兒童大腦半球膠質瘤

簡介

大腦半球膠質瘤較成人相對多見，主要因為膠質瘤在兒童多發生在中線和後顱凹，其症狀多不如成人典型，現將其特點加以介紹。

患病率

Matson早年統計兒童大腦半球膠質瘤占兒童腦瘤的10-14%。Hoffman報告兒童幕上兒童幕上腫瘤344例中，大腦半球膠質瘤占119例（34.6%）。我們92年報告病理證實的兒童大腦半球膠質瘤280例，占同期兒童顱內腫瘤的14%，占幕上腫瘤的26.3%。

性別及年齡

男女之間發病率相近，羅世祺（1992）報告的280例中男性145例，女性135例，男女之比為1.1:1。Hoffman報告大腦半球膠質瘤中7-12歲者占52例（42.9%），而嬰幼兒（0-3歲）者僅16例（13.7%）。羅世祺（1992）報告的280例中0-3歲16例（5.7%），4-7歲68例(24.3%),8-12歲108例（38.6%），13-15歲占88例（31.4%），年齡最小的為1例室管膜瘤（15個月）。

部位及性質

大腦半球的各部位均可發生，左右半球發生機會相近，Hoffman（1982）統計119例兒童大腦半球膠質瘤中,左側占46.2%,右側占53.8%。除枕葉較少外，余腦葉發生率相差不多。Slooff（1975）提出兒童大腦半球膠質瘤多在啞區生長，故體積均較大，有時波及多個腦葉。我們280例中侵犯單個腦葉中，額葉者占64例，顳葉50例，頂葉22例及枕葉6例，而侵犯2個腦葉者中額顳12例，額頂34例，顳頂14例，頂枕20例。侵犯3個腦葉者額顳頂10例，顳頂枕48例。

腫瘤性質Hoffman統計星形細胞瘤多見（64%），而室管膜瘤和少枝膠質瘤少見，但ZÜlch統計室管膜在大腦半球膠質瘤中更為多見。我們資料大腦半球膠質瘤中：星形細胞瘤/多形性膠質母細胞瘤和室管膜瘤列前三位。280例中星形細胞瘤I-II級68例（24.3%），82例（29.3%），室管膜瘤62例（22.1%），少枝膠質瘤44例（15.7%），混合性膠質瘤22例（7.9%）。

病理

（一） 星形細胞瘤

1 纖維型：鏡下所見：腫瘤細胞分化良好，含豐富的膠質纖維，腫瘤細胞胞漿很少，細胞核大小相似。圓形或橢圓形，核膜清楚，核內染色質中等，瘤內血管細而薄壁。

2 原漿型：較少見，鏡下所見：瘤細胞散在分布，胞漿呈粉紅色，可見到胞漿突起，細胞核位於瘤細胞中心或稍偏一側，有時可見到核小體。

3 肥胖型：多見結節性硬化合併顱內星形細胞瘤。鏡下所見：細胞肥大成球形，大小不等，胞漿呈嗜酸性，極為豐富，細胞核往往在腫瘤細胞的一側，胞核染色較濃。

4 毛細胞型：常見於視交叉-下丘腦膠質瘤，鏡下細胞分化極為良好，呈單極或雙極形形態，具有豐富的膠質原纖維腫瘤組織學形態呈編織樣或網狀，細胞核呈桿狀/枝形或卵圓形，極少有核分裂。

5 間變形：即上述四種星形細胞瘤出現生長活躍，又稱為惡性星形細胞瘤，瘤細胞密度增加，有出血壞死或血管內皮細胞細胞增加，可見核分裂相等。

（二）膠質母細胞瘤

腫瘤高度惡性，可有“假性包膜”，是臨近組織軟化和水腫形成的所謂“界限”，腫瘤可多種顏色混雜，為腫瘤內有不同時期的出血形成，可有壞死及囊變區。

鏡下所見：腫瘤組織大小相差懸殊，有的可胞漿缺如，有的則胞漿豐富，血管豐富，有時瘤細胞圍繞血管生長呈“輪輻狀”。血管可見內皮及外膜細胞增生。由於內皮細胞增生過度引起管腔閉塞而引起，局部腫瘤有壞死灶。

