《保險業健康管理標準體系建設指南》是為充分發揮標準的支撐和引領作用，切實落實“健康中國”戰略，服務保險業高質量發展，由中國保險行業協會聯合中國健康管理協會於2021年9月17日發布的建設指南。
基本介紹
- 中文名：保險業健康管理標準體系建設指南
- 發布機構：中國保險行業協會、中國健康管理協會
- 發布日期：2021年9月17日
指南全文,內容解讀,
指南全文
前 言
為全面實施健康中國戰略，落實中國銀保監會《健康險管理辦法》（中國銀行保險監督管理委員會令 2019 年第 3 號）和《中國銀保監會辦公廳關於規範保險公司健康管理服務的通知》（銀保監辦發〔2020〕83 號）的精神，加強標準頂層設計與巨觀指導，有效發揮標準的支撐和引領作用，切實服務於保險行業高質量發展，努力推進保險行業的健康服務能力建設，特制訂保險業健康管理標準體系建設指南。
一、總體要求
（一）指導思想
以黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神為指導，以促進保險業標準化全面提升為主線，推動保險行業提升健康管理服務水平，豐富健康管理服務產品，推動保險行業與大健康行業跨界融合，更好地引導健康服務支撐保險業務發展高質量發展。
（二）基本原則
1. 體系完整，急用先行。覆蓋健康體檢、健康諮詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等監管許可、行業認可的服務內容，結構合理，內容全面，突出重點，急用先行。
2. 創新引領，跨界融合。體現信息化、網路化、智慧型化新技術套用需求，推動技術融合與產業融合，實現保險和大健康融合發展的需要。
3. 對標先進，科學實用。對標國際先進的健康管理分類方法，注重科學性、實用性和操作性的結合。
4. 開放包容，更新擴展。根據行業健康管理服務發展情況和監管要求，鼓勵行業探索和協同創新，關鍵領域、關鍵技術先行先試，保持標準體系的擴展性和動態更新。
（三）建設目標
到 2021 年，明確保險業健康管理標準化頂層設計，研究標準體系建設和標準研製總體規則，明確標準之間的關係，指導保險業健康管理標準化工作有序開展，完成基礎共性標準、產品與服務標準、行業套用標準、服務供給標準等數十項重點標準預研工作。
到 2025 年，初步建立健康管理標準體系，重點研製個案管理、慢病管理等重點急需標準，並率先在健康教育、健康諮詢、健康檢查、健康評估、防癌管理、慢病管理等重點行業和領域進行推進。建設保險業健康管理標準試驗驗證平台，提高保險公司的健康管理服務能力。
二、建設思路
（一）整體思路
將保險業健康管理標準體系分為“基礎共性標準”、“產品與服務標準”、“行業套用標準”、“關鍵疾病健康管理標準” 、“服務供給標準”等五個部分。
（二）保險業健康管理標準體系結構標準體系的五個組成部分中包括若干個健康管理標準
的子項目。基礎共性標準即《保險機構健康管理服務指引》系列標準，包括基礎指引 4 個部分，三大健康管理領域服務指引各一個部分，以及服務信息技術標準 3 個部分，支撐標準體系結構中其它部分；
產品與服務標準即《保險機構健康管理服務規範》系列標準，主要圍繞保險業健康管理服務的產品和服務方式等方面，為健康管理服務提供基礎設施支撐；行業套用標準即《服務項目套用規範》系列標準，為行業中常用的健康管理服務項目的服務規範、服務要求、服務數據等提供基礎支撐；關鍵疾病健康管理標準即《保險機構關鍵疾病健康管理方案》系列標準，為保險行業客戶的疾病管理、慢病管理分不同的病種提供基礎標準支撐。
服務供給標準即《保險機構健康管理服務商要求》系列標準，對保險行業的健康管理服務商分類要求、數據標準和規範、備案評估以及認證評級等提供基礎支撐；行業套用標準部分，按照《中國銀保監會辦公廳關於規範保險公司健康管理服務的通知》（銀保監辦發〔2020〕83 號）（以下簡稱《通知》）規定的保險公司提供的健康管理服務包括“健康體檢、健康諮詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理等”七大類服務分類體系，將行業套用服務進一步細分，並分別歸屬於《通知》中的七大類健康管理服務中。
保險業健康管理標準體系框架圖如圖 1 所示。
保險業健康管理標準體系框架圖
三、建設內容（一）基礎共性標準為《保險機構健康管理服務指引》標準系列，包括三大部分內容：基礎指引部分；三大健康管理領域的服務指引；服務信息技術標準。
1．基礎指引這部分為整個健康管理標準體系的基礎部分，主要的作用是明確保險業健康管理相關的定義、術語，確定保險業健康管理服務分類規範，界定保險業健康管理服務的內容，指明健康管理服務的目標和風險，為保險業健康管理服務方案設定提供規範。
這部分的基礎指引，已經發布。請見 T/IAC CHAA39.1-2020，T/IAC CHAA39.2-2020，T/IAC CHAA39.3-2020，T/IACCHAA39.4-2020（中保協發〔2020〕85 號）。
