乙型病毒肝炎症

簡介

乙型病毒肝炎症（又稱：B肝）是由B型肝炎病毒（HBV）引起的一種世界性疾病。開發中國家發病率高，據統計，全世界無症狀B肝病毒攜帶者(HBsAg攜帶者)超過2.8億,我國約占1.3億。多數無症狀，其中1/3出現肝損害的臨床表現。目前我國有B肝患者3000萬。B肝的特點為起病較緩，以亞臨床型及慢性型較常見。無黃疸型HBsAg持續陽性者易慢性化。本病主要通過血液、母嬰和性接觸進行傳播。B肝疫苗的套用是預防和控制B型肝炎的根本措施。

發病機理

B型肝炎症的發病機制很複雜，研究資料不少，但迄今尚未完全闡明。目前認為其肝細胞損傷不是HBV在肝細胞內複製的結果，而是由T細胞毒反應所介導。人感染HBV後，可引起細胞免疫和體液免疫應答，並激發自身免疫反應及免疫調節功能紊亂。這些免疫反應對B型肝炎的臨床表現及轉歸有重要意義。

一.急性肝炎當免疫功能正常感染HBV後，其細胞毒性T細胞（Tc細胞）攻擊受染的肝細胞，由破壞的肝細胞釋放入血的HBV，而被特異性抗體所結合，且干擾素生成較多，而致HBV被清除，病情好轉終歸痊癒。

二.慢性活動性肝炎見於免疫功能有缺陷和免疫調節紊亂者。感染HBV後，由於Tc細胞功能不正常，或特異抗體封閉部分肝細胞靶抗原而制約T細胞毒反應，致部分肝細胞損害。干擾素產生較少，HBV持續複製。特異抗體形成不足，肝細胞反覆被HBV侵入，形成感染慢性化。此外，肝細胞膜特異脂蛋白（Lsp）因HBV感染而形成自身抗原，刺激B細胞產生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T細胞（Ts細胞）活性降低情況下，自身免疫性ADCC效應致肝細胞進行性損害。

三.慢性遷延性肝炎和無症狀HBsAg攜帶者當機體免疫功能低下時在感染HBV，不能產生有效的免疫反應，致肝細胞損害輕微或不出現肝細胞損害。尤其無症狀HBeAg攜帶者，缺乏干擾素，不能清除病毒，以致長期攜帶HBV。四.重型肝炎急性重型肝炎的發生，由於機體免疫反應過強，短期內T細胞毒反應迅速破壞大量感染HBV的肝細胞；或短期內形成大量抗原抗體複合物，激活補體，致局部發生超敏反應（Arthus反應），造成大塊肝細胞壞死；腸源性內毒素的吸收，可致Schwartzman反應，使肝細胞發生缺血性壞死；加以α-腫瘤壞死因子（TNF-α）、IL-1和白三烯等細胞因子由單核巨噬細胞釋放，促進肝細胞損傷。亞急性重型肝炎發病機制與急性重型肝炎相似，但進展較緩慢。慢性重型肝炎的發病機制較複雜，有待進一步研究。

病理改變

B肝髒病變最明顯，彌散於整個肝臟。基本病變為肝細胞變性、壞死、炎性細胞侵潤，肝細胞再生，纖維組織增生。

一.急性肝炎

①肝細胞有瀰漫性變性，細胞腫脹成球形（氣球樣變），肝細胞嗜酸性變和嗜酸性小體；②肝細胞點狀或灶狀壞死；③肝細胞再生和匯管區輕度炎性細胞浸潤。

黃疸型與無黃疸型肝臟病變只是程度的不同，前者可出現肝內淤膽現象。

二.慢性肝炎

①慢性遷延性肝炎與急性肝炎相同，程度較輕，小葉界板完整。②慢性活動性肝炎較急性肝炎重，常有碎屑壞死，界板被破壞，或有橋樣壞死。嚴重者肝小葉被破壞，肝細胞呈不規則結節狀增生，肝小葉及匯管區有膠原及纖維組織增生。

