胃十二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。病人有嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現休克前期症狀或休克狀態。治療原則是補充血容量，防治失血性休克，儘快明確出血部位並採取有效止血措施。

基本介紹

• 英文名稱：gastric  and duodenal ulcer haemorrhage 
• 英文別名：massive  hemorrhage from gastroduodenal ulcer
• 就診科室：普通外科
• 常見病因：潰瘍基底血管被侵襲導致破裂出血
• 常見症狀：嘔血和解柏油樣黑便

病因

潰瘍基底血管被侵襲導致破裂出血，大多為動脈出血。大出血的潰瘍一般位於胃小彎或十二指腸後壁，因此胃潰瘍出血的來源常為胃左右動脈及其分支，而十二指腸潰瘍出血多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。

臨床表現

胃十二指腸潰瘍大出血的臨床表現取決於出血量和出血速度。病人的主要症狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有噁心，便血前後可有心悸、乏力、全身疲軟，甚至暈厥,出現休克症狀。病人焦慮不安、四肢濕冷、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降。上腹部可有輕度壓痛，腸鳴音亢進。腹痛嚴重的病人應注意有無伴發潰瘍穿孔。

檢查

1.紅細胞計數、血紅蛋白值、血細胞比容均呈進行性下降。

2.纖維胃鏡檢查纖維胃鏡為上消化道出血檢查的首選，應在出血後6～12小時內進行，如檢查時間超過12小時，則可因出血停止，黏膜癒合不易被發現。

3.選擇性動脈造影對診斷胃潰瘍出血部位有較高的準確性，出血速度在0.5～2ml/min即可顯示出來。如血管造影顯示為胃左動脈分布區的多數小出血點可採用經胃左動脈灌注血管收縮劑進行止血；而當證實為大的血管出血時則應早期手術治療。

鑑別診斷

有潰瘍病史者，發生嘔血與黑便，診斷並不困難。無潰瘍病史時，應與應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、食管炎、賁門黏膜撕裂綜合徵和膽道出血鑑別。大出血時不宜行上消化道鋇餐檢查，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因。

治療

治療原則是補充血容量，防治失血性休克，儘快明確出血部位並採取有效止血措施。

1.抗失血性休克治療，補充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽溶液，嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環狀況，並判斷失血量指導補液和輸血及血漿代用品。

2.留置鼻胃管用生理鹽水沖洗胃腔，動態觀察出血情況。可經胃管注入200毫升含8毫克去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4～6小時一次。

3.施行內鏡下電凝、雷射灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態。

4.靜脈或肌注止血、制酸、生長抑素等藥物。

5.約10%的病人需急症手術止血。手術指征為：①出血速度快，短期內發生休克，或較短時間內要輸入較大量血液方能維持血壓和血細胞比容者；②年齡在60歲以上伴動脈硬化症者自行止血機會小，對再出血耐受差，應及早手術；③近期發生過類似的大出血或合併穿孔或幽門梗阻；④纖維胃鏡檢查發現動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。急診手術應爭取在出血48小時內進行。

手術方法有：①包括潰瘍在內的胃大部切除術。如術前未經內鏡定位，術中可切開胃前壁，明確出血潰瘍的部位，縫扎止血同時檢查是否有其他出血性病灶。②對十二指腸後壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除或幽門成形術，或作曠置潰瘍的畢II式胃大部切除術外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結紮。③重症病人難以耐受較長手術時間者，可採用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。