兒童學習障礙症

兒童學習障礙(簡稱LD)問題最近十多年來，受到我國教育學、心理學以及醫學方面的廣泛關注。這是因為，這種病症在兒童中的發生率占到6%左右，並且給這類兒童本身的學習和生活帶來很多煩惱和痛苦，也給家庭和學校帶來很多問題、負擔和無奈。我國是兒童大國，在重視教育重視知識的今天，兒童在學習和認知方面出現的問題成為家庭、學校、醫療保健乃至社會關注的焦點，各方面試圖對學習障礙這一問題有個較全面的認識，並能夠採取一些針對性的預防、干預和保健措施。

簡介

典型的兒童學習障礙有別於我們通常講的學習困難，後者可能由多種先天或後天不良的原因所造成。而這裡所說的學習障礙意思相對狹窄，一般指那些智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達、計算等方面出現一種或一種以上的學習困難的狀態。醫學界傾向認為這類兒童所表現出的學習困難與其中樞神經系統的某種功能失調有關。臨床觀察發現，這類兒童並不存在盲、聾、啞或智力低下(個別智力水平在臨界狀態)，而且接受著正常普通的教育，或還可能伴有一些情緒問題和行為問題。 其實，兒童學習障礙問題早在19世紀中後期就為歐洲一些兒科醫生所觀察和報導。他們發現一些孩子有著正常的智力，卻無法閱讀文章，其他方面與同齡正常兒童無異。在以後的將近一個世紀的研究中，有許多學科的研究人員介入這個問題的探索，出現了很多與學習障礙相關或無關的病名稱謂，諸如“純字盲”“先天性詞盲”“閱讀無能”“失讀症”“發育性語言障礙”“書寫障礙”“計算障礙”“輕微腦損傷”“Strauss綜合徵”“輕微腦功能障礙(MBD)”等。進入20世紀70年代以後這些名稱逐漸被淘汰，基本規範到聯合國世界衛生組織(WHO)規定的診斷標準ICD--10和美國醫學會制定的診斷標準DSM--4里，統稱為特殊性學習障礙。不過目前，國內外仍有不同的命名和診斷界定的出現。

由於研究年代不一、研究角度不同，有關兒童學習障礙發病率的報導差異很大，總結國內外報導多在3%--10%之間。這類兒童中男明顯多於女，比例約為4：1左右。醫學界研究發現，這類學習障礙問題的發生與遺傳、腦結構異常(通常所說的皮層“異位”)、左右腦半球對稱性異常、輕度的腦功能障礙、智力結構異常等發病機制有關。而這些情況的發生又與兒童出生前遭遇的不利因素(如母親吸菸、吸毒、酗酒，胎內營養不良、各種原因引起的胎兒神經損傷)、出生後的腦外傷、產傷、早產低出生體重、窒息、新生兒黃疸、某些傳染病、重金屬(如鉛)中毒等因素有關。某些兒童與生俱來就有生物學和神經心理方面的脆弱性，對後天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而也導致本病的發生。也有人提到，以英語為母語的國家兒童中發生閱讀障礙(學習障礙的一種類型)的比率高，而在以漢字為母語的國家和地區兒童較少發生閱讀或書寫障礙類問題。因而認為，兒童書面語言以學習拼音文字開始，則容易導致學習困難的發生，而學習象形文字(如漢字)就不是如此。不過這方面的爭議還很大。

何謂“學習障礙”

根據歐美的醫學統計顯示，我們每六個人之中就有一個會受到不同程度的學習困難所影響。究竟學習困難是什麼？美國國家衛生研究院（NIH）定義：學習困難是歸因於神經系統造成的，特徵是辨認字的正確性及流暢度有困難，以及無法拼寫，語言的拼音組成有困難。我們所講的“學習困難”一般是指由於有讀寫障礙、多動症及阿斯伯格等症狀所產生的學習能力低落、注意力不集中、肢體協調不佳，以致缺乏社交能力等的具體表現。

成因

近年來的科學研究顯示，學習困難是由於小腦發展遲緩造成的，小腦功能若無法有效發揮，將導致各類的學習困難。因為每一個人的小腦發育程度不同，所以每個人的學習困難的症狀也不會完全相似，症狀也常常相互重疊。

由於小腦是學習過程中重要的訊息處理中心，能將我們的能力“自動化”。有了自動化功能，日常生活中的許多事物和技能，在我們學會後是我們不假思索就可以直接做出來的。一旦小腦無法有效自動化運作，每做一件事都要重新學習，那就很可能讓閱讀書寫、動作協調、人際關係等……這些一般人都輕易可學會的生活技能變成困擾，甚至變成災難與惡夢，不論怎樣奮鬥掙扎，卻總是陷在一籌莫展的困境。

影響

一般而言，有學習困難的人的智商都是正常的，甚至有時候超越常人，但偏偏一些普通人認為是很簡單的事情，他們卻要付出巨大努力仍難以做到。當普遍認為簡單的事情變成艱巨，對患者就會造成深遠的負面影響。他們的自信會大大降低，挫敗感會使他們變得孤獨或離群及產生煩惱及沮喪。這些都會進一步演變成嚴重的行為問題，從而影響人生道路的發展。

