冷休克

休克初期，由於心肌收縮力減弱，心輸出量減少， 而外周血管擴張使周圍血管阻力亦降低， 表現為高排低阻型即高動力型，有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖乾燥，故叫暖休克。隨著病情發展，由於血管活性物質的生成及其作用，血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力增加，心排血量繼續減少， 表現為低排高阻型，即低動力型。外周血管收縮，微循環淤滯．大量毛細血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。

基本介紹

• 中文名：冷休克
• 外文名：Cold shock
• 特點：病人皮膚濕冷
• 診斷標準：有誘發休克的病因
• 鑑別：血管阻力增高，心輸出量降低

定義

休克初期,由於心肌收縮力減弱,心輸出量減少, 而外周血管擴張使周圍血管阻力亦降低, 表現為高排低阻型即高動力型，有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖乾燥，故叫暖休克。隨著病情發展,由於血管活性物質的生成及其作用,血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力增加,心排血量繼續減少, 表現為低排高阻型，即低動力型。外周血管收縮，微循環淤滯．大量毛細血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。

冷暖休克

冷休克周圍血管阻力增高，心輸出量降低，低中心靜脈壓，低肺楔壓，低氧血症，代謝性酸中毒。表現為血壓降低，脈搏細速，脈壓差小，皮膚濕冷，呼吸淺快、紫紺、少尿 。

暖休克周圍血管阻力降低，氧耗量減低，乳酸增多，低氧血症，低碳酸血症。表現為皮膚發亮、膚暖、皮膚乾。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 。。實際上，“暖休克”較少見，僅是一部分革蘭陽性菌感染引起的早期休克表現。

診斷標準

3.1 有誘發休克的病因。

3.2 臨床症狀：

a.神誌異常。

b.脈細數>100次/min,或不能觸及。

c.四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓後再充盈時間>2s)、皮膚發花、黏膜蒼白或發紺。

d.尿量<30ml/h,或尿閉。

3.3 血壓

a.收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。

b.脈壓<2.7kPa(20mmHg)

c.原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。

3.4 判定方法

凡符合上述一項和二項中兩條及三項中的一條者,為確診病例。

病理

休克的血流動力學有高動力型和低動力型兩種。前者外周血管擴張、阻力降低，CO正常或增高（又稱高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。使病人皮膚比較溫暖乾燥，形成暖休克。低動力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環淤滯，大量毛細血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁動或淡漠或呈嗜睡狀態，皮膚蒼白、發紺或花斑樣發紺，皮膚濕冷或出冷汗，毛細血管充盈時間延長，脈搏細速，脈壓30mmHg，尿量25ml/小時。"冷休克"較多見，多由革蘭陰性菌感染引起；而且革蘭陽性菌感染的休克加重時也成為"冷休克"。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管癱瘓，就成為低排低阻型休克。

治療

補充血容量

此類病人休克的治療首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當的膠體液、血漿或全血，恢復足夠的循環血量。一般應作中心靜脈壓監09維持正常CVP值，同時要求血紅蛋白100g/L，血細胞比容30%-35%，以保證正常的心臟充盈壓、動脈血氧含量和較理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和腎受損，故也應根據CVP監測，調節輸液量和輸液速度，防止過多的輸液導致不良後果。

控制感染

主要措施是套用抗菌藥物和處理原發感染灶。對病原菌尚未確定的病人，可根據臨床判斷最可能的致病菌種套用抗菌藥，或選用廣譜抗菌藥。如腹腔內感染多數情況下以腸道的多種致病菌感染為主，可考慮選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮鈉、頭孢他定，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青黴素或廣譜青黴素等。已知致病菌種時，則應選用敏感而較窄諧的抗菌藥。原發感染病灶的存在是發生休克的主要原因，應儘早處理，才能糾正休克和鞏固療效。

糾正酸鹼失衡

感染性休克的病人，常伴有嚴重的酸中毒，且發生較早，需及時糾正。一般在補充直容量的同時，經另一靜脈通路滴注5%碳酸氫鈉200mi．並根據動脈血氣分析結果，再作補充。

藥物的套用

經補充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉時，應採用血管擴張藥物治療，以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β－受體的血管收縮劑和兼有興奮β－受體作用的α受體阻滯劑聯合套用，以抵消血管收縮作用，保持、增強β受體興奮作用，而又不致使心串過於增速，例如山莨菪鹼、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯合套用。 感染性休克時，心功能常受損害。改善心功能可給予強心甙(毛花甙丙)、β-受體激活劑多巴酚丁胺。

皮質激素治療

糖皮質激素能抑制多種炎性介質的釋放和穩定溶酶體膜，緩解SIRS。但套用限於早期、用量宜大，可達正常用量的10～20倍，維持不宜超過48小時。否則有發生急性胃黏膜損害和免疫抑制等嚴重併發症的危險。

防治

①心功能的維護：A.改善心率，增強心肌收縮力：常用毛花甙C(西地蘭)，劑量為0.2～0.4mg加入25%的葡萄糖溶液20ml內作緩慢靜脈注射。B.糾正心率失常：a.心動過速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以後每4～6小時補加0.2～0.4mg，以達到飽和量。b.竇性心動過緩，可靜脈注射阿托品1～2mg或異丙腎上腺素1～2mg加入5%或l0%的葡萄糖液200ml中滴注。

②肺功能的維護：A.注意呼吸道通暢，清除分泌物。B.給氧，動脈血氧分壓低於10.67kPa以下，可通過鼻管或面罩給氧，氧流量控制在5～8L/分。C.人工輔助呼吸，有進行性低氧血症，及早使用呼吸機行人工輔助呼吸。D.呼吸興奮劑套用，尼可剎米(可拉明)：0.25~0.5g/次，肌注或靜注，必要時2～3小時重複1次；靜脈注射時，在l~2分鐘內緩慢注入或滴注。山梗菜鹼(洛貝林)：3～10mg/次，肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林(回蘇靈)：每次8mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。

③腎功能的維護與腎功能衰竭的治療：急性腎功能衰竭是創傷的嚴重併發症之一，需採取積極的預防與治療措施。

腎功能的維護：A.嚴重休克患者應插置導尿管，記錄每小時尿量。B.糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。C.若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑。20%甘露醇溶液125～250ml，在30分鐘以內靜脈滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg靜脈滴注或20～40mg靜脈推注；利尿合劑，由普魯卡因0．5~1.5g，維生素C 1～3g，安鈉咖0.25～0.75g，氨茶鹼0.125～0.25g加入10%葡萄糖500ml滴注或加入20%甘露醇250ml中滴注。若經上述處理仍不能增加排尿量，說明已發生腎功能衰竭，則應按腎功能衰竭治療。適量使用東莨菪鹼或山莨菪鹼、多巴胺以緩解腎血管痙攣。維持電解質平衡：調節血液酸鹼度及各種離子，尤其注意高血鉀的處理；可混合套用葡萄糖和胰島素；適當使用鈣劑和鹼性緩衝液；必要時人工透析：常用有腹膜透析、結腸透析、血液透析(人工腎)，如血鉀超過7mmol/L，尿素氮超過10.7mmol/L時，即可採用。

其他治療

包括營養支持，防止並發的DIC等。 巴東譚峰源編撰