中毒型細菌性痢疾

中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發高熱、病情嚴重，迅速惡化並出現驚厥、昏迷和休克。本型多見於2—7歲兒童，病死率高。

疾病描述

中毒型細菌性痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反覆驚厥，嗜睡、迅速發生休克、昏迷、本型多見於2—7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

症狀體徵

潛伏期多數為1—2天，短者數小時，起病、發展快，高熱可>40℃（少數不高）迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道症狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉，也有在發熱、膿血便後2—3天始發展為中毒型。根據其主要表現又可分為以下三型。

休克型 皮膚內臟微循環障礙型

主要表現為感染性休克，早期為微循環障礙，可見精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細速、呼吸急促，血壓正常或偏低，脈壓小，後期微循環瘀血、缺氧、口唇及甲床發紺、皮膚花斑、血壓下降或測不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統功能障礙。

腦型 腦微循環障礙型

因腦缺氧、水腫而發生反覆驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對緩慢。隨病情進展很快進入昏迷、頻繁或持續驚厥。瞳孔大小不等，對光反射消失，呼吸深深淺不勻、節律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴重，病死率高。

肺型肺微循環障礙型

又稱呼吸窘迫綜合徵，以肺微循環障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎上發展而來，病情危重、病死率高。

混合型

上述兩型或三型同時或先後出現，是最為兇險的一型，病死率很高。

疾病病因

病原是痢疾桿菌、屬於腸桿菌的志賀菌屬，分A、B、C、D四群（志賀菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內氏菌）我國以福氏、志賀菌多見。近年來痢疾桿菌對各種藥物的耐藥性逐漸上升，同一株痢疾桿菌可對多種抗生素具有耐藥性，其耐藥性主要通過耐藥因子（R因子）傳遞引起的，志賀菌屬經口進入胃腸道，依靠其毒力質粒所編碼的一組多肽毒素侵入結腸上皮細胞，並生長繁殖，細菌裂解後產生大量內毒素與少量外毒素。中毒型痢疾的發生機制尚不十分清楚，可能和機體對細菌毒素產生異常強烈的過敏反應（全身炎症反應綜合徵）志賀菌內毒素從腸壁吸收入血後，引起發熱、毒血症及急性微循環障礙。內毒素作用於腎上腺髓質及興奮交感神經系統釋放腎上腺素，去甲腎上腺素等，使小動脈和小靜脈發生痙攣性收縮，內毒素直接作用或通過刺激網狀內皮系統，使組氨酸脫羧酶活性增加，或通過溶酶體釋放，導致大量血管擴張血、加重微循環障礙。中毒性菌痢的上述病變在腦組織中最為顯著。可發生腦水腫甚至腦疝，出現昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。

病理生理

中毒性菌疾腸道病變輕微，多見充血水腫，個別病例結腸有淺表潰瘍，但全身病變重要多臟器的微血管痙攣及通透性增加，突出的病理改變為大腦及腦幹水腫，神經細胞變形及點狀出血，腎小管上皮細胞變性壞死，部分病例腎上腺充血、皮質出血和萎縮。

診斷檢查

大便常規

病初可正常，以後出現膿血粘液便、鏡檢有成堆膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。

大便培養

可分理出志賀菌屬痢疾桿菌。

外周血象

白細胞總數多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒細胞為主，並可見核左移，當有DIC（瀰漫性血管內凝血）時，血小板明顯減少。

免疫學檢測

目前已經有關套用螢光物質標記的痢疾桿菌特異性多價抗體來檢測大便標本中的致病菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進一步提高。

特異性核酸檢測

採用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強、快速簡便，對於標本要求較低等優點，是較有發展前途的方法。2—7歲健壯兒童，夏秋季節突起高熱，伴反覆驚厥，腦病和（或）休克表現者，均應考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞可初步診斷。本病應注意與高熱驚厥，流行性乙型腦炎等疾病相鑑別。高熱驚厥多見於6個月—3歲小兒，常常體溫突然升高時出現驚厥，抽搐時間短、止驚後一般情況好、無感染中毒的其他症狀。一次病程多發生1次驚厥，大便常規正常。流行性乙型腦炎發病季節、高熱、驚厥與本病相似，但昏迷多在2—3天后發生、多不出現循環衰竭，腦脊液檢查可異常而糞便檢查正常，與其他侵襲腸黏膜細菌所致腸炎、結腸炎的鑑別主要依據大便致病菌培養結果確診。

治療方案

病情兇險，必須及時搶救

降溫止驚

可綜合使用物理、藥物降溫或亞冬眠療法，驚厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg，肌內注射或靜脈注射（最大劑量≤10mg/次）或用水合氯醛40—60mg/kg保留灌腸，或肌注苯巴比妥鈉5mg/kg/次。

治療循環衰竭

1、充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質平衡。

2、改善微循環 在充分擴容的基礎上套用菪莨鹼、酚托拉明、多巴胺或阿拉明等血管活性藥物改善微循環。

3、其他

及早套用糖皮質激素抗休克，常用地塞米松0.2—0.5mg/（kg/次）靜滴，每天1—2次，療程3—5天。鈉洛酮能有效提高血壓和心肌收縮力，劑量0.01—0.02mg/（kg/次）肌注或靜注，必要時可重複使用。

防治腦水腫和呼吸衰竭

保持呼吸道通暢，給氧。首選20%甘露醇降顱壓，劑量0.5—1g/（kg/次）靜注。每6—8小時一次，療程3—5天，或與利尿劑交替使用，可短期靜脈推注地塞米松，劑量同上。若出現呼吸衰竭應及早使用呼吸機。

抗菌治療

為迅速控制感染，通常選用兩種痢疾桿菌敏感的抗生素靜脈滴注，因近年來痢疾桿菌對氨苄青黴素、慶大黴素等耐藥菌株日益增多，故可選用丁胺卡那黴素、頭孢噻肟和頭孢曲松鈉等藥物。

預防

1、搞好環境衛生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅孳生地，發動民眾消滅蒼蠅。

2、做到飯前便後洗手，不引生水，不吃變質和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。

3、不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。

4、降溫止驚，防治腦水腫和呼吸衰竭，為了迅速控制感染，防治循環衰竭，應選用強有力的廣譜抗菌藥物。