（三）少枝膠質瘤

鏡下所見：細胞密集，大小一致，胞漿呈空泡狀，腫瘤細胞呈“蜂窩”狀排列在一起，細胞核位於中央，大小一致，分化良好，因染色質豐富，較核染色濃，瘤細胞間可有鈣質沉著，有的形成大面積鈣化灶。腫瘤血管較豐富，分枝穿於瘤細胞之間。

如鏡下見腫瘤細胞大小不一，隨腫瘤細胞有多少不等的核分裂相，有時可見出/壞死等，可診為少枝矯治母細胞瘤。

臨床表現

兒童大腦半球膠質瘤多數病史較長，S咯喔豐富(1975)報告20-40%病史在1年以上，我們的資料平均病史約1年，其中膠質母細胞瘤病史較短，最短者為一天，我們見到1例，男，1歲半，平時無任何症狀，一天來頭痛、嘔吐、昏迷，CT為巨大半球腫瘤伴腫瘤卒中，急診手術切除腫瘤，病理為膠質母細胞瘤，術後半年又復發。主要是因兒童對顱壓高代償能力強，同時局灶性體徵不易被發現，直至症狀明顯時才引起家長注意，因而兒童來診時腫瘤常常十分巨大，有時波及2個以上腦葉，甚至體積占大腦半球的1/2以上。

另一個特點是有時可在輕微外傷或其他軀體疾病後突然發病，即這些為誘因使顱內腫瘤的代償能力失去平衡，約有10%病人在外傷後突然起病，追問病史在此前數目已有顱內腫瘤症兆。

臨床表現可分顱內壓增高征和定位體徵，前者為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫和視力減退等，有此患兒可頭顱增大和雙側外展神經不全麻痹。

定位體徵常常不明確，以下情況可做為診斷時參考。

1 癲癇發作

小兒在發燒後常有抽搐發作，而癲癇發作則無任何原因的情況下突然發作，國外報告兒童大腦半球腫瘤癲癇的發生率39-76%。我們的病例有癲癇發作者約1/3，嚴格說只有局限性癲癇才有定位價值，如一側上肢抽搐表明對側中央前回偏外側有瘤灶刺激，實際上這種情況極少發生，多數為癲癇發作，這只能提示可能大腦半球有病灶，如癲癇病史較常見，說明腫瘤生長緩慢，相對偏良性，病史較長，多為星形細胞瘤（I-II級）或少枝膠質瘤等。

2 肢體力弱

表現為一側肢體力弱，腱反射活躍和病理征陽性，多為腫瘤臨近或波及運動區或某傳導束。顳葉腫瘤向上可累及中央前回下部而有鼻唇溝變淺，中樞性面癱和上肢力弱等，腫瘤位於中央區上部（接近大腦鐮）者可有下肢力弱，我們可查到半側肢體力弱者44%。

3 偏盲

如枕葉腫瘤可有囟門性偏盲，這隻有大齡兒童才能發現。

4 精神症狀

額葉腫瘤尤其經胼胝體累及對側者易有精神症狀，可出現人格改變、學習障礙、易激惹，有時有攻擊行為。

5 其他

表淺的慢性生長的半球凸面腫瘤可有局部顱骨局限性隆起（手術證實其下為星形細胞瘤，顱骨內板向外膨出變薄）。累及中央後回者可有對策軀體感覺障礙，但因小兒不合作很難查出來。

輔助檢查

1 腦電圖：對有癲癇的兒童大腦半球膠質瘤做此檢查可定側及定位，可有局灶性慢波和棘慢波，定位價值在90%以上，但由於醫生常越過EEG檢查而直接做CT，故其使用價值已較小。

