嬰兒肝炎綜合徵

病因

感染

以病毒感染最多見，包括A型肝炎病毒、B型肝炎病毒、C型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我國，以巨細胞病毒（CMV）感染引起者較多見，約占本綜合徵的40%-80%。

遺傳性代謝缺陷

1.糖代謝障礙 如半乳糖血症、遺傳性果糖不耐症、糖原累積病Ⅳ型等。

2.胺基酸代謝障礙 如酪氨酸血症等。

3.脂類代謝障礙 如尼曼-匹克病、高雪病、二羥酸尿症等。

4.其他代謝障礙 如膽酸代謝異常、遺傳性血色病和α1抗胰蛋白酶缺乏症等。

肝內膽管及間質發育障礙

如肝內膽管缺加入膽管發育不良、膽管囊性擴張、肝纖維化等。

其他

如朗漢（Langhans）細胞性組織細胞增多症、化學物和藥物中毒等。國內外資料表明，至今仍有不少病人的病因不明，有待進一步尋找。

發病機制和病理

本病的發病機制頗為複雜，隨各種病因各異。一般來說，病毒感染時，肝細胞大多受病毒直接損傷或免疫損傷，發生大量肝細胞病變、壞死和凋亡；細菌感染多見於敗血症和泌尿系感染時，主要由毒素等使肝細胞受損；由各種代謝障礙引起者，常為異常的毒性代謝中間產物損害肝細胞；肝內膽管發育障礙引起者，先引起肝內膽汁淤積，進而影響肝細胞的營養代謝而產生病變。嬰兒時期肝臟病變的發生和進展似與肝內各類細胞間的相互作用有關，不論是肝細胞、血竇細胞、Kupffer細胞或膽管上皮細胞中何者最先受到病變，均會影響另類細胞的功能。

幼小嬰兒肝的肝細胞含雙核居多，肝細胞破潰後，肝細胞核被巨噬細胞所吞噬，形成巨多核細胞，這是新生兒和幼嬰肝炎的一種特殊病理徵象。因而，雖然病因和發病機制複雜，但病理改變卻基本相似，不同程度地存在下列3種主要徵象：①肝細胞壞死，巨多核細胞形成；②匯管區和邊緣膽小管增生，不僅見於膽道閉鎖者，也可見於某些代謝障礙病和肝細胞損害時；③在增生的膽小管周圍見到纖維母細胞性活動，表現為形成膠原的酶活力增高，血清中結締組織形成的標記物增多，肝內纖維組織增生。此外，有的還有肝小葉和匯管區內炎性細胞浸潤，重者尚有肝硬化形成。

臨床表現

臨床類型

一般可分兩型。

1.肝炎型 胃腸道症狀一般較為明顯，可有納差，噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉，大便色澤正常或較黃。黃疸輕至中度，肝臟輕度到中度腫大，質地一般偏硬或中等硬度。隨病情好轉黃疸逐漸消退，肝臟回縮。少數患兒表現為急性重症或亞急性重症肝炎，黃疸進行性加重，有明顯的精神神經症狀和出血傾向，以及多系統功能衰竭，預後惡劣。

2.淤膽型 黃疸較深，持續較久，大便淺黃或呈白陶土色。肝臟進行性腫大，質地中度到重度堅硬。由於膽汁淤積，十二指腸膽汁量減少或缺乏，常伴發脂肪瀉、脂溶性維生素吸收障礙、生長停滯及出血。若病情進一步惡化，導致膽汁性肝硬化。

其他臨床表現

由於病因不同，又有下列不同的臨床特點。

1.發病年齡 嬰肝征多見於6個月以內，尤其3個月內最為多見。巨細胞病毒、風疹病毒和弓形蟲等感染出生後不久即可發生；A型肝炎病毒、B型肝炎病毒等感染可出現晚些；細菌感染在新生兒或幼小嬰兒時出現；半乳糖血症、酪氨酸血症進食母乳後即可逐漸出現；果糖不耐症則在進食果糖後才出現。

2.脾臟腫大 A型肝炎病毒、B型肝炎病毒、C型肝炎病毒感染一般脾臟不大；巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染時常脾大；碳水化合物（除Ⅳ型糖原累積病外）、胺基酸代謝障礙一般脾也不大；肝內膽管發育障礙初期不大，發生肝硬化和門脈高壓時脾大。

3.營養障礙 重者常伴蛋白質-熱量不足，淤膽型常伴脂溶性維生素缺乏。

4.其他伴同徵象 神經系統損害見於先天性巨細胞病毒、風疹病毒、弓形蟲感染和半乳糖血症等。先天性心臟病見於風疹、巨細胞病毒和弓形蟲感染。白內障見於風疹、半乳糖血症。朗漢細胞性組織細胞增多症等時則有發熱、皮疹等。

實驗室和其他特殊檢查

肝功能檢查

1.血清膽紅素 血中結合膽紅素和非結合膽紅素值均升高，常以結合膽紅素升高為主。

2.血清丙氨酸轉氨酶（ALT）升高程度不一，與肝細胞損害程度有關，當病情恢復時逐漸降至正常。

3.血清γ-谷氨醯轉肽酶（γ-GT）、5’-核苷酸酶（5’-NT）、鹼性磷酸酶（AKP）和血清膽汁酸等檢查，在伴有膽汁淤積時明顯升高。

4.凝血酶原時間能早期反映肝臟功能，當肝細胞損害時凝血酶原時間顯著延長。

病原學檢測

1.病毒感染標記物檢查 如血抗HAV-IgM檢查有無A型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA檢查有無B型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM檢查有無巨細胞病毒和EB病毒感染。在新生兒因為產生IgM抗體的能力較弱，因而會有假陰性存在。此外進行尿液CMV培養，能提高診斷率。

