下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是臨床常見的症候群，可由多種疾病所致。消化道是從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、迴腸、盲腸、結腸及直腸。上下消化道的解剖分界是在十二指腸與空腸移行部，以此處的Treitz韌帶為標誌。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統稱為下消化道出血，下消化道包括空腸、迴腸、結腸、直腸，習慣上不包括痔、肛裂引起的出血

病因

1.惡性腫瘤
最常見，占下消化道出血的半數以上，尤其是結直腸（大腸）出血更是以惡性腫瘤為多。惡性腫瘤所致的出血以慢性出血多見，其中最具代表性的是腸道惡性淋巴瘤、小腸平滑肌瘤（肉瘤）及結直腸癌。
2.息肉類疾病
腫瘤性、錯構瘤性息肉較易發生出血。
3.炎症性疾病
腸結核（特別是潰瘍型）、克羅恩病與潰瘍性結腸炎等均可並發急性消化道大出血。4.憩室
腸道憩室可導致下消化道出血，國人的發病及出血率均較低。憩室出血的原因在於：①多有異位的胃腺泌酸引發潰瘍（小腸的憩室多因此出血）。②憩室內瀦留物不易排出而誘發炎性潰爛（多累及結腸憩室）。
5.血管畸形
對不明原因的便血患者，行選擇性血管造影是必不可少的檢查。既可明確出血的部位，也有利於血管畸形等疾病的診斷。
6.全身系統性疾病累及腸道
①白血病等出血性疾病；風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、Behcet病等；惡性組織細胞病；尿毒症性腸炎。②腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔均可引起出血。
7.原因不明
5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。

臨床表現

下消化道出血少於400ml時，可很快被機體代償而不引起明顯症狀；出血量超過800～1000ml時，尤其較短期內快速失血，可出現頭昏、乏力、心悸、脈搏加快、血壓下降、皮膚蒼白等表現，嚴重時呈現休克表現。有上述表現時均提示為大出血。如大出血患者的頭昏、冷汗、心悸、皮膚蒼白等症狀消失，脈搏及血壓維持在正常水平，提示出血已經停止。

檢查

1.體格檢查
（1）一般情況：注重慢性失血或急性失血的徵象。
（2）腹部檢查：①視診：有無腹脹、腸型、腸蠕動波，有無腹脹不對稱或局限性隆起。。②聽診：腸鳴音（減弱、亢進、高調腸鳴音等）。
③觸診：是否有壓痛，有無包塊。④叩診：有無異常鼓音區。（3）肛診及直腸指診：有無內痔、混合痔及肛裂；指套是否有血性物附著。
2.內鏡檢查
（1）肛鏡及直腸鏡檢查：肛診及直腸指診鑑別肛管直腸出血有困難時應做此項檢查。
（2）乙狀結腸鏡檢查：直腸鏡檢未發現病變，但仍不能排除低位結腸出血時，應更換乙狀結腸鏡進一步檢查乙狀結腸段。
（3）小腸、結腸鏡檢查：常規的腸鏡檢適用於慢性出血和急性出血的間歇期；急性大出血時能否做急診結腸鏡檢及其診斷價值往往依賴檢查者的經驗。
3.核素掃描或選擇性腹部血管造影
必須在活動性出血時進行，適用於內鏡檢查（特別是急診內鏡檢查）和X線鋇劑造影不能確定出血來源的隱匿性出血；因嚴重急性大量出血或其他原因不能進行內鏡檢查者。
4手術探查
各種檢查不能明確出血灶，大出血持續危及患者生命，必須手術探查。有些微小病變特別是血管病變，手術探查亦不易發現，此時可藉助術中內鏡檢查幫助尋找出血灶。

診斷

下消化道出血大多數是消化道疾病本身所致，少數病例可能是全身性疾病的局部出血現象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。結腸、直腸癌占下消化道出血病例的30%～50%，其次是腸道息肉、炎症性病變和憩室。醫源性下消化道出血占1%～5%，多發生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內的中央動脈出血引起，出血量可極大，常在手術後數小時內出現，也有息肉摘除數周后出血的報導。

鑑別診斷

一般出血部位越高，便血的顏色越暗；出血部位越低，便血的顏色越鮮紅。血色還取決於出血的速度和數量，如出血速度快、量大，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。以下情況需鑑別：①如鮮血在排便後滴下，且與糞便不相混雜者多見於內痔、肛裂或直腸息肉；②中等量以上便血多見於腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、迴腸結腸憩室和缺血性結腸炎。③血與糞便相混雜，伴有黏液者，可能是結腸癌、結腸息肉病、慢性潰瘍性結腸炎；④糞便呈膿血樣或血便伴有黏液和膿液，可能為菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；⑤便血伴有劇烈腹痛，甚至出現休克現象，懷疑有腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等；⑥便血伴有腹部包塊，多為結腸癌、腸套疊等。⑦便血伴有皮膚或其他器官出血徵象，注意是否血液系統疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症及維生素C缺乏症等。

治療

根據不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應先給予抗休克等支持療法。絕對臥床休息，嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環灌注情況，保持靜脈通路並測定中心靜脈壓，準確記錄黑糞或便血次數、數量，定期複查血常規及肝腎功。
可採用內鏡下局部止血，如腸息肉出血可用圈套器切除，體積較小的息肉亦可用高頻電灼去除；可在出血灶直接噴灑血管收縮藥、Monsell液或用高頻電灼及雷射、微波等止血；黏膜下局部注射藥物血管收縮藥、硬化劑等。
出血原因和出血部位不明確的情況下，不主張盲目行剖腹探查。
經內科保守治療仍出血不止危及患者生命，無論出血病變是否確診，均是急診手術的指征。