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內容解讀
為充分發揮標準的支撐和引領作用，切實落實“健康中國”戰略，服務保險業高質量發展，2021年9月17日，中國保險行業協會聯合中國健康管理協會在京正式發布《保險業健康管理標準體系建設指南》（以下簡稱《指南》）。
中共中央、國務院印發並實施的《“健康中國2030”規劃綱要》指出“推進健康中國建設，提高人民健康水平。” “把健康融入所有政策，人民共建共享的衛生與健康工作方針，針對生活行為方式、生產生活環境以及醫療衛生服務等健康影響因素，堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合，推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發生，強化早診斷、早治療、早康復，實現全民健康。”2019年12月銀保監會發布施行《健康保險管理辦法》，2020年初聯合13部委印發《關於促進社會服務領域商業保險發展的意見》，鼓勵保險公司將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康諮詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。支持商業保險機構積極參與健康中國行動，推動健康保險與健康管理融合發展。銀保監會辦公廳印發《關於規範保險公司健康管理服務的通知》，對中國保險行業協會在引導保險公司依法、合規開展健康管理服務方面提出了明確要求。
為深入貫徹落實國家和銀保監會戰略部署，推動保險+健康管理融合發展，2020年6月，中國保險行業協會聯合中國健康管理協會共同啟動《指南》的研究編制工作，組建由前海再保險股份有限公司牽頭，20餘家財產險、人身險公司及健康管理公司參與的課題組，依據國家和監管部門關於保險業開展健康管理服務業務的指導意見，充分、深入調研行業健康管理服務模式與特點，基於保險業務特點和當前行業健康管理服務建設的實際需要，充分汲取和總結各方面經驗，消化吸收保險行業及健康管理行業400餘條意見建議，最終形成該《指南》。
《指南》對保險行業健康管理服務標準體系進行了總體規劃。內容涵蓋了保險行業健康管理業務發展的要素，具體包括健康管理服務分類的標準化、健康管理服務平台和系統建設、健康管理服務產品設定、健康管理服務商的遴選、健康管理服務質量的評價、市場上的健康管理服務套用項目，以及關鍵疾病管理技術等方面，《指南》是保險行業健康管理服務建設的規劃藍圖。
《指南》為保險業的健康管理服務標準化工作做了頂層設計，分為 “基礎共性標準”、“產品與服務標準”、“行業套用標準”、“關鍵疾病健康管理標準”、“服務供給標準”五個部分，總計138個標準化的小項。其中產品與服務標準按照《關於規範保險公司健康管理服務的通知》規定的健康體檢、健康諮詢、健康促進、疾病預防、慢病管理、就醫服務、康復護理七大類健康管理服務為指引，將目前保險市場中使用的90項健康管理服務項目歸類其下。《指南》堅持急需先行，逐項推進的原則，爭取用5年左右的時間，在保險行業基本建立起健康管理業務的標準化體系。
《指南》的基礎共性標準部分，規劃了健康管理服務業務方面的基礎建設指引，包括基礎、三大服務領域和服務信息技術標準方面的內容。其中基礎建設部分所細分的四項標準，已於2020年發布，為行業健康管理服務套用奠定了堅實的基礎；健康服務領域的健康促進、疾病管理和個案管理的分類方法，對健康管理服務中的風險人群劃分、服務匹配、服務目標和效益設計等服務關鍵環節有重大的指導作用；健康管理服務信息技術標準的建設，有利於統一和指導行業服務系統平台和健康大數據的建設。
《指南》的健康管理產品與服務標準部分，從服務構成和服務方式兩個維度，推出十三種服務構成和五種服務方式，同時定義出標準化的健康管理的產品，為健康管理服務和產品的評估以及合格服務商的評價建立基礎。
《指南》的行業套用標準部分，按照七大健康管理服務分類要求，將保險行業中的健康管理服務對號入座，使行業監管規範有據可依，業務組合條理有序，將對各項健康服務在保險行業的有序發展起到重大的推動和指導作用。
《指南》的關鍵疾病健康管理標準部分，充分考慮了健康管理服務的醫學專業性方面的要求，針對腫瘤和慢病兩個保險業最為關注的疾病領域，制定出不同細化類型的健康管理服務標準。
《指南》的健康管理服務評估標準部分，目的是推動健康管理服務的良性發展，公平競爭，優勝劣汰，構建優良的大健康服務企業的生態。
《指南》的發布和實施充分體現保險業以客戶健康為中心的發展理念，有利於推動保險行業與大健康行業跨界融合，更好地引導健康服務支撐保險業務發展，促進健康保險高質量發展。