如果孩子受這些問題困擾，父母就更加痛不欲生。當望子成龍的期望幻滅，孩子從活潑可愛而變成孤獨、沮喪，那是多么痛心的事。所以，學習困難不但對本人的個人學習和工作造成嚴重打擊，亦會影響到他們的家人及朋友的正常生活。

學習障礙兒童的早期表現特徵

如上所述，出生時具有高危因素的兒童容易發生學習障礙。他們往往較早就表現好動、好哭鬧，對外刺激敏感和容易過激反應。母親會感到養育困難，兒童可能不願被母親擁抱，喜歡獨玩。有的可能走路較早但步態和動作總讓母親不放心。親子關係不良可能會導致母子語言和情感溝通減少，進而影響兒童的語言發展和情緒分化。好動和易興奮會使許多母親感到哺育棘手，因而容易招致母親的情感忽略或/和甚至是虐待。進入幼兒期有些發生不同程度的語言發育問題，說話偏遲、揪頭髮、啃咬指甲、扔東西、哭鬧、攻擊傾向、動作缺乏目的性、對刺激過激反應、夥伴交往不良、語言理解和表達缺欠等。這使得兒童出現團體適應困難，並且認知發展不平衡或對某些狹窄領域的東西感興趣，而對他人的活動缺乏關注。到了學齡前期出現更明顯的認知偏異，如視覺認知不良、協調運動困難、精細動作笨拙、溝通和書寫困難等。

入學後的表現

主要在一般認知和特殊學習技能方面表現困難。

語言理解困難

語言理解和語言表達不良，有的即使能說出少許單詞，但構音明顯困難。若伴有音樂理解困難則同時缺乏節奏感。常表現“聽而不聞”，不理睬父母或老師的講話，易被視為不懂禮貌。有的機械記憶字句較好，而且能運用較複雜的辭彙，但對文章理解低劣，不合時宜地使用語詞或文章，或“鸚鵡學舌”般。常表現喋喋不休或多嘴多舌，用詞聯想奔逸，使人難懂在講什麼。喋喋不休往往是患兒為尋求別人關注和理解而表現的一種手段。

語言表達障礙

會說話較遲，開始說話常省略輔音，語句里少用關係詞。言語理解良好而語言表達困難。可模仿說出單音，但不能模仿說出詞組。有的患兒可自動反射性說出一兩句辭彙，但隨意有目的性說話困難。有類似口吃表現、節律混亂、語調缺乏抑揚、說話伴身體搖晃、形體語言偏多等。

閱讀障礙

讀字遺漏或增字、閱讀時出現“語塞”或太急、位元組順序混亂、漏行、閱讀和書寫時視覺倒翻、不能逐字閱讀、計算時位數混亂和顛倒；默讀不專心，易用手指指行閱讀；若是英語或拼音可整體讀出，但不能分讀音節；組詞讀出時不能提取相應的辭彙，對因果順序表達欠佳，並且命名物體困難。

視空間障礙

特徵是手指觸覺辨別困難，精細協調動作困難，順序和左右認知障礙，計算和書寫障礙。有明顯的文字元號鏡象處理現象，如把p視為q，b為d，m為w，wm為mw，6為9，部為陪等。計算時忘記計算過程的進位或錯位，直式計算排位錯誤，抄錯抄漏題，數字順序顛倒，數字記憶不良，從而導致量概念困難和套用題計算困難。結構性障礙使視覺信號無法傳人運動系統，從而使空間知覺不良，方位確認障礙。因此易出現空間方位判斷不良，判斷遠近、長短、大小、高低、方向、輕重以及圖形等的困難。

書寫困難

缺乏主動書寫，手技巧笨拙(如不會使用筷子、穿衣系扣子笨拙、握持筆困難、繪畫不良)，寫字丟偏旁部首或張冠李戴，寫字潦草難看，塗抹過多，錯別字多。

情緒和行為

多伴有多動、衝動、注意集中困難。繼發性情緒問題，如不良“自我意識”，學習動機不良，焦慮或強迫行為動作(啃咬指甲多見)，課堂上騷擾他人，攻擊或惡作劇，社會適應和人際關係不良，品行問題等。國外報導，其中左利手(左撇子)比率高，並且過敏性體質者居多。未經及時干預矯治者發展為青少年違法和成年期精神人格障礙者偏多。在日本的不登校(拒絕上學)兒童中LD占有相當比例，而在歐美這類兒童則多發展為反社會行為者。

神經心理特性

兒童雖智力正常，但臨界智力狀態者占有相當比例。智力測驗多表現結構不平衡，語言之上和操作之上分值差異大，單項神經心理測驗成績低下，投射測驗顯示不良情緒和欲求不滿，神經系統軟體徵檢測多呈陽性，手眼協調困難，視結構不良。但有報導，高功能的ID中有個別高創造性的兒童，可能在音樂、美術、運動、數學、物理或理論研究方面取得驚人的發揮，高創造性的個體中高功能往往占有一定比例。在醫學檢查中可能有腦電圖異常等表現。

