《個人人身意外傷害綜合保險》是太平洋財產保險股份有限公司出品的一種保險，適用範圍為個人人身意外傷害。
基本介紹
- 中文名：個人人身意外傷害綜合保險
- 外文名：personal accident insurance
- 屬性：保險
- 經營公司：太平洋財產保險股份有限公司
- 適用範圍：個人人身意外傷害
詳細條款：
中國太平洋財產保險股份有限公司個人人身意外傷害綜合保險條款
第一條保險契約構成本保險契約（以下簡稱“本契約”）由保險單和其他保險憑證及所附條款、投保單、與本契約有關的投保檔案、聲明、批註、附貼批單及其他書面檔案構成。
第二條投保範圍一、被保險人凡年齡在16周歲（含16周歲，下同）至65周歲，身體健康、能正常工作或正常勞動的個人，均可作為本保險的被保險人。二、投保人凡對被保險人有保險利益的人均可作為投保人。
第三條保險責任在本契約的保險期間內，保險人承擔下列保險金給付責任：一、意外傷害死亡或殘疾（一）被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內以該次意外傷害為直接原因身故，保險人按保單所載意外傷害保險金額給付身故保險金。（二）被保險人自意外傷害發生之日起一百八十日內以該次意外傷害為直接原因致殘的，保險人按保險單所載意外傷害保險金額及該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第一百八十日時治療仍未結束的，按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。 被保險人因同一意外傷害事故造成多項身體殘疾的，保險人給付各對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘疾保險金；若屬於同一手或同一足的不同殘疾項目所對應的給付比例不同時，保險人僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。該次意外傷害導致的殘疾合併前次殘疾可領取較高比例殘疾保險金者，按較高比例給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應予以扣除。（三）被保險人因意外傷害導致燒傷的，保險人按照保險單所載意外傷害保險金額及本條款所附的《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》中該項燒傷所對應的比例給付燒傷保險金。被保險人因同一意外傷害造成多項燒傷時，保險人給付對應各項燒傷保險金之和。意外殘疾及燒傷保險金給付互不沖減。（四）保險人對被保險人所負給付上述各項保險金的責任以保險單所載意外傷害保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害保險金額時，保險人對該被保險人的本項保險責任終止。二、意外傷害醫療費用被保險人因遭受意外傷害在保險人指定或認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會醫療保險主管部門規定可以報銷的醫療費用，保險人按下列規定承擔給付責任：（一）保險人對一次事故中100元以內（含100元）的醫療費用不承擔給付責任，對於一次事故中100元以上部分的醫療費用按80%的比例在意外傷害醫療保險金額內予以補償。（二）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續承擔意外傷害死亡或殘疾導致的醫療費用保險責任，最長至意外傷害發生之日起第一百八十天止，但累計給付金額達到意外傷害醫療保險金額時，保險責任終止。（三）在保險期間內，無論該被保險人一次或多次發生意外傷害，保險人均按規定給付意外傷害醫療保險金，但累計給付金額達到意外傷害醫療保險金額時，保險人對該被保險人的本項保險責任終止。（四）保險事故發生時，被保險人擁有其他醫療費用保險有效保單的，保險人按本契約有效意外傷害醫療保險金額與全部契約有效的意外傷害醫療保險金額的比例承擔醫療費用給付責任。三、意外一級傷殘補助金被保險人因遭受意外傷害，並自意外傷害發生之日起一百八十日內以該次意外傷害為直接原因造成本契約所附“殘疾程度與給付比例表”所列傷殘程度第一級之一者，保險人自鑑定確認日起給付傷殘補助金。傷殘補助金每月給付一次，給付金額為意外傷害保險金額的1/12，共給付12個月，若被保險人在領取傷殘補助保險金期間身故的，該項保險金給付責任終止。本傷殘補助金與其他各項保險金互不沖減。
第四條責任免除因下列情形之一，造成被保險人身故、殘疾或支出醫療費用的，保險人不負給付保險金責任：一、投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；二、被保險人違法、故意犯罪或拒捕；三、被保險人毆鬥、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；四、被保險人受酒精、毒品、管制藥品的影響；五、被保險人酒後駕駛、無有效駕駛證駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具或助動交通工具；六、被保險人妊娠（包括宮外孕）、安胎、分娩（包括剖腹產、流產和引產）；七、被保險人精神錯亂或精神失常；八、被保險人因檢查、整容、手術治療、藥物治療導致的醫療事故；九、被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；十、被保險人從事潛水、滑水、滑翔、跳傘、攀岩、狩獵、探險、武術、摔跤、特技、賽馬、賽車、蹦極等高風險運動和活動；十一、被保險人患有愛滋病或感染愛滋病病毒（HIV呈陽性）期間；十二、戰爭、軍事行動、暴亂、恐怖活動或武裝叛亂；十三、核爆炸、核輻射或核污染；十四、非因意外傷害而發生的治療；十五、用於矯形、整容、美容、心理諮詢、器官移植，或修復、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；十六、被保險人體檢、療養、康復治療；十七、被保險人支付的交通費、食宿費、生活補助費、誤工補貼費、護理費。
