不良事件報告管理系統

按照不良事件的管理部門不同，分為 意外不良事件、藥品不良反應事件、職業暴露事件、院內感染事件、輸血不良反應事件、醫療器械不良事件共6大類事件。

意外不良事件中，又可以分為藥物事件、跌倒墜床事件、壓瘡事件、導管事件、手術事件、醫療事件、心跳停止事件、麻醉事件、檢查事件、公共事件、治安事件、傷害事件等事件類型。

概況簡介

定義

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事件等級

按照其嚴重程度，不良事件可以分為警訊事件、差錯事件、臨界差錯事件三個等級。

1）警訊事件：發生死亡或永久功能喪失的意外事件。

2）差錯事件：一個或多個環節出現錯誤，且錯誤未能被及時發現並得到糾正，造成一定的不良後果。

3）臨界差錯：一個或多個環節出現錯誤，在錯誤到達患者或造成危害後果前被及時糾正。

4）隱患事件：由於及時發現錯誤，但未形成事實。

事件類型

事件發生原因分析

事件發生的原因可以從人機物法環五個方面的因素考慮，並且需要層層延伸，深究2層、3層原因，以便於準確定位。例如，從人的因素考慮，是患者本身生理方面的因素，還是醫療工作人員個人因素導致，如果是醫療人員個人因素導致，那么應該知道是哪方面的因素導致，是員工主管因素態度不負責，還是客觀因素專業知識不夠導致，等等。

不良事件報告的管理機構

醫療機構針對院內不良事件報告的管理，應該成立專門的管理機構-獨立的質控部門，而不建議採用依附在醫務管理部門下的質控部門。因為從全院的不良事件涉及的部門來看，涉及的部門不僅僅是在醫務部門的管理範圍之內。按照以上幾個事件類型劃分，分別歸屬護理部、醫務部、後勤部、藥劑科、輸血科、設備科、院感辦等多個部門來分頭管理。如果僅僅是醫務部來歸口管理，往往難於收效。如果質控部門無法正常運轉，可以考慮成立質量控制委員會，其中包含全院各主要科室的負責人，由主管副院長領導，這樣就能更好的發揮居中協調各部門的作用，以達到預期目標。

不良事件報告制度

對於不良事件上報的原則，應遵循自願性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

報告按照事件的等級，應該有不同的報告制度。

1）警訊事件：應該在事發2小時內上報給相關職能部門以及相關院領導；

2）差錯事件：應該在事發24小時內上報給相關職能部門（每日匯總一次）；

3）臨界差錯：應該在事發5個工作日內上報給相關職能部門（每周匯總一次）；

不良事件報告管理系統發展

初期的不良事件報告，均採用紙質材料上報，或者電話直報等方式上報和採集，由相關職能部門專人來整理匯總，然後組織相關人員進行事件原因分析、研究改進對策；或者僅僅是進行了發生事件的收集匯總，對於原因分析以及改進措施，都無法很好的落實。期間，一些有實力的大醫院，會聯合his廠商、或者由信息部門主導，來開發報告系統。但是一般也都是紙質資料的電子化，能實現網上直報而已。與紙質報告一樣，存在其先天的不足：無法對事件發生的一些要件進行分解，無法對事件發生的原因進行系統性的分析，僅僅是收集報告，無法做到按照一些要件或者原因進行統計分析，統計歸納。究其原因就是本身的報告內容設定以及原因分析的深挖不夠，導致上報的報告，都是一般事件的描述性的文字，包含的內容比較單一，無法再這個基礎之上進行進一步的分析和展開。

隨著國內醫院JCI認證以及由衛生部主導的等級評審(複審)的進一步推開，其中也有醫院內部質控管理的迫切要求，國內一些領先的醫院在報告發生的原因，以及事件暴露問題的改進上，進行了深入的探討和嘗試。上海兒童醫學中心醫院，在2009年為了滿足JCI認證的迫切需要，由信息部門和質控部門主導，引入上海漢立信息技術有限公司(hanlly)的最新的研究成果，把不良事件的分類、不良事件的原因分解等，做了深入的定義，形成了完整的要素庫，並通過軟體，完成了事件發生原因的分析，事件發生各要素的匯總統計，能自動匯總出各類統計報表。在2010年底的JCI認證中，得到了評審專家的一致好評。其後，上海的其他綜合醫院也紛紛引入上海漢立信息技術有限公司的不良事件報告管理系統，來進一步完善自身的質量控制管理，其中不乏有華山醫院、長海醫院這類頂尖的綜合醫院。可以預見，不久的將來，新一代的不良事件報告管理方式，一定會在國內掀起一陣浪潮。

不良事件報告管理系統未來展望

目前，不良事件報告管理系統還是局限於一個醫院為單位進行的醫院內部管理系統，隨著國家衛生部等級評審的進一步推進，醫院對患者安全的重視度認識肯定會進一步加深，屆時由各地或者全國範圍的衛生組織發起的，組織內的不良事件統一上報、協作管理，必定會作為下一波發展的重點。