不良事件報告系統

分為外部報告系統和內部報告系統兩類。內部報告系統主要以個人為報告單位，由醫院護理主管部門自行管理的報告系統。外部報告系統主要以醫院護理主管部門為報告單位，由衛生行政部門或行業組織管理的報告 系統

基本介紹

• 中文名：不良事件報告系統
• 原則：堅持非懲罰性、主動報告的原則
• 時限：24～48小時以內
• 發展方向：非懲罰性、保密性、時效性等

根本目的

發現安全問題，進行根因分析，改善組織系統，防範類似事件再次發生。

系統分類

根據報告系統主體和適用範圍

根據所報告事件強制性要求

分為自願報告系統和強制報告系統。強制報告系統主要定義為嚴重的、可預防的護理差錯和可以確定的不良事件，幾乎所有醫院的護理主管部門都制訂了不良事件上報制度，以便有效地分析事件原因。自願報告系統是強制報告系統的補充，要求和鼓勵護理主管部門或個人自願上報不 良事件，更有助於發現組織系統的安全 隱患，加強護理安全管理。

根據所報事件的種類

分為意外不良事件、藥品不良反應事件、職業暴露事件、院內感染事件、醫療器械不良反應事件、輸血不良反應事件、醫療糾紛事件等事件類型，並分別由不同的職能部門來歸口管理。

管理部門

根據事件類型的不同，歸口管理部門也不相同。意外不良事件，由護理部歸口管理；藥品不良反應事件，由藥劑科歸口管理；職業暴露事件和院內感染事件，由院感辦歸口管理；醫療器械不良反應事件，由儀器科歸口管理；輸血反應事件，由輸血科歸口管理；而醫療糾紛事件，則由醫務部門負責歸口管理。

系統意義

1. 通過報告不良事件，及時發現潛在的不安全因素，可有效避免醫療差錯與糾紛保障病人安全。

2. 不良事件的全面報告，有利於發現醫院安全系統存在的不足，提高醫院系統安全水平，促進醫院及時發現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。

3. 不良事件報告後的信息共享，可以使相關人員能從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。

報告管理

不良事件報告的原則

堅持非懲罰性、主動報告的原則。醫院鼓勵醫務人員主動、自願報告不良事件。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，醫院將嚴格保密。

不良事件報告的時限

早發現早報告，一般不良事件報告時間為24～48小時以內；

嚴重不良事件或情況緊急者應在處理事件的同時先口頭上報相關部門，事後在24～48小時內補填不良事件報告表。

不良事件報告獎懲措施

對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經查實，根據事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經濟處罰。

不良事件報告系統

初期的不良事件報告，均採用紙質材料上報，或者電話直報等方式上報和採集，由相關職能部門專人來整理匯總，然後組織相關人員進行事件原因分析、研究改進對策；或者僅僅是進行了發生事件的收集匯總，對於原因分析以及改進措施，都無法很好的落實。期間，一些有實力的大醫院，會聯合his廠商、或者由信息部門主導，來開發報告系統。但是一般也都是紙質資料的電子化，能實現網上直報而已。與紙質報告一樣，存在其先天的不足：無法對事件發生的一些要件進行分解，無法對事件發生的原因進行系統性的分析，僅僅是收集報告，無法做到按照一些要件或者原因進行統計分析，統計歸納。究其原因就是本身的報告內容設定以及原因分析的深挖不夠，導致上報的報告，都是一般事件的描述性的文字，包含的內容比較單一，無法再這個基礎之上進行進一步的分析和展開。
隨著國內醫院JCI認證以及由衛生部主導的等級評審(複審)的進一步推開，其中也有醫院內部質控管理的迫切要求，國內一些領先的醫院在報告發生的原因，以及事件暴露問題的改進上，進行了深入的探討和嘗試。上海兒童醫學中心醫院，在2009年為了滿足JCI認證的迫切需要，由信息部門和質控部門主導，引入國外最新的成果，把不良事件的分類、不良事件的原因分解等，做了深入的定義，形成了完整的要素庫，並通過軟體，完成了事件發生原因的分析，事件發生各要素的匯總統計，能自動匯總出各類統計報表。在2010年底的JCI認證中，得到了評審專家的一致好評。其後，上海的其他綜合醫院也紛紛引入類似的系統，來進一步完善自身的質量控制管理，其中不乏有華山醫院、長海醫院這類頂尖的綜合醫院。可以預見，不久的將來，新一代的不良事件報告管理方式，一定會在國內掀起一陣浪潮。

未來發展方向

建立全國統一的、具有非懲罰性、保密性、時效性、專家分析、針對系統、機構獨立等特點的不良事件報告系統平台。