小兒肝炎再生障礙性貧血綜合徵

肝炎再生障礙性貧血綜合徵又稱肝炎並發再生障礙性貧血或肝炎後再生障礙性貧血，常為兒童和青年的肝炎致死性併發症。目前一般認為本病徵是一個獨立的疾病。

症狀體徵

1.主要特點

(1)多見於兒童和青年，男性發病多於女性。

(2)臨床表現和一般再障相似，但病情嚴重，發展迅速。

(3)病程中常有黃疸、肝脾腫大。

(4)嚴重感染和大量出血是致死性併發症，發病與肝炎輕重、肝炎變化無關。

(5)肝炎起病至發生再障的時間不等，多數報告是肝炎好轉或者治癒期並發再障。

2.表現  貧血呈進行性加重，輸血頻度高，且常出現即使大量輸血仍難以糾正的重度貧血。感染和出血又可加重貧血。由於貧血難以糾正，臨床有面色蒼白、頭暈、心悸、乏力等明顯缺血缺氧和心功能不全的表現。由於免疫功能紊亂和粒細胞減少，常伴有嚴重感染。感染原發部位多見於口腔、呼吸道、消化道、皮下軟組織以及肛周組織等。由於粒細胞缺乏(＜0.5×109/L)常致感染擴散，易並發敗血症，常發生皮下軟組織炎因粒細胞缺乏無法形成膿腫而難以局限，曾有因面部蜂窩組織炎極度腫脹壓迫氣道導致窒息死亡。病原體以革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌為主。因常發生醫院內感染，故易出現銅綠假單胞菌，陰溝腸桿菌等耐藥菌株感染。也常因反覆套用廣譜抗生素而繼發真菌感染。由於血小板明顯減少(20×109/L)致出血傾向嚴重，除有皮膚紫癜瘀斑外，兒童常見鼻黏膜大量出血,須做臨時鼻腔填塞止血，或因齲齒、換牙和損傷致口腔黏膜滲血不止。此外，又易並發內臟出血，如便血和血尿，尤其是顱內出血危及生命，常需輸注大量血小板方有可能控制。嚴重感染和顱內出血多為致死原因。

3.體格檢查

(1)一般情況：精神萎靡，倦怠乏力。中度以上貧血者可有低熱，如有感染存在則可有不同程度發熱。

(2)皮膚、黏膜：呈不同程度貧血貌(面色、口唇、瞼結膜、甲床等部位蒼白)。皮膚黏膜可見紫癜，出血傾向嚴重者可見大片瘀斑或皮下血腫，以及齒齦和鼻黏膜滲血。貧血與出血同時存在。

(3)感染：當外周血粒細胞明顯低下時，感染難以觸發局部炎症反應。如口腔、咽部感染可無局部充血；軟組織感染無膿腫形成，界限不清。故對高熱而無明顯感染灶者須考慮敗血症的可能性。

(4)其他：貧血可致心率增快，心前區收縮期雜音，嚴重者出現心功能不全體徵。長期貧血可導致心臟擴大。有內臟出血者，如顱內出血可有相應的顱高壓和神經系統體徵。

用藥治療

本病徵應按肝炎治療同時按再生障礙性貧血做雙軌治療。儘管採用雄性激素、皮質激素、抗生素和積極支持療法，常不能改變其預後，存活率僅10%左右。雄性激素和支持療法早期可使網織細胞增加，但粒細胞、血小板數難以回升。近年來使用免疫抑制藥、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、骨髓移植和胚肝等治療，使存活率明顯提高。部分一次免疫抑制療法無效的病例，重複第2次治療而獲得成功，若免疫抑制療法失敗者應早作骨髓移植，胎兒造血細胞移植可直接刺激骨髓造血功能，輸入的胎兒造血細胞越多越好，一般應為骨髓細胞的3～6倍，選擇胎齡4～5個月胚肝，因其粒系祖細胞含量達到最高峰，最宜選作移植。

飲食保健

具體飲食建議需要根據症狀諮詢醫生，合理膳食，保證營養全面而均衡。

飲食宜清淡，多吃蔬菜水果，不吃辛辣刺激性食物。

預防護理

病因尚未明確，但感染是導致小兒肝炎的主要原因，加強孕期保健，防止孕期各種感染性疾病，尤其是B肝病毒、巨胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、先天性梅毒等感染，以免造成小兒肝臟損害而發生本症。約有數百種藥物和毒物可造成肝細胞的損害，避免長期、大量接觸，以防本症發生。同時應合理餵養，平衡膳食，做好小兒生後的各種預防接種工作，養成良好的衛生習慣，防治各種慢性炎症性腸病等等。

病理病因

病因尚未明確，細菌或病毒感染的患者在感染期間或感染以後常發生全血細胞減少，細菌或病毒感染的患者也常套用抗生素和其他藥物治療，因此，難以明確再障是感染、藥物引起的還是二者共同作用的結果，甚至有時感染性疾病是全血細胞減少引起的，而不是病因。

疾病診斷

與其他原因引起的再障相鑑別，有肝炎病史和實驗室檢查易於鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

1.血象  周圍血中白細胞、紅細胞及血小板計數均明顯減低，也可選擇性抑制其中一種血細胞。

2.骨髓象  多數為單獨增生減低或缺乏增生。

3.病毒學檢查  除甲型、乙型病毒外，大多數肝炎再障綜合徵是由非甲非B型肝炎病毒所致。

4.肝組織活檢或屍體解剖  大多數呈正常肝組織或肝炎治癒後的肝臟變化，肝功能損害與無再障病例無明顯差異。

其他輔助檢查：

根據臨床需要選擇胸片、B超、CT等檢查。

併發症

重症和病情進展迅速者常並發缺血缺氧和心功能不全表現；並發嚴重感染和內臟出血，尤其顱內出血常危及小兒生命；可並發心功能不全，常有黃疸、肝脾腫大；嚴重感染和大量出血是致死性併發症。

預後

本病徵預後嚴重，病死率高達85%～90%，女性患者較男性略差。Gluckman等認為，治療前血液檢查結果，對預後判斷有重要價值，粒細胞＜0.2×109/L，網織細胞＜10×109/L，1年存活率僅40%，超過上述數值患者，1年存活率為77%。Gamitta將肝炎再障綜合徵分為兩組，一組粒細胞和血小板嚴重受抑制，淋巴細胞比例＞80%～85%，病死率高達90%，大多數病例在3個月內死於感染或出血，失去自行緩解和獲得療效的機會；另一組骨髓輕度受抑制，周圍血計數較高，因此，有足夠的時間獲得療效或自行緩解，骨髓細胞增生顯著低下，非造血細胞比例增高者預後差。

發病機制

Rubin等推斷有以下幾種學說：

1.自身免疫機制學說  肝炎患者可產生各種抗體，其中許多抗體與組織間有交叉反應性，抗體的產生使宿主的自身識別系統功能障礙，導致骨髓衰竭。

2.肝臟損傷學說  肝臟損害不能提供正常所需的造血營養物質，對中間代謝產物喪失解毒能力，產生的毒性物質所致的骨髓損傷。

3.基因學說  病毒直接影響造血基因，實驗研究證明傳染性肝炎病毒可使白細胞發生染色體畸變。

4.肝炎病毒對骨髓的侵襲  破壞幹細胞的複製，導致原始細胞中幹細胞的損傷，使造血細胞染色體發生異常。