2 顱骨X線平片：此項檢查其實對兒童腦瘤的診斷有很大參考價值，但因CT的普及，做顱骨X線平片者已很少用。其變化可分一般性顱內壓增征（顱縫分離及腦回壓跡增加等）。限局性改變多見於嬰幼兒或年齡較小的兒童。腫瘤必需是在腦表面，同時其生長比較緩慢，我們見到1例小兒右頂顱骨限局性隆起，左側肢體輕癱，手術證實為右頂表淺的星形細胞瘤，局部顱骨受壓變薄，亦有局部顱骨隆起為凸面腦膜瘤，刺激使局部顱骨受累增厚所致。

顱內鈣化或骨化斑很少為生理性，如鞍上有鈣化斑多數為顱咽管瘤，松果體區鈣化可能為生殖細胞腫瘤，半球的鈣化則可能為少枝膠質瘤等。

3 CT檢查

對檢查兒童是否有腫瘤存在及初步判斷其性質極有幫助，CT平掃可見腫瘤輪廓及密度高低，又無囊性變，注藥的強化程度代表腫瘤血運是否豐富，如半球星形細胞瘤多為低密度，注藥無明顯強化，而膠質母細胞瘤則腫瘤呈混雜密度，注藥可明顯不均勻強化。少枝膠質瘤則明顯大片狀鈣化。CT也可觀察腫瘤周圍水腫程度，性質越惡，則水腫越嚴重，有的良性星形細胞瘤細胞瘤可為一大囊，囊上有小結節，囊壁實為膠質增生（Gliosis），並無腫瘤細胞，強化也不明顯，手術只切除瘤結節即可治療。

4 MRI

對腫瘤的觀察為三維（矢狀面、冠狀面及軸位），顯示立體感強，同時對與腦室的關係及腦室受壓程度，這對指定手術方案有較大幫助。星形細胞瘤呈長T1及長T2像，主要無明顯強化，膠質母細胞瘤腫瘤信號不均，注藥瘤體強化明顯，中心低密度區可能為腫瘤壞死所致，腫瘤水腫帶較彌散，腦室受壓移位嚴重。對少枝膠質瘤的鈣化無論T1或T2加權像的顯示不如CT。膠質瘤常可經胼胝體蔓延到對側，此時MRI可清楚地顯示出來，半球的室管膜瘤T1常為低信號，T2為高信號，邊界較清楚，注藥強化明顯，可與腦室無任何關係。總之MRI對大腦半球腫瘤觀察全面，對手術入路的選擇和腫瘤切除範圍能在術前做出更合理的規劃。

診斷與鑑別診斷

有顱內壓增高、癲癇發作或限局性體徵，經過CT及MRI檢查，診斷兒童大腦半球膠質瘤並不困難，多數患兒來診時腫瘤已較巨大，結合影像學特點多可定位定性。但也有兩種疾病需和腫瘤鑑別。

1 炎性肉芽腫或小膿腫

主要表現為癲癇發作和限局性體徵，顱壓增高征不明顯，CT可見小環形稍高密度影。注藥可病灶環增強（中心為低密度）。周圍有水腫帶，MRI的T1像病變可等或稍高信號，在T2像小膿腫壁為低信號，中心為高信號，周圍水腫為不規則高信號，注藥有明顯環形強化，病灶一般很小，而水腫嚴重。

2 蛛網膜囊腫

多發生在顳極，與顱內腫瘤極好區別，而發生在大腦半球凸面者有時易與星形細胞瘤向混淆。CT為邊緣光滑之低密度影。CT值與腦脊液相似，MRI在T1像為低信號，T2像為高信號，而星形細胞瘤邊界沒有蛛網膜囊腫清楚，因都是慢性生長的良性病變，在CT上都可在顱骨內板形成壓跡。

