前列腺腫瘤

基本介紹

• 西醫學名：前列腺腫瘤
• 所屬科室：外科 - 泌尿外科
• 發病部位：前列腺
• 主要病因：尚不明確
• 傳染性：無傳染性

疾病分類

按照病理學分為來源於前列腺上皮的前列腺癌和來源於前列腺間葉的前列腺肉瘤。

發病原因

與其他眾多腫瘤一樣，前列腺癌的直接發病原因尚不明確。但據現有文獻，最重要的因素之一是遺傳。家族中若有前列腺癌患者，則其患前列腺癌的可能性比其他健康人群高出若干倍。目前，許多有關前列腺癌的分子病因學的研究正在進行中，將為解釋前列腺癌的發生提供遺傳學證據。

不可忽視的是外源性因素在前列腺癌的發病過程中也起著非常重要的作用。例如高動物脂肪飲食、缺乏運動、過多攝入醃肉製品等。我國近些年前列腺癌的發病率逐年升高，其原因之一即是與高動物脂肪飲食有關。多曬陽光可以預防前列腺癌，因為陽光可增加維生素D的水平，後者可能是前列腺癌的保護因子。在前列腺癌低發的亞洲地區，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為前列腺癌的預防因子。

發病機制

近來對正常前列腺上皮細胞如何轉化為轉移性的、非雄激素依賴性的癌細胞的過程，在分子水平的研究已經取得了顯著的進展。細胞動力學、生殖細胞系突變、DNA甲基化、腫瘤抑制基因失活及癌基因激活、雄激素受體突變、生長因子及上皮-基質的相互作用都在前列腺癌的發生髮展中起到重要作用。

病理生理

前列腺癌主要發生在50歲以上的男性。大多數發生於腺體外周帶或後葉的腺泡腺管上皮，病理類型以腺癌為主，占絕大多數，其次為移行細胞癌，極少數為鱗狀細胞癌。

病理分級：以Gleason系統套用最為廣泛。它以腫瘤腺體的分化程度及腺體基質的生長方式為依據，將主要原發病變區分為1-5級，將次要的病變區也分為1-5級，1級分化最好，5級分化最差，兩者級數相加就是組織學評分所得分數，應為2-10分。評分為2-5分屬高分化，6-7分為中分化，8-10分為低分化。評分越高，腫瘤惡性度越高，預後越差。

前列腺腫瘤的其他病理類型：

(1) 導管癌：早期被稱為“男性子宮內膜癌”，因這種腫瘤起源於與子宮內膜相似的前列腺囊，具有前列腺的組織化學和超微結構特徵，並非起源於Wolff氏管。

(2) 肉瘤：非上皮性腫瘤在前列腺惡性腫瘤中僅占不到0.1%。在兒童及青春期少年中，泌尿生殖系統是橫紋肌肉瘤的第二好發部位，僅次於頭頸部。而在老年人，大部分肉瘤是平滑肌肉瘤，預後較橫紋肌肉瘤為好。

(3) 癌肉瘤：指在腫瘤同一區域同時存在癌與肉瘤。此種腫瘤為高度惡性，預後極差，此類病歷報導很少。

(4) 前列腺繼發腫瘤：前列腺很少繼發轉移性腫瘤，因而此類腫瘤極少見。但有研究報告認為，黑色素瘤常可轉移到前列腺，引起前列腺的繼發腫瘤。

臨床表現

多數前列腺癌早期病變局限無症狀，少數可有早期排尿梗阻症狀，晚期可出現一些特異性症狀。

局部表現

當腫瘤增大至阻塞尿路時，可出現與良性前列腺增生相似的膀胱頸梗阻症狀。表現為逐漸加重的尿流緩慢、尿頻、尿急、尿流中斷、排尿不盡、排尿困難。癌引起排尿困難和血尿常屬晚期。當病變範圍廣泛侵犯尿道膜部時可產生尿失禁，侵犯包膜及其附近神經周圍淋巴結時，壓迫神經可引起局部疼痛，壓迫坐骨神經可引起下肢放射性疼痛。直腸受壓時可出現排便困難，當腫瘤沿淋巴結轉移致輸尿管受壓阻塞時，可有腰痛、腎積水表現，雙側者可出現少尿、腎衰。前列腺導管癌及移行細胞癌常出現無痛血尿伴尿頻、排尿困難，當腫瘤侵及精囊時可有血精。

