消化道出血(hemorrhage of digestive tract)是來自食道、胃、腸以及膽道、胰管等部位的出血。其中，屈氏(Treitz)韌帶以上的食道、胃、十二指腸以及膽道、胰管等部位的出血為上消化道出血，屈氏韌帶以下的空腸、迴腸、結腸、直腸等部位的出血為下消化道出血；胃-空腸吻合術後的空腸出血歸在上消化道出血。老年人消化道出血發病率高，病死亡率高，易被心血管病等其他疾病所掩蓋，又常成為腫瘤等其他疾病的診斷線索。臨床上常須兼顧止血治療、併發症治療、原發病治療以及心血管病等伴隨病變的治療。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
1.血的排出
(1)嘔血：①可見於食管出血，胃出血、量多，十二指腸出血，或胃-空腸吻合術後的空腸出血，量大，以上部位出血，伴嘔吐、反流或梗阻等因素。②顏色：食管靜脈曲張破裂出血常呈暗紅色，若與胃液混合再嘔出則呈咖啡色；胃或十二指腸出血嘔出者常呈咖啡色，若量大未及與胃液充分混合則為暗紅或鮮紅色。
(2)黑便：①可見於上消化道出血，空腸、迴腸或右半結腸出血，排出慢者。②性狀：典型者色黑、發亮、黏稠，呈柏油樣；若出血量少，與糞便混合，可呈不同程度的黑褐色便；糞便集中時呈柏油樣，水衝散後呈暗紅色，這種情況可見於上消化道出血量大者，也可見於下消化道出血。
(3)暗紅血便：①多見於結腸或空、迴腸出血；②也可見於上消化道出血量大、排出快時。
(4)鮮紅血便：①便後滴血或噴血，見於肛門直腸出血；②少量鮮紅血便，或糞便表面附著少量鮮紅血，見於肛門直腸或左半結腸出血；③大量鮮紅血便，除見於肛門、直腸、左半結腸出血外，也可見於右半結腸甚至小腸出血，量大、排出快時。
(5)混合血便：①果醬樣便，糞便與血混合均勻，多見於右半結腸出血，如阿米巴痢疾；②黏液血便或黏液膿血便，多見於左半結腸出血，如潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾等。
(6)糞隱血試驗陽性：緩慢、少量出血，糞便外觀可無明顯變化，僅隱血試驗陽性。
(7)血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留數小時而未排出，此時易誤診。
2.循環系統表現
(1)循環系統代償：可有心動過速等表現。血未排出時，易誤以為原有心臟病的表現而延誤。
(2)重要器官供血不足：老年人常有腦動脈硬化、冠心病等基礎病變，出血引起心、腦、腎等重要器官供血不足，可出現心絞痛、心律不齊、心音低鈍、頭昏、黑矇、暈厥、神志淡漠、意識不清、尿量減少等，在血未排出時易導致誤診。
(3)周圍循環衰竭：消化道大量出血引起循環血容量迅速減少，可導致周圍循環衰竭，出現頭昏、心悸、口渴、黑矇、皮膚濕冷、體表靜脈癟陷、疲乏無力、精神萎靡、煩躁不安、反應遲鈍、心動過速、血壓下降等休克表現。
(4)貧血性心臟改變：長期反覆消化道出血引起嚴重而持久的貧血，可引起心臟的相應改變，如心臟增大等。
3.血象
(1)失血後貧血：①可見於急性較大量出血或長期反覆出血；②急性出血後，一般經3～4h以上才出現貧血；③多為正細胞正色素性貧血，可暫時出現大細胞性貧血；④出血24h區域網路織細胞即見升高，至出血後4～7天可高達5%～15%，以後逐漸降至正常。
(2)白細胞升高：大量出血後2～5h，白細胞計數可超過10×109/L，血止後2～3天才恢復正常。
4.其他
(1)氮質血症：①腸原性，由血液蛋白分解產物吸收引起，出血後數小時血尿素氮升高，24～48h達高峰，大多不超過6.7mmol/L，3～4天后才降至正常；②腎前性，由腎血流量暫時下降引起，休克糾正後可迅速降至正常；③腎性，由腎衰竭引起，伴有少尿或無尿，在腎衰糾正前難以降至正常。
