星型母細胞膠質瘤

膠質細胞瘤起源於星形細胞、少突膠質細胞或室管膜細胞，多數成人膠質瘤來源於星形細胞。綜合發病年齡高峰在30-40歲，或10-20歲2個年齡段。在大腦半球發生的膠質瘤約占全部膠質瘤的51.4%，以星形細胞瘤（astrocytoma）為最多，其次是少突膠質細胞瘤（oligodendroglioma），腦室也是膠質瘤多發部位，占膠質瘤總數的23 .9%，主要為室管膜瘤（ependymoma）。膠質瘤具有發病率、復發率、死亡率高和治癒率低等“三高一低”的特點。因此，加強膠質細胞瘤臨床和基礎研究，具有極其重要的意義。

發病因素

腫瘤發病的基因基礎

腫瘤分子生物學研究表明，有兩類基因與腫瘤的發生、發展密切相關。一類是腫瘤基因，另一類是抗腫瘤基因。腫瘤基因的活化和過渡表達，將誘發腫瘤形成，而抗腫瘤基因的存在和表達，則有助於抑制腫瘤的發生。

腫瘤基因可以存在於正常細胞中，不表達腫瘤特性，當這樣細胞受到致瘤因素作用時，如病毒、化學致瘤和射線等，細胞中的腫瘤基因被活化，細胞的表型發生改變，腫瘤性狀得以表達，這些細胞迅速擴增，從而形成真正的腫瘤實體。

目前認為，誘發腫瘤發生的因素多種多樣，包括：遺傳因素、物理因素、化學因素和生物學因素（致癌病毒）等。

腦膠質瘤的侵襲特點

局部侵襲是腦膠質瘤的一個顯著特徵。通常，膠質瘤都有一個中央壞死灶，周圍是高緻密的腫瘤細胞區。這些腫瘤似乎邊界清楚，但組織學上，卻發現有局部侵襲。侵襲往往循血管和有髓纖維路徑侵襲，特別是後者。目前認為，腦膠質瘤的侵襲特點主要有五。

1．侵襲是幾乎所有腦膠質瘤的內在特性（良性室管膜瘤除外）。

2．腦膠質瘤侵襲是沿著基底膜結構進行的；當腦腫瘤生長到達腦表面時，則沿軟腦膜下擴散。

3．室管膜下生長的腦腫瘤可出現腦室系統的侵襲，使腦腫瘤沿著腦脊液通路擴散。

4．顱外轉移罕見。

5．一些腦結構對腫瘤的侵襲有屏障作用。例如，星彤細胞瘤侵襲，一般局限在白質內，這可能與深部灰質核團的限制有關；但這種屏障結構並不能限制少突膠質細胞瘤的侵襲。

須指出，腫瘤病理的等級並不與腫瘤的侵襲範圍相關，而只與腫瘤的增殖率相關，如低級別的星形膠質細胞瘤也可以出現廣泛的侵襲。

腦膠質瘤發病與腫瘤微生態系統

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腦膠質瘤發生髮展是一個長期的多因素作用、多階段形成的過程。目前認為，神經膠質瘤的演進過程與其它惡性腫瘤一樣，是腫瘤細胞與相鄰基質微環境之間相互作用的結果，即腫瘤生物學行為不僅僅是腫瘤本身的惡性表現，而且也是腫瘤微生態系統中相關因素相互作用的結果。

腦瘤發病的中醫觀點

中醫認為，腦腫瘤隸屬於祖國醫學的“頭痛”、“頭風”等範疇。腦瘤的發病原因概括為內外因兩種。即內為素質因素或易感因素，外為誘發因素或為助長因素。腦腫瘤形成的素質因素主要為腎虛不充，髓海失養，肝腎同源，腎虛肝亦虛，肝風內動，邪毒上擾清竅，痰蒙濁閉，阻塞腦絡，血氣凝滯，形成腦瘤：中醫認為，“頭為諸陽之會”總司人之神明，最不容邪氣相犯。若內傷七情（怒、喜、憂、思、悲、恐、驚），或感受六淫邪毒，使臟腑功能失調，加之外邪侵入，直中腦竅或邪氣客於上焦，氣化不利，經脈不通，瘀血、瘀濁內停，也可積聚留結成塊，發為腦瘤。

臨床表現

概述

腦瘤發病多緩慢。腦腫瘤是生長在基本密閉的顱腔內的新生物，隨其體積逐漸增大而產生相應的臨床症狀。因此，其症狀取決於腦瘤的部位、性質和腫瘤生長的快慢，並與顱腦解剖生理的特殊性相關。腦腫瘤的臨床表現複雜多樣，早期症狀有時不典型，甚至出現“例外”情況，而當顱內腫瘤的基本特徵均已具備時，病情往往已屬晚期。