遠處轉移症狀

骨轉移是前列腺癌的常見症狀，部分患者是以轉移灶的症狀就醫，而無前列腺局部原發症狀。任何骨骼均可被侵犯，骨盆和腰椎骨是早期轉移最常見的部位，其次為胸椎、肋骨和股骨。骨轉移症狀表現為持續性骨痛，靜臥時更為明顯，可引起病理性骨折甚至截癱。其它轉移症狀可有皮下轉移結節、肝腫大、淋巴結腫大，下肢淋巴回流受阻時出現下肢浮腫，腦轉移時致神經功能障礙，肺轉移時可出現咳嗽、咳血、胸痛等。晚期患者可出現食欲不振、消瘦、乏力及貧血等表現。

診斷

前列腺癌的診斷包括分期和組織學類型，主要依據前列腺活組織檢查或前列腺手術標本的病理學檢查，及其他影像學檢查。影像學檢查可為前列腺癌的分期提供依據。目前前列腺癌的診斷過程大致如下：對患者進行血清PSA 篩查或行直腸指診，PSA升高或指診可疑的患者，在B超引導下行前列腺系統穿刺活檢，結合影像學檢查明確臨床分期，從而確定治療原則及方法。

直腸指診

在所有前列腺癌的檢查中，直腸指診是最簡單、有效的檢查方法，非常重要，特別是對無症狀的患者。認真、仔細的直腸指診對前列腺癌的診斷和分期均具有重要意義。

前列腺特異性抗原（PSA）

PSA是前列腺癌最具特異性的瘤標，是由前列腺上皮細胞所分泌的絲氨酸蛋白酶，其半衰期約3.15天。很多研究顯示，以臨床常用的0~4ng/ml的PSA正常範圍為標準篩選前列腺癌。PSA只是前列腺上皮細胞的標記物，而不是前列腺癌細胞的標記物。除前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病變及梗死等均可使其升高。有多種不同的PSA指數對其進行校正，簡述如下：

1．游離PSA（F-PSA）與總PSA（T-PSA）的比值（F/T）：當總PSA水平在4~10 ng/ml之間時，F/T對鑑別前列腺病變的良惡性、減少不必要的活檢具重要意義。國內多以0.16作為界值。

2. PSA速度（PSAV）：PSAV是指PSA水平的年平均升高速度。有人提出以PSAV 值0.75ng/ml/yr作為鑑別良惡性的參考指標。

3．PSA密度（PSAD）：PSAD是指單位體積前列腺組織的PSA含量，為PSA值與前列腺體積之比值。當血清PSA水平超出該體積前列腺應有的PSA上限時，即應懷疑前列腺癌的存在。由於PSAV受B超測量的前列腺體積影響甚大，其臨床套用有一定局限性。

前列腺酸性磷酸酶（PAP）

酸性磷酸酶廣泛存在於前列腺、肝、脾及紅細胞等組織中，男性血清中酸性磷酸酶主要來源於前列腺。前列腺上皮細胞產生的酸性磷酸酶稱為前列腺酸性磷酸酶，大部分分泌到精液中，少部分進入血循環中。主要用於前列腺癌治療前後的監測和隨訪。

B超檢查

超音波檢查是無創性檢查方法，可較早發現前列腺內的結節樣改變，有助於前列腺癌的早期診斷及連續觀察治療效果。超聲檢查可經腹部、尿道及直腸進行，尤以經直腸檢查效果最佳。前列腺癌超聲檢查的典型表現為前列腺外周帶的低回聲占位。目前超聲檢查是前列腺癌診斷及分期的重要手段。

前列腺系統活檢

在超聲引導下經直腸或經會陰行前列腺系統穿刺活檢已成為臨床常規檢查方法。

同位素骨掃描

全身同位素骨掃描可發現前列腺癌的骨轉移灶，文獻報導，其可比X線片早約6個月發現骨轉移灶。但因其假陽性率較高，故依據其下診斷時宜慎重。

X線檢查

前列腺癌患者行胸部及骨骼X線檢查，可發現肺及骨骼轉移灶。

CT及MRI

兩種方法都能顯示前列腺與周圍組織結構的解剖關係，一般無法行定性診斷，而僅作為分期診斷的方法。兩者對於早期病變的診斷都有局限性，一般認為MRI 較CT更有診斷價值，分期更為準確。近來有報告認為，MRI發現骨轉移灶要早於骨掃描，所以臨床上應對患者先行骨掃描檢查，發現可疑轉移灶後再行MRI檢查以確診。