2.細菌培養 血培養和中段尿培養以發現有無敗血症和泌尿系感染。

3.血抗弓形蟲抗體檢查以發現弓形蟲感染。

代謝病篩查

如測尿液中的還原物質和空腹血糖、半乳糖值以發現半乳糖血症、果糖不耐症或糖原累積病。測血清α1-AT值以發現α1-AT缺乏症等。

影像學檢查

作肝臟超聲、CT或MRI檢查或經皮膽管選影可發現肝內膽管發育障礙。

診斷

凡具備嬰兒期發病、黃疸、病理性肝臟體徵和丙氨酸轉氨酶增高四大特點時就可確立嬰肝征的診斷。並根據患嬰表現，作出臨床類型診斷。鑒於本綜合徵為多因性疾病，治療和預後與病因密切相關，因此應進一步根據流行病學資料、臨床特點和各種檢查儘可能作出病因診斷。

鑑別診斷

應與先天性肝外膽道閉鎖症進行鑑別。早期鑑別診斷有助於膽道閉鎖手術治療，同時又可避免對嬰肝征病人錯誤手術而加重病情。膽道閉鎖症的主要症狀與體徵為進行性黃疸加深，出生後一貫排灰白色大便；肝臟進行性腫大，早期肝功能多屬正常，以後逐漸異常；常於3-4個月發現膽汁性肝硬化。嬰肝征和膽道閉鎖症除有不同的臨床表現外，下列檢查可資鑑別。

1.血清膽紅素值動態變化 肝炎者隨病程、病情可有波動，而膽道閉鎖者呈逐漸升高，以直接膽紅素升高顯著。

2.十二指腸液顏色和膽紅素含量動態觀察 嬰肝征時一般有如下幾種變化：①典型黃色液體，膽紅素濃度較高；②淡黃色液體，膽紅素濃度較低；③黃-淺白液體交替，膽紅素濃度隨之變化；④一過性白色液體，膽紅素缺如，當肝細胞炎症減輕時轉為黃色。膽道閉鎖者十二指腸液呈白色，膽紅素缺如大便白色。

3.膽囊大小動態觀察 用超聲技術觀察到正常嬰兒膽囊隨哺乳而變化，即在哺乳前較小，哺乳中增大，哺乳後變小。嬰肝征者有此動態變化，而膽道閉鎖者則無。

4.肝穿刺作活組織檢查 嬰肝征者肝小葉結構紊亂，肝細胞呈點狀或片狀壞死，巨多核細胞多見，膽小管增生少，膽汁淤積較輕。膽道閉鎖者肝小葉結構基本正常，肝細胞壞死不明顯，膽小管大量增生，膽汁淤積重，有膽栓形成，門管區和小葉周圍水腫和纖維化。

5.剖腹探查。

預防

病因複雜，預防較為困難。阻斷母嬰傳播B肝病毒，可防止由HBV引起的嬰肝徵發生。

治療

一般治療

1.護肝退黃 茵桅黃5-10ml/次，加於50ml葡萄糖液中，每日靜注一次；大黃0.5g/kg，每日泡服；白蛋白按每次1g/kg靜注，每1-2日1次。

2.出血傾向防治 可先用維生素K、新鮮血靜注，或凝血酶原複合物（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）溶於5ml注射用水中靜注。

3.營養 適當的營養供給對肝臟的修復極其重要，若營養供給過多與不足都對肝臟不利。

4.補充適量脂溶性維生素對淤膽型者尤為必要，維生素K110mg，每2周靜滴一次；維生素E10mg/kg（總量不超過200mg），每2周一次肌注；維生素A10萬IU，每2個月一次肌注；維生素D30萬-60萬U，每月一次肌注。

病因治療

1.若為CMV感染，可試用更昔洛韋每次5mg/kg靜滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般療程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。

2.某些遺傳性代謝缺陷病如半乳糖血症應停用一切奶類和奶類製品，改用豆漿及蔗糖餵養；酪氨酸血症給予低苯丙氨酸、低酪氨酸飲食。

肝移植

對遺傳代謝性、肝纖維化等引起者有條件時可予以肝移植治療。

預後

本綜合徵的預後與其病因密切相關，CMV感染引起者多數預後良好，病情可以完全恢復；遺傳代謝病和肝內膽管及間質發育障礙引起者，則病因不除，難能恢復。

特點

小兒病毒性肝炎發病率高於成人，以甲型為多，其次為乙型，丙型和戊型則較少，丁型更少見，小兒的慢性肝炎大多為B型肝炎。

嬰兒肝炎患者發生重症肝炎較多，病情危重，病死率高。幼兒急性黃疸型肝炎起病急，發熱多見，肝脾大較多且顯著，肝功能損害較明顯，易發生代謝紊亂。但預後較好，症狀消失、肝功能恢復較成人快。母嬰傳播所致的HBsAg陽性者，常為持續陽性。嬰幼兒感染B型肝炎、C型肝炎後均易成為慢性攜帶者，嚴重者可使生長發育受影響。

上述特點可能與小兒肝臟解剖生理及免疫系統的特點如血液供應豐富、肝細胞再生能力強、免疫系統不成熟等有關。