

肛門、骶骨部型的表皮示角質層增厚、棘層增生、皮突不規則延長，真表皮交界處的澱粉樣蛋白沉積物似刷過一樣，並以花瓣狀形成與基底細胞相連，在毛囊周圍澱粉樣蛋白呈鞘狀沉積為其特徵。

摩擦性皮膚皮膚澱粉樣病變的表皮先輕度網籃狀角化過度，基層及棘層下部的細胞內黑色增加，真皮上層嗜黑素細胞增多，血管周圍見淋巴細胞浸潤，乳頭層內有少數小球狀澱粉蛋白沉積。

大皰性澱粉樣病變的水皰位於表皮下，皰內可有嗜酸性白細胞，澱粉樣蛋白沉積在真皮乳頭，真皮上層有淋巴細胞和嗜酸性白細胞浸潤。表皮可有棘層肥厚和角化過度。

2.可有血沉加快，球蛋白異常如α或γ球蛋白升高

Nomland試驗是把1.5%的剛果紅溶液注入可疑皮損的皮內，24～48小時後僅有澱粉樣蛋白處殘留紅色，用皮膚顯微鏡檢查該病陽性率可達80%。

診斷

典型皮疹、組織病理學改變和特殊染色顯示澱粉樣蛋白是診斷該病的主要依據。Nomland試驗陽性有助於確診。

鑑別診斷

應與神經性皮炎、結節性痒疹、肥厚性扁平苔蘚、膠樣粟丘疹、類脂蛋白沉積症、炎症後色素沉著、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮鬆解症和卟啉病等鑑別。

治療

結節型可手術切除或選用刮除術、燒灼、冷凍、皮膚磨削術、CO₂雷射或脈衝染料雷射等療法，但易復發。斑狀或丘疹型可口服抗組胺藥物止癢、局部外用強效皮質類固醇激素、卡泊三醇或光療，也可局部注射糖皮質激素，但療效多不顯著。苔蘚樣型也可選用皮膚磨削術。有報導外用DMSO或維A酸類藥物特別是第二代阿維A酯或阿維A對部分患者有效。