第五條保險期間除另有約定外，保險期間為一年。自保險人同意承保、收取保險費並簽發保險單的次日零時開始至約定的終止日二十四時止。
第六條保險金額和保險費本契約的意外傷害保險金額和意外傷害醫療保險金額由投保人和保險人約定並於本契約中載明，上述保險金額一經確定，中途不得變更。本契約的保險費按所附職業分類表對應的費率計收。投保人應於契約成立前一次繳納全部保險費。
第七條如實告知訂立本契約時，保險人應向投保人明確說明本契約的條款內容，特別是責任免除條款，並有權就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。投保人、被保險人故意不履行如實告知義務的，保險人有權解除本契約；對於本契約解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任，並不退還保險費。投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除本契約；對保險事故的發生有嚴重影響的，對於本契約解除前發生的保險事故，保險人不負給付保險金的責任，但退還未滿期保險費。
第八條受益人的指定和變更一、被保險人或者投保人可指定一人或數人為身故保險金受益人，受益人為數人時，應確定受益順序或受益份額。未指定受益人的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人向被保險人的法定繼承人履行給付保險金義務。二、被保險人或者投保人變更身故保險金受益人時，應以書面形式通知保險人，並由保險人在保險單上予以批註。投保人在指定和變更身故保險金受益人時，須經被保險人書面同意。三、受益人先於被保險人身故，或受益人放棄（依法喪失）受益權的：(一)若保險契約中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形處理；(二)若保險契約中列明有其他受益人，按下列方式給付保險金：1、受益方式為順位的，保險人向其他受益人中受益順序在前的受益人給付保險金；2、受益方式為均分或比例的，保險人按保險契約中約定的受益份額向其他受益人給付保險金；已身故受益人、放棄（依法喪失）受益權受益人名下的保險金作為被保險人的遺產，由保險人依本契約約定向被保險人的繼承人履行給付保險金義務。四、被保險人與受益人在同一意外傷害事故中身故，無法確定兩者身故先後順序的，推定受益人先於被保險人身故。五、意外殘疾和意外一級傷殘保險金的受益人為被保險人本人，保險人不受理其他指定或變更。六、意外傷害醫療費用保險金的受益人為醫療費用的實際支出人。
第九條保險事故通知投保人、被保險人或受益人應於知道或應當知道保險事故發生之日起五日內通知保險人。否則，投保人、被保險人或受益人應承擔由於通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。
第十條 保險金的申請一、意外身故保險金的申請由受益人作為申請人填寫保險金給付申請書，並憑下列證明、資料向保險人申請給付保險金：1、保險單或其他保險憑證；2、保險費收據；3、受益人戶籍證明及身份證明；4、公安部門、保險人指定或認可的醫療機構出具的被保險人身故證明書及被保險人戶籍註銷證明；5、如被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明檔案；6、受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。二、意外殘疾、意外一級傷殘保險金及意外傷害醫療費用保險金的申請由被保險人或意外傷害醫療費用支出人作為申請人填寫保險金給付申請書，並憑下列證明、資料向保險人申請給付相應的保險金：1、保險單或其他保險憑證；2、保險費收據；3、被保險人戶籍證明及身份證明；4、保險人指定或認可的醫療機構出具的殘疾程度鑑定書；5、被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料；6、保險人指定或認可的醫療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫療儀器檢查報告的醫療診斷證明、病歷及醫療、醫藥費原始單據、結算明細表和處方。三、如委託他人申領保險金，還必須提供授權委託書及受託人的相關身份證明等資料。四、保險人收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料後，對確定屬於保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數額的協定後十日內，履行給付保險金責任。對不屬於保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。五、保險人自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料之日起六十日內，對屬於保險責任而給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予以支付 。