三.重型肝炎

1.急性重型肝炎可分兩型

（1）壞死型 以大塊肝細胞壞死為特徵。肝臟縮小，肝細胞溶解消失，僅肝小葉周邊殘存少量肝細胞。一般無肝細胞再生和纖維組織增生，殘存肝細胞及小膽管有膽汁淤積。

（2）水腫型 突出病變為肝細胞廣泛呈現顯著的氣球樣變，相互擠壓，形成“植物細胞”樣，尚有肝細胞灶狀壞死。

2.亞急性重型肝炎 可見新舊不等大小不同的亞大塊、大塊肝壞死，與肝細胞結節狀增生並存，匯管區結締組織增生。

3.慢性重型肝炎 在慢性活動性肝炎或肝炎後肝硬化基礎上繼發亞大塊或大塊肝壞死。累及多個肝小葉，有假小葉形成，肝組織結構高度變形。

臨床表現

HBV感染的特點為臨床表現多樣化，潛伏期較長（約45～160日，平均60～90日）。

1.急性B型肝炎 起病較A型肝炎緩慢。

（1）黃疸型 臨床可分為黃疸前期、黃疸期與恢復期，整個病程2～4個月。多數在黃疸前期具有胃腸道症狀，如厭油、食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、乏力等，部分患者有低熱或伴血清病樣症狀，如關節痛、蕁麻疹、血管神經性水腫、皮疹等，較A型肝炎常見。其病程進展和轉歸與A型肝炎相似，但少數患者遷延不愈轉為慢性肝炎。

（2）無黃疸型 臨床症狀輕或無症狀，大多數在查體或檢查其他病時發現，有單項ALT升高，易轉為慢性。

2.淤膽型

與A型肝炎相同。表現為較長期的肝內梗阻性黃疸，而胃腸道症狀較輕，肝臟腫大、肝內梗阻性黃疸的檢查結果，持續數月。

3.慢性B型肝炎 病程超過6個月。

（1）慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床症狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。肝功能損害輕，多項式表現為單項ALT波動、麝濁及血漿蛋白無明顯異常，一般無肝外表現。

（2）慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床症狀較重、持續或反覆出現，體徵明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質地中等硬，多數脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續或反覆升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現，如關節炎、腎炎、乾燥綜合徵及結節性動脈炎等。自身抗體檢測如抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體可陽性。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，症狀輕，但具有慢性肝病體徵及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。

近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，現有的學者主張按HBeAg及抗-HBe情況將慢性B型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性B型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內HBV複製活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，代表HBV複製減弱或停止，血清中HBV-DNA轉陰，肝功能恢復正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性B型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內HBV-DNA仍進行複製，肝臟顯示進展的嚴重病變，易發展為重型肝炎.

4.重型B型肝炎

（1）急性重型肝炎（暴發性肝炎）起病似急性黃疸型肝炎，但有高度乏力顯著消化道症狀，如嚴重食欲不振，頻繁噁心、嘔吐、腹脹，於發病後10日內出現肝性腦病。多數於病後

3～5日首先出現興奮、欣快、多語、性格行為反常，白天嗜睡夜間不眠，日夜倒錯，視物不清，步履不穩等。定向力及計算力出現障礙，進一步發展為興奮、狂躁尖聲喊叫，病情嚴重者可表現為腦水腫而致顱壓增高症，如血壓增高，球結膜水腫，甚至兩側瞳孔不等大，出現腦疝，因此預防和積極治療腦水腫，防止腦疝，對搶救患者有重要意義。黃疸出現後迅速加深，肝濁音區縮小及明顯出血傾向。一般無腹水或晚期出現，常於3內死於腦疝、出血等併發症。

（2）亞急性重型肝炎 起病與一般急性黃疸型肝炎相同，於發病後10日以後病情加重，表現為高度乏力、腹脹、不思飲食、黃疸逐日加深，明顯出血傾向為特點。至後期出現肝腎綜合徵和肝性腦病。病程為數周至數月。本型易發展為壞死後性肝硬化。也可有起病後以肝性腦病為首發症狀，只是病史超過期10日，其他均似急性重型肝炎。

（4）無症狀HBsAg攜帶者 大多數無症狀，於體檢時發現HBsAg陽性，肝功能正常或部分有單項ALT升高。體徵較少。

老年病毒性肝炎的臨床特點為起病較緩慢，自覺症狀輕與病情嚴重程度不一致。恢復慢，易慢性化，以重型肝炎及慢活肝發病率較高，其中以亞急性及慢性重型肝炎較多見。

預防

應採取以疫苗接種和切斷傳播途徑為重點的綜合性措施。

一、B肝疫苗和B肝免疫球蛋白（HBIG）的套用在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預防B型肝炎，關鍵性措施是用B肝疫苗預防。我國已將B肝疫苗接種納入計畫免疫，此外下列人群亦為B肝疫苗接種的適應證：