(2)發熱：大量出血後，多數病人可在24h內出現低熱。
(3)依病因和出血程度等不同，可有急性腎衰竭、感染、肝性腦病等併發症；出血又可使心、腦、腎等各器官的原有病變加重，出現相應臨床表現。
(4)各原發病的表現。
用藥治療
急救方案：
1、當發生嘔吐鮮血或排黑便時，病人的緊張情緒會加重出血。正確做法是安靜臥床，把情況告訴家人、鄰居或單位同事，並有人陪同一起就診，防止出現意外。
2、消化道大出血病人，可先平臥，頭低肢高，在腳部墊枕頭，與床面成30度角，以利於下肢血液回流到心臟，保證大腦血供。嘔血時，將病人的頭偏向一側，以免血液吸入氣管引起窒息，同時注意保暖。對已發生休克者，應及時清除口腔內積血。同時與急救人員聯繫。
3、如病人情緒煩躁，可讓其口服安定類藥片，減輕應激反應，有利於出血自止。也可緩慢間斷飲用5攝氏度左右冷飲或冰水，每次100至200毫升。
4、出血發生後停止進食，以免加重食道靜脈破裂，也不可服稀鹽酸、食醋或其他助消化藥，以免使潰瘍加深，出血難止，更不可腹部熱敷，以免胃腸充血，加重出血。
5、往醫院轉送病人時，無論用急救車還是計程車，都應讓病人平臥，防止顛簸，以免加重休克。
飲食保健
宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。
忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。
預防護理
積極治療原有病變，避免飲酒，避免損傷消化道黏膜的食物、藥物攝入，必要時及早套用黏膜保護劑或抗酸藥。食管靜脈曲張者，避免吞咽粗糙食物，口服藥需磨粉，可用普萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質軟、通暢。
病理病因
1.上消化道出血
(1)常見：消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張破裂、食管賁門黏膜撕裂症等。
(2)其他：①食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管潰瘍、Barrett食管、食管異物損傷、食管化學性損傷、食管放射性損傷；②胃：慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、胃手術後病變(膽汁反流性吻合口炎與殘胃炎、復發性消化性潰瘍、殘胃癌等)、胃其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經纖維瘤、胃息肉等)、胃血管改變(胃竇部血管擴張、胃十二指腸動靜脈畸形等)；③十二指腸：十二指腸炎、鉤蟲病、十二指腸憩室炎；④肝膽胰：膽道結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、胰腺癌、急性胰腺炎等。
2.下消化道出血
(1)常見：痔或肛裂、腸道息肉或息肉病、直腸癌、結腸癌、潰瘍性結腸炎、腸道血管畸形等。
(2)其他：①直腸與肛管：創傷、潰瘍、特發性潰瘍性直腸炎、直腸類癌；②結腸：放射性腸炎、缺血性結腸炎、中毒性腸炎、藥物性腸炎、感染性炎症(細菌、阿米巴、真菌、寄生蟲、結核、
疾病診斷
根據患者的病史及體徵可對其可能出血的病因及部位做出初步診斷。如有黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹腔積液者發生嘔血應考慮肝硬化食管靜脈曲張破裂出血。如有反覆規律的上腹痛生髮黑便或嘔血，應考慮潰瘍病出血。如劇烈噁心、嘔吐後嘔出鮮血，應考慮食管賁門黏膜撕裂綜合徵所致的出血。