除上述之外，LD兒童還可伴隨注意集中困難，課堂上多動或打瞌睡(覺醒不足)，情緒衝動，自我意識不良，繼發性情緒問題，品行障礙或青少年違法等問題。

兒童學習障礙的早期預防和早期干預十分重要，前者包括加強圍生期保健，作到優生優育，防止菸酒毒等有害物質的侵害，正確開展早期教育。後者在於一旦發現兒童有語言或其他類學習問題時及時就診，指導家長改進養育條件和方法，儘早進行心理諮詢與指導。有些LD兒童的雙親(尤其是母親)容易陷於長期擔心和慢性焦慮，易受其影響進而採取不適當的教養方式。因此，及早對家長開展心理諮詢與指導也是防治I乃的重要環節。

治療措施

應根據印兒童的年齡、類型、程度、臨床表現以及心理測評結果來確定。一般原則是以接納、理解、支持和鼓勵為主，以改善印患兒不良的自我意識，增強其自信心和學習動機。進而根據他們的認知特點，採取針對性的教育治療，並且儘可能取得家長與學校的配合。迄今套用於這類兒童的治療方法已有多種。但得到公認有效的方法主要是治療教育、藥物療法和精神(心理)療法，綜合套用效果更佳。實施矯治時堅持個別化原則，並且忌高起點、超負荷訓練，要及時進行效果/心理評估，以調整後期訓練。

干預的具體方法如下。

選擇適宜的治療或訓練方法

這類兒童有不良的自我意識，缺乏自信，易放棄努力等特徵。要根據其認知特點及發展水平確定治療教育計畫。前提是務必理解接納他們，強化其自信心，預防其自我低評價。尤其關注其易感失敗的地方，超負荷的訓練矯治“有百害而無一益”，故忌高起點、超負荷的訓練。要求綜合治療，爭取家庭和學校的協調，始終要求父母的參與和介入。

耐心和持之以恆

學習障礙兒童的行為和不適狀態往往是“冰凍三尺，非一日之寒”，有些甚至可持續到成年期。因此，改??耐心的對策，切忌急於求成。

早期診斷早期治療

其目的在於防止這類兒童因基本學習能力缺欠而出現喪失自信、自我評價低下、情緒障礙等繼發性障礙。儘早了解生育史異常的兒童，及時人手對這類兒童進行發育評價和平衡性運動訓練，並且對那些高危兒童(如早產低出生體重兒、難產兒、高燒痙攣史兒童、癲癇兒童、產傷史兒、氣質難養型兒童等)的家長及時進行諮詢指導。

預防為主

導致兒童學習障礙的原因多而複雜，要做到防範一切致病原因並非容易。但許多圍生期的誘因已明確，有些可做到“防患於未然”。出生後如能早期診斷早期干預，亦能得到“事半功倍”的效果。

在學校或家庭開展矯治訓練

①手眼協調訓練：如劃消實驗、觸覺辨認訓練、電腦操作訓練、，手語訓練、視動訓練、書法訓練、運動等；

②視覺分析訓練：半視野速示訓練、Neker立方圖辨認、點狀圖定位訓練、結構圖辨別訓練、重疊結構辨認、方向辨認訓練、物體體積面積判斷訓練等；

③結構化訓練：如知覺訓練、視覺理解訓練、電腦訓練、書寫訓練、意義理解訓練、正確發音訓練、注意力(自控)訓練等；

④感覺統合訓練。

醫療保健機構的干預方法

醫療保健機構的干預常規程式包括：(1)制定個別教育計畫(1EP)。(2)進行個別指導計畫。(3)在普通學校建立特殊教育班級。(4)時間概念的教育訓練。(5)中期效果評估等。

具體矯治方法包括：(1)感覺統合療法。(2)行為療法。(3)正負強化。(4)遊戲療法。(5)社會技能訓練。(6)理解規則訓練。(7)結構化教育訓練等。

藥物治療目前尚無特殊藥物。通常給予促進腦功能、增智類藥物，包括腦復康、腦復新、丁?氨酪酸等口服治療。伴注意缺陷多動者可口服利他林、苯異妥英等中樞興奮劑；伴有衝動和攻擊行為者則可給予卡馬西平或小劑量抗精神病藥物治療。亦有報導稱服用大劑量維生素以及補充鐵、鋅等微量元素，但療效究竟如何尚無定論。應加強防止兒童鉛中毒和避免食用含添加劑、色素以及防腐劑類食品。

運動治療方案

如果被診斷出有讀寫困難、動作協調困難、 注意力缺失過動症或有相關症狀，很可能就是小腦發展遲緩

導兒方案是直接針對造成學習困難的問題根源——小腦發育遲緩，以運動刺激小腦的自動化機制，改善腦部管理閱讀、書寫、注意力、動作協調等特定區域的效率，而且一旦改善後，就不會退步，這種腦部生理特性改變的可能性，稱為“腦神經細胞的可塑性(Neuroplasticity)”。