①HBsAg陽性，特別是HBeAg同時陽性母親所生的新生兒；

②B肝高發區3歲以下幼兒；

③醫務人員，接觸血液的人員；

④多次接受輸血及血製品的患者；

⑤HBsAg陽性者家庭成員，尤其是配偶，凡是患有急性或慢性疾病或對福馬林和抑菌劑硫柳汞過敏者禁用。 　

1、接種B肝疫苗因人而異，我國套用的免疫劑量和程式：

①HBsAg陽性孕婦的新生兒用30μg免疫3針；

②HBsAg陰性孕婦的新生兒第1針為30μg，第2、3針各為10μg；

③高危人群，如腎透析患者和其他職業性與B肝密切接觸者用20μg免疫3針；

④其他一般易感人群（包括兒童、成人）10μg免疫3針。

以上均按0、1、6月免疫程式，但新生兒第1針應在出生後24小時內接種，免疫效果更好。也有用0、1、2月免疫程式者。目前多主張對高危人群（尤其HBsAg陽性，同時HBcAg陽性孕婦的新生兒；意外受HBV感染，如被HBsAg陽性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽性血液濺入眼結膜或口腔黏膜或輸入HBsAg陽性血液、手術刀損傷皮膚等），一般應立即（24小時之內）肌肉注射B肝免疫球蛋白。如HBIG每毫升含抗-HBs200IU以上者可注射0.5～0.7ml/kg。目前國內生產的HBIG，其抗-HBs含量為每毫升60～160IU（多數100IU），因此用量為0.075～0.2ml/kg（依含量不同而定）。劑量以能使體內抗-HBs達100mIU/ml以上為度（有保護作用）。注射HBIG後，要接種B肝疫苗3針，第1針30μg，第2、3針各10μg，按0、1、6月程式接種。B肝疫苗注射部位以上臂三角肌肌肉注射為宜。B肝疫苗副作用很輕，多為局部疼痛，偶有紅腫或硬結，可有發熱、疲乏者。>38℃者1.8%，罕見引起格林-巴利綜合徵（0.5/10萬）。關於加強注射問題，意見不一致。由於接種3針後抗體可維持3～5年，若測定抗-HBs≤10mIU/ml，加強1次（10或20μg），遇有下列情況應予加強免疫：如高危人群，包括醫務人員，特別是血透析工作者；經常接受血製品者；配偶中一方為HBcAg陽性者，包括已注射過疫苗的另一方。

2、B肝疫苗可與其他疫苗如百白破、卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質炎疫苗等任何一種計畫免疫製品聯合免疫，未見明顯互相干擾作用。接種B肝疫苗後，有5%～15%接種者無應答，不產生抗-HBs是當前研究的一個熱點。

免疫無應答主要是於HBsAg孕婦的新生兒中。孕婦血清HBV-DNA含量高，是導致免疫失敗的主因。也有認為無應答者已有HBV的感染。是否與HBV突變株有關，有待研究。

二、切斷傳播途徑重點在於防止通過血液和體液傳播。措施為：

①注射器、針頭、針灸針、採血針等應高壓蒸氣消毒或煮沸20min；

②預防接種或注射藥物要1人1針1筒，使用1次性注射器；

③嚴格篩選和管理供血員，採用敏感的檢測方法；

④嚴格掌握輸血和血製品指征；

⑤食具、洗漱刮面用具專用。

病毒性肝炎會轉變成肝硬化

乙型、丙型和丁型慢性病毒性肝炎，每次發作時，都有部分肝細胞變性壞死和肝細胞的再生，伴有纖維結締組織的增生，導致正常肝小葉結構的破壞和假小葉的形成。反覆多次發作後，由於結締組織大量形成導致肝臟逐漸變形，質地變硬，血液循環障礙．即肝硬化。除慢性肝炎外，一次重症肝炎的大片肝組織壞死，恢復後也可因大量纖維組織增生而致肝硬化。肝硬化的主要臨床表現為肝功能損害和門脈高壓。靜止性肝硬化，可表現為慢性肝炎的症狀和體徵，亦可無明顯異常。而活動性肝硬化病人則可有黃疸、腹水、浮腫甚至出血等嚴重徵象。

慢性肝炎發展為肝硬化的原因很多，基本原因仍然是機體不能有效地清除病毒。其他如過度勞累、營養不良、酗酒、治療不當、套用損肝藥物以及合併血吸蟲病等，都可能在促使疾病演變為肝硬化方面起一定作用。