檢查方法
實驗室檢查：
1.血象變化 上消化道大出血後，需經過一段時間後，一般3～4h以上，組織液滲入血管內，使血液稀釋，血紅蛋白及紅細胞因稀釋而下降，從而出現貧血，急性出血一般為正細胞、正色素性貧血。
2.尿素氮、肝功能、電解質、血型、出凝血機制等檢查。
3.嚴重出血尤其伴有心臟病患者，可行中心靜脈壓測定以協助判斷液體容量及輸液速度。
其他輔助檢查：
1.內鏡檢查 是了解消化道出血部位和病因的最重要方法，診斷準確率高達80%～94%。出血24h內行急診內鏡檢查，有利於檢出急性胃黏膜病變、淺潰瘍出血以及食管賁門黏膜撕裂。內鏡直視下取活組織檢查，可做出病理診斷。通過內鏡還可進行相應的治療。
2.X線鋇劑造影 包括胃腸鋇餐造影、小腸氣鋇雙重造影、結腸灌鋇造影等。適用於急性出血已停止，或慢性出血，要了解病因，又因各種原因不能行內鏡檢查時。對黏膜淺表病變易漏診，對血管畸形難以診斷。
3.放射性核素顯像 靜脈注射99mTc膠體後作掃描，探測標記物從血管外溢的證據。非創傷性，但須在活動性出血時進行。
4.選擇性動脈造影 包括選擇性腹腔動脈和腸系膜動脈造影。須在活動性出血，出血速率＞0.5ml/min時進行。可明確出血部位，並可確診血管畸形等病變。在小腸急性大出血為首選檢查方法，陽性率40%～86%。
5.手術探查 各種其他方法均不能明確出血原因和部位，而情況緊迫時，可行手術探查。小腸出血內鏡進鏡困難，而其他方法又不能明確出血部位和原因時，可在探查術中行小腸鏡檢查，是確診小腸出血最有效的方法，成功率達83%～100%，可明確小腸出血的準確部位和原因。
併發症
併發症主要有局部潰瘍、再出血、穿孔、休克、貧血、瘢痕狹窄等。
預後
老年人上消化道出血的病死率(12.9%～18.7%)明顯高於中青年人(7%)。一般年齡愈大，病死率愈高；嘔血比單純黑便者病死率高；再出血者病死率高；合併心、腦、腎疾病者，病死率高。
發病機制
1.引起出血和影響止血的因素
(1)機械損傷：如異物對食道的損傷、藥物片劑對曲張靜脈的擦傷、劇烈嘔吐引起食道賁門黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化學因素的作用：後者如攝入的酸鹼腐蝕劑、酸鹼性藥物等。
(3)黏膜保護和修復功能的減退：阿司匹林、非甾體抗炎藥、類固醇激素、感染、應激等可使消化道黏膜的保護和修復功能受破壞。
(4)血管破壞：炎症、潰瘍、惡性腫瘤等可破壞動靜脈血管，引起出血。
(5)局部或全身的止血凝血障礙：胃液的酸性環境不利於血小板聚集和血凝塊形成，抗凝藥物、全身性的出血性疾病或凝血障礙疾病則易引起消化道和身體其他部位的出血。
2.出血後的病理生理改變
(1)循環血容量減少：老年人多有心、腦、腎等重要器官的動脈硬化，不太嚴重的循環血容量減少即可引起這些重要器官明顯的缺血表現，甚至加重原有基礎病，引起一至多個重要器官的功能異常甚至衰竭；大量出血則更易導致周圍循環衰竭和多器官功能衰竭。
(2)血液蛋白分解產物吸收：含氮分解產物經腸道吸收可引起氮質血症；以往認為血液分解產物吸收可引起“吸收熱”，現認為消化道出血後的發熱與循環血容量減少引起體溫調節中樞功能障礙有關。
(3)機體的代償與修復：①循環系統：心率加快，周圍循環阻力增加，以維持重要器官的血流灌注；②內分泌系統：醛固酮和神經垂體素分泌增加，減少水分丟失，以維持血容量；③造血系統：骨髓造血活躍，網織紅細胞增多，紅細胞和血紅蛋白量逐漸恢復。