治療及預後

（一）手術治療

兒童大腦半球膠質瘤患兒一般情況允許均應手術治療，兒童耐受手術的耐力較強，但注意在嬰兒期手術因腫瘤巨大，術前需做好充分準備，不能在手術中短時間出血過多，否則可引起嚴重失血性休克，而產生嚴重後果。我們有1例巨大腦膜肉瘤（年齡為1月20天），在掀開骨瓣時硬膜廣泛滲血引起心搏驟停，這與我們輸血和輸液未能及時補充有直接關係，教訓是很深刻的。小兒對術後神經功能的缺損（如偏癱、失語等），恢復能力是非常強的，我們主張術中儘可能完全的切除腫瘤。兒童大腦半球膠質瘤我們很少採用外減壓術，主要是因為兒童頭皮較薄，去骨瓣減壓術後容易發生腦脊液漏，另一方面減壓窗因兒童顱骨再生能力旺盛而不斷縮小而失去減壓效果。

兒童大腦半球的I-II級星形細胞瘤及少枝膠質瘤應在顯微鏡下行全切除或近全切除，如位於啞區（神經功能不十分重要的額葉和顳葉的前部），可連同腦葉和腫瘤一併切除，這樣內減壓充分，腫瘤切除也徹底，在小兒要注意腫瘤體積多較巨大，常與症狀不相符，術前應有充足的血源，在輸血時及時補充。高質量的小兒麻醉是手術成功的重要因素。術前在8歲以上的兒童才能用頭部固定裝置，此年齡以下用錐釘固定時可能造成顱骨損傷甚至顱內血腫形成。大腦半球腫瘤多用仰臥位，額葉可採用透正中位，顳或頂部可仰臥頭向側方轉動，要相應墊起肩部，以免頸部轉動時引起臂叢牽拉和頸靜脈回流受阻。近幾年我們已採用帶肌蒂的骨成型瓣，骨瓣處肌肉和皮膚一併從顱骨上掀起，顱骨上鑽孔後用銑刀切開骨瓣（顱骨鑽孔可只有一個，也可用鑽孔2-4個，因醫生習慣而選擇）。兒童年齡越小，硬腦膜越薄，在剪硬腦膜時一定要輕，否則可撕破硬膜。如表面以露出腫瘤，可在腫瘤邊緣剪開，最好沿膠質增生帶向下剝離，這可減少出血，如腫瘤在額或顳骨部。可在距腫瘤1-2cm處切開正常腦組織，可作標準的腦葉切除。腫瘤分離時要先處理供血動脈，否則瘤內切除時會出血較多。

囊性腫瘤有兩種情況：一種為一大囊而壁上有瘤結節，這多為良性的星形細胞瘤，只切除瘤結節即可，周圍囊壁並非腫瘤組織而是膠質增生，另一種為囊在瘤內，即囊壁為腫瘤組織，術中可見壁為薄層紫紅色魚肉樣病變，如做冰凍切片會診斷為“腫瘤”，這種情況一定要將囊壁全部切除，否則很容易復發。如腫瘤位於運動區或語言中樞，則直接切開皮層來切除腫瘤是不恰當的，一定要找一處既距離腫瘤近，又不是功能區的皮層切開，潛行剝離並分塊切開腫瘤，功能區的皮層儘可能保留，如腫瘤位置深致腦室，則腫瘤切除時儘可能保留室管膜瘤的突，如有破損可用海綿竇堵塞，以免術後局部積液或惡性腫瘤發生腦室內播散。腫瘤切除後硬膜要嚴密縫合，如有缺損可用人工硬腦膜或自體骨膜或帽狀腱膜修補，骨瓣復位，在8歲以下可在顱骨緣鑽細孔用絲線固定，如較大齡兒童可採用3枚鈦釘（對CT及MRI不產生金屬偽跡）加以固定，將頭皮分層縫合，一般不放硬膜外引流。