急救措施

晚期前列腺癌發生尿瀦留時可急診予以導尿治療。

疾病治療

前列腺癌的治療必須因人而異，治療方法需與患者的預期壽命、社會關係、家庭及經濟狀況相適應。目前僅手術和放療有希望治癒前列腺癌，且只適於數量有限的患者，很多療法僅僅是姑息性的，僅能緩解症狀。但由於前列腺癌患者自然病程較長，腫瘤生長速度相對較慢，老年人預期壽命較短等，疾病的緩解對許多患者意味著治癒。下面以臨床常用的Jewett-Whitmore-Prout分期系統為依據，簡述各期腫瘤的治療方法。

前列腺癌的各種治療方法：

密切隨訪觀察

適用於A1期患者，定期複查血PSA水平及相應的影象學檢查，以確定患者病變是否有進展。

內分泌治療

前列腺癌分為激素依賴性及非激素依賴性兩類，兩者分別約占90%及10%左右。目前大家普遍接受的首選內分泌治療是全激素阻斷療法，即藥物去勢（LHRH激動劑）或手術去勢（切除睪丸）加服抗雄激素藥物。其次是單純去勢療法，藥物去勢患者必須同時加服一月抗雄激素藥物，以避免睪酮水平反跳致病情惡化。再其次是單獨使用抗雄激素藥物。

放射治療

放療可達到治癒前列腺癌的目的，雖然只是部分患者。國內外均有較廣泛套用。其較為嚴重的併發症如放射性直腸炎、膀胱炎致刺激症狀及潰瘍等。放射治療包括內放射治療、外放射治療及姑息性放療等。近年來國外開展較多的是內放射治療（粒子植入），可通過在B超或CT監視下將小的放射性棒均勻的置於前列腺內而達到治療作用。骨轉移病灶局部放療可以緩解轉移灶引起的骨痛。

化學治療

近年來人們開始重視前列腺癌的化療。目前在前列腺癌的治療中化療主要是作為晚期前列腺癌的輔助治療。

手術治療

包括根治性手術和姑息性手術等。對晚期腫瘤患者為解除其膀胱頸部梗阻可行姑息性的經尿道電切除術，目的僅在於緩解梗阻症狀，改善患者的生存質量，無治癒意義。對臨床分期為A2期、B期甚至C1期的患者均可行根治性前列腺切除術，其中包括保留神經的根治術、擴大的根治術等，手術途徑可經恥骨後、經會陰開放手術及經腹腔鏡下根治切除術，但手術限於預期壽命大於十年的患者。

低溫療法

早期主要用於治療良性前列腺增生症，後來漸用於治療前列腺癌。局部冷凍治療即可經尿道亦可經會陰，可以直接抵達原發腫瘤病灶處，有可能完全消除局部腫瘤組織，而又不廣泛切除組織。其主要併發症是暫時性尿道皮膚瘺。

前列腺癌各期的治療方法

前列腺癌的治療方法已如上述，對各期腫瘤的具體套用簡述如下：

A1期：密切隨診觀察。

A2期、B期：患者年齡≤73歲，根治性前列腺切除術+輔助性放療或化療；患者年齡>73歲，內分泌治療+輔助性放療或化療。

C期、D期：內分泌治療+輔助性放療或化療，其中C1期可視患者具體情況確定是否可行根治性前列腺切除術。

內分泌治療的具體方法：

目前多數學者認為內分泌治療以全激素阻斷效果最佳。依不同內分泌治療的療效由強至弱並結合患者的易接受程度依次排列為：LHRH激動劑+抗雄激素藥物→睪丸切除術+抗雄激素藥物→單用LHRH激動劑（需加用一月抗雄激素藥物以避免血清睪酮反跳致病情惡化）→睪丸切除術→ 單用抗雄激素藥物。

前列腺肉瘤好發於年輕人，惡性程度高，預後極差，可行腫瘤切除甚至全盆腔臟器切除。

疾病預後

前列腺腫瘤一般發展緩慢，預後較好，對早期的前列腺癌積極治療可獲得長期生存。

疾病預防

少食紅色肉類（豬肉、牛肉、羊肉等），多食白色肉類（雞肉、魚肉等），減少脂肪攝入。

疾病護理

1) 因前列腺腫瘤多數是老年病人，且多患高血壓、心血管疾病，應注意觀察病人血壓、脈搏的變化，及時隨訪。

2) 嚴格掌握拔尿管的最佳時機；國內拔尿管應在術後3周左右，但各醫院、醫生相差較大，應遵醫囑。

3) 加強拔尿管後護理：術後可能出現尿失禁，應注意進行盆底鍛鍊。必要時套用人工括約肌治療。