膠質細胞瘤首發症狀可為顱內壓增高如頭痛、嘔吐，或為神經定位症狀如肌力減退、癲癇等。數周、數月或數年之後，症狀增多，病情加重。發病也有較急的，病人於數小時或數日內突然惡化，陷入癱瘓、昏迷。後者見於腫瘤囊性變、瘤出血（瘤卒中）、高度惡性的腫瘤或轉移並發瀰漫性急性腦水腫，或因瘤體（囊腫）突然阻塞腦脊液循環通路，以致顱內壓急劇增高，導致腦疝危象。

通常，將膠質細胞瘤的症狀主要有歸納為顱內壓增高和神經定位症狀（局部壓迫症狀）兩方面。

顱內壓增高症狀

當腫瘤體積超過顱內壓調節代償能力、或腫瘤周圍反應性腦水腫時，腦脊液循環通路梗阻，靜脈回流受阻。因而導致顱骨內壓增高並逐漸加重，產生顱內壓增高的三大主要臨床症狀和體徵：頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫。

1、頭痛：約見於80%的病人，是最常見的早期症狀，但不是診斷的主要依據，凡能加重顱內壓增高的因素，均可使頭痛加劇。

2、嘔吐：與飲食無關，清晨多見。嘔吐多與劇烈頭痛相伴隨，有時可呈噴射性，但非噴射性嘔吐並不少見。

3、視神經乳頭水腫：視神經乳頭水腫是重要的客觀依據。早期無視力障礙，隨著時間的延長，病情的發展，出現視野向心性縮小，晚期視神經繼發性萎縮則視力迅速下降。

神經定位症狀

神經定位症狀依腫瘤生長位置不同而異

1．大腦星形細胞瘤 60%患者發生癲癇，約1/3患者以癲癇為首發症狀。

2．小腦星形細胞瘤 患側肢體共濟失調，動作笨拙，持物不穩，肌張力和腱反射低下等是其顯著特徵。

3．丘腦星形細胞瘤 病變對側肢體輕癱，感覺障礙及半身自發性疼痛，患側肢體共濟運動失調、舞蹈樣運動，亦可表現為精神障礙，內分泌障礙，健側同向偏盲，上視障礙及聽力障礙等。

4．腦幹星形細胞瘤 中樞腫瘤常表現為眼球運動障礙，橋腦腫瘤多表現為眼球外展受限，面神經及三叉神經受累，延髓腫瘤常表現為吞咽障礙及生命體證改變。

5．第三腦室星形細胞瘤 因梗阻性腦積水患者常可出現突然的意識喪失，精神障礙，記憶力減退等。

腫瘤起源分類

聯合國世界衛生組織（WHO）2000年公布的中樞神經系統腫瘤的分類，主要是根據腫瘤起源進行分類。因此本文以此分類方法介紹幾種常見膠質瘤的臨床表現。

星形細胞起源的腫瘤

即星形細胞瘤，主要包括以下類型。

（1）瀰漫性星形細胞瘤：表現出各種不同生長特性，從低級別的良性病變到高級別的惡性膠質母細胞瘤；因其惡性程度不同，瀰漫性星形細胞瘤的臨床表現也各不相同。其中，低級別星形細胞瘤(low-grade astrocytomas)或分化良好的星形細胞瘤是低度惡性病變。

癲癇是重要的症狀，在獲得診斷之前，癲癇病史可為數年。額葉的腫瘤發生複雜性部分性癲癇發作，往往伴有特殊的上肢姿勢，或雙下肢的輪替動作；顳葉腫瘤癲癇發作多為先兆病變，可引發局灶性運動性癲癇；枕葉腫瘤可出現視覺症狀，如閃爍的白色或彩色的斑點或條帶。成人出現此症狀，且先前無偏頭痛病史，即使神經系統體檢正常也有必要進行診斷性影像學檢查。

（2）間變性星形細胞瘤(anaplastic astrocytomas)：間變性星形細胞瘤的生物學特性和臨床特性比低級別者更具惡性特點，往往在出現症狀後6～24個月獲得診斷。間變性星形細胞瘤90%以上發生於大腦半球白質。50%～70%的間變性星形細胞瘤患者有頭痛和智力改變，60%有偏癱，約半數有視力障礙、偏側失嗅症或視乳頭水腫。

（3）膠質母細胞瘤(glioblastoma)：成人的膠質母細胞瘤約占所有星形細胞瘤的一半。症狀出現的平均年齡為62歲。膠質母細胞瘤的發生率隨年齡增加，男性患者的比例較高。

腫瘤高度惡性，高度浸潤性的腫瘤，侵犯破壞周圍腦組織。生長快，病程短，自出現症狀至就診多數在3個月之內。壞死是這類膠質母細胞瘤病理學的標誌，CT上表現為腫瘤中央部位的密度減低區域，周圍為環形異常強化的腫瘤組織。該腫瘤可為原發性，也可由間變型星形細胞瘤進展而來。