早年肉眼下操作，腫瘤全切除，近全切除或大部切除者達82.1%，近十年來我們的病例在顯微鏡下做到全切除或近全切除的達到90%以上，而手術死亡率在1%以下。

手術後的神經功能缺失多在2-3個月內恢復，少數在6-12個月內恢復，極少有永久性的致殘率（後遺症）。

（二）放療治療

星形細胞瘤在大腦半球者全切除後多不用放射治療，留在囊內者切除瘤結節後不用放療早已有定論，實性的星形細胞瘤（I-II級）是否放療仍有爭議，但放療也只限於瘤床局部，歐洲癌症治療組織對成人的低級別星形細胞瘤的研究表明，低劑量（45Gy以下）和高劑量（59.4%以上），同時做全腦照射，局部劑量可以達到60Gy，但放射性壞死的發生率也隨之增加，全脊髓放療一般不主張套用，但幕上室管膜瘤已有播散者例外。

放療對兒童遠期損害是眾所周知的，除放射性腦損傷外，尚有內分泌的功能損害，主要為生長激素和甲狀腺素功能分泌減退。腦白質病（脫髓鞘改變）常常使患兒學習能力明顯下降。極少數的放療副作用為誘發腫瘤，在原發區域內發生腦膜瘤等，一般在放療後5年或更長時間後發生。

（二）化療

由於放療的副作用，在3歲以內的嬰幼兒採用放療是不恰當的（操作上有困難，後遺症也明現）。故化療的套用也是治療兒童大腦半球膠質瘤的手段之一，但主要適用於年齡小的惡性膠質瘤，尤其對於復發腫瘤有一定療效。有人認為對間變型星形細胞瘤或膠質母細胞瘤對不同的化療方案的有效率為40-80%。總的看來，化療對小兒顱內膠質瘤的治療仍處於摸索階段，但單純用化療治療的病例罕見。Packer(1997)報告5歲以下低級別的星形細胞瘤2及3年的無惡化率為69-81%和61-75%。毛細胞型星形細胞瘤用和不用化療無區別。

本病的預後取決於腫瘤的病理性質，年齡，手術切除程度及術後輔助治療情況。

兒童I-II級星形細胞瘤的預後與年齡關係，即年齡愈小，則腫瘤體積愈大，切除不易徹底，術後放療常難以正規施行，而年齡大的兒童則切除徹底，即使不放療也可長期存活。Mercuri(1981)表⑤報告29例兒童星形細胞瘤，隨訪5-27年，發現囊性星形細胞瘤預後最好，特別是纖維型星形細胞瘤。Hirsh（1989）表④報告少枝膠質瘤預後也好，5年存活率為70-90%，Wallner（1988）表⑥報告少枝膠質瘤5年生存率為56%。也有不少學者報告少枝膠質瘤5年存活率為75-85%。Montes提出星形細胞瘤20年的生存率可達80%。圍手術期死亡率為0%。Raimondi(1981)綜合多組資料指出惡性程度高的膠質瘤5年生存率為34.6%，多數病人死於局部復發，少數亦有其他部位轉移。Shaw(1989)等報告幕上毛細胞星形細胞瘤，五年和十年生存率分別為85%和79%。而非毛細胞星形細胞瘤生存率分別為51%和23%。預後與腫瘤手術切除程度有密切關係。美國兒童聯合調查組（CCG）在1998年的大宗病例分析，較之母細胞瘤患兒中，根治性切除和部分切除的五年無腫瘤進展的生存率（PFS）分別為26±9%和4±3%，在間變型星形細胞瘤中兩組的五年PFS分別為44±11%和22±6%，小兒惡性膠質瘤腦脊液中的播散率為26±7%，局部復發率69%，二者也可同時存在。

我們早期隨訪了兒童大腦半球膠質瘤138例，星形細胞瘤I-II級5年及10年存活率分別為52,2%和37.8%，膠質母細胞瘤1年生存率為26.3%，5年生存率僅7.9%，10年存活率為5.2%。