如不治療，生存時間僅為數周或數月。2/3的患著診斷前症狀持續時間少於 6個月；而症狀持續時間超過6個月者治療，則提示該腫瘤源於低級別星形細胞瘤去分化和惡性進展。其臨床表現特點是：偏癱（占患者的70%）、智力改變（占2/3）、頭痛伴視乳頭水腫（占60%）， 1/3的患者可有癲癇、顱內壓增高引起的嘔吐、意識障礙、失語、偏側失嗅症。

（4）纖維狀細胞星形細胞瘤：是星形細胞瘤的一種亞型，生長緩慢，不易侵犯周圍的腦組織。相對偏於良性，惡性轉化的傾向性較低。纖維狀細胞星形細胞瘤可發生於視神經、視交叉、下丘腦、腦幹、小腦及大腦半球。纖維狀細胞星形細胞瘤常發生於兒童。大腦半球的纖維狀細胞星形細胞瘤可見於青年患者，常有巨大的囊性成分，因而占位效應明顯。

通常，根據神經系統症狀可推斷腫瘤生長部位，纖維狀細胞星形細胞瘤2/3患者有癲癇症狀，2/3患者有顱內壓增高引起的頭痛和視乳頭水腫。

（5）室管膜下巨細胞型星形細胞瘤：起源於側腦室的室管膜下層，生長緩慢，相對良性，病理上有特徵性的巨細胞型星形細胞，因而得名。

該腫瘤常伴結節性硬化，但也可單獨發生。結節性硬化患者因智力減退及癲癇而行神經系統檢查時可發現巨細胞型室管膜下腫瘤。這種少見的腫瘤常向側腦室內生長，引起阻塞性腦積水，而產生相應症狀。

少突膠質細胞起源的腫瘤

少突膠質細胞瘤是起源於少突膠質細胞的低級別腫瘤，其細胞成分可有單獨由少突膠 質細胞瘤構成或混合星形細胞。少突膠質細胞瘤占所有膠質瘤的5%～10%。少突膠質細胞瘤的臨床表現與低級別星形細胞瘤類似，出現臨床症狀的平均年齡為44歲，診斷前症狀持續時間較長。男女比例為2：1。

少突膠質細胞瘤及間變（惡性）少突膠質細胞瘤，癲癇常為首發症狀，癲癇發生率為約88%。精神症狀以情感異常和痴呆為主，侵犯運動、感覺區可產生偏癱，偏身感覺障礙及失語等。

室管膜起源的腫瘤

室管膜瘤是惡性程度較高的原發性腦腫瘤。約2/3的室管膜瘤發生於後顱窩，第四腦室後部。第四腦室的阻塞導致腦積水，視乳頭水腫。小腦受壓，共濟失調以及小腦扁桃體向枕骨大孔的移位產生頸部的疼痛和僵硬。室管膜瘤起源於腦室壁者會產生腦積水及顱內壓增高，發生於大腦半球者產生相應部位的局灶症狀，約30%有癲癇症狀。主要症狀是：①顱內壓增高症狀；②腦幹受壓症狀（嘔吐、嗆咳、各咽困難、聲音嘶啞、呼吸困難）、小腦症狀（走路不穩 、眼球震顫等）及偏癱、眼球上運動障礙等；③手術後復發率幾乎為全部發生椎管內轉移。

脈絡叢起源的腫瘤

脈絡叢乳頭狀瘤起源於脈絡叢的室管膜細胞．較少見，約占膠質瘤的l%，多見於兒童，好發於側腦室和第三腦室。表現為腦積水、大頭、雙側第Ⅵ對腦神經麻痹。成人多發生於第四腦室等後顱窩部位。這些部位的腫瘤常壓迫小腦半球和腦神經。主要症狀是：①腦積水及腫瘤占位引起高顱壓症狀，兒童常見頭顱增大；精神淡漠，嗜睡或易激惹。②腫瘤位於側腦室者有對側錐體束征；後顱凹者內走路不穩，眼球震顫，共濟運動失調，第三腦室者為雙眼上視困難。

膠質細胞瘤的診斷

定位診斷

主要依靠病史和查體，如一側肢體的局限性運動性癲癇發作，則說明病變在局限性抽搐對側的皮層運動區；如以運動性失語（喪失語言的表達能力）為主，說明腫瘤在左側半球額下回後部；如以感覺性失語（喪失理解語言的能力）為主，腫瘤可能在左側半球的顳上回後部；如無癲癇發作，而是以進行性偏身癱瘓為主，則說明腫瘤在近內囊區的腦實質內；如病人表現內分泌障礙和雙顳側偏盲，說明是鞍內腫瘤；一側肢體共濟失調為主，則表明病變在該側小腦半球；而軀幹性共濟失調為主，則可能為小腦蚓部腫瘤。須指出，上述顱內腫瘤的定位診斷多數是在伴有顱內壓增高的前提之下。

定性診斷

腫瘤性質的診斷，這與定位診斷密切相關，如定位診斷在蝶鞍內，則定性診斷垂體腺瘤可能性最大；如小腦蚓部腫瘤則以髓母細胞瘤最常見。

必須指出，某些部位如大腦前1/3，顳葉前部或枕葉的腫瘤可以長期、甚至始終不出現定位症狀，而僅表現顱內壓增高。單靠臨床表現不僅無法定性，也難以定位，這些不容易顯示定位症狀的區域被稱為腦的"啞區"或"靜區"，這就必須藉助輔助檢查來確診。

影像學檢查

X線平片、腦血管造影、腦室造影、氣腦造影等均各有其診斷價值。前面已提到，當今診斷顱內腫瘤最理想的輔助檢查是CT和MRI，它們不僅能清晰地顯示腫瘤位置，也能為定性診斷提供重要的信息。

治療現狀

膠質細胞瘤的生長特點為浸潤性生長，與正常腦組織無明顯界限，多數不限於一個腦葉，向腦組織外呈指狀深入破壞腦組織，偏良性者生長緩慢，病程較長，自出現症狀至就診時間平均兩年；惡性者瘤體生長快，病程短，自出現症狀到就診時多數在3個月之內。目前國內外對於膠質瘤的治療方法有為手術、放療、化療和中醫治療等。

手術治療

手術治療基於膠質瘤的生長特點，理論上手術不可能完全切除，但生長在腦幹等重要部位的腫瘤有的則根本不能手術。惡性腦膠質瘤呈浸潤性生長，手術不可能全切，術後復發率高。　

放射治療

放射治療幾乎是各型膠質瘤的常規治療，但療效評價不一，除髓母細胞瘤對放療高度敏感，室管膜瘤中度敏感外，其他類型對放療均不敏感。膠質瘤幾乎都是原位復發，全腦照射對於改善預後無明顯作用。有觀察認為放療與非放療者預後相同。此外射線引起的放射性壞死對於腦功能的影響亦不可低估。

放射外科是在精確定位下，大劑量局部照射腫瘤的特殊治療，目前的裝置有γ-刀、X-刀和質子刀等。其中前兩種在在我國大城市已普及，但對膠質瘤的療效仍有爭議，一般僅作為常規放療的局部加強治療或常規放療後復發腫瘤的治療。

化學藥物治療

與放療相比，化療對腦膠質瘤的治療效果不理想，在延長病人生存期方面不如放療顯著。其原因有二方面：①血腦屏障的存在影響抗瘤藥物進入腦內；②相當一部分腫瘤對抗瘤藥具有耐藥性。而且，神經腫瘤化療可參考的方案不多，使許多病人接受的化療不系統或不正規，不利於提高療效。

中醫治療

1．中醫藥治療腦腫瘤的療效 國內採用中醫藥治療腦腫瘤，歷經數十年的研究已經取得重大成果。中醫治療疾病的特點是辨證施治，治療腫瘤也是如此。中醫治療腫瘤越來越受到人們的關注，尤其是辨證論治整體觀念的理論得到了世人的認可。在腫瘤治療中強調扶正培本、解毒驅邪、活血化瘀、軟堅散結等消瘤的觀點，根據不同的病情採用不同的治療方法，辨症施治分期治療，適用於未進行手術或手術部分已切除、術後復發後的患者，特別對腦膠質瘤引起的頭痛、噁心嘔吐、耳鳴、肢體麻木、抽搐、精神障礙、視物不清等症狀治療效果更為明顯。多數患者瘤體鈣化、縮小或消失，能預防術後復發，臨床套用多年來療效確切。

2．中醫藥治療腦腫瘤的機制 中西醫結合腫瘤研究專家的基礎研究表明，目前國內中藥抗腫瘤的基本作用方向是：

（1）提高免疫功能：實驗檢測服用中藥可以提高白細胞、白介素-2、干擾素及CD4水平，從提高機體的免疫監視及免疫殺傷作用。

（2）促進機體產生血管內皮生長抑制因子。

（3）促進細胞凋亡。

（4）誘導細胞分化。

3．中醫藥外治法治療腫瘤 尤其值得指出的是，中醫藥外治療法在治療多種腫瘤疾患中大放光彩。中醫藥外治療法有著悠久的歷史，是中醫藥治療技藝百花園中的一支奇葩。中醫最早的治病方法就是外治法。中醫藥外治療法，是伴隨著中醫學理論整體的形成發展而不斷發展的。