胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起的疾病，常有燒心、反酸等症狀，並可導致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損害。由於內窺鏡的普及套用，發現尚有部分有反流症狀，但鏡下無食管黏膜炎性病變的患者，故反流性食管炎不能代表本病，現更名為胃食管反流病，包括反流性食管炎和內鏡陰性的胃食管反流病兩個方面。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
GER原臨床表現多樣，輕重不一，有些症狀較典型，如燒心和反胃，有些症狀則容易混淆，無特徵性，從而忽略了對本病的診治。多數患者呈慢性復發過程。其臨床表現可分為四組，即：①GER症狀，如反胃，反酸；②由於反流物刺激食管引起的症狀，如燒心，胸痛，吞咽時胸痛；③食管以外的刺激症狀，如咳嗽、氣喘及咽喉炎等症狀；④併發症症狀。
1.燒心和反酸 是GER最常見的症狀。胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入口腔統稱為反胃，反流物中偶含少量食物，多呈酸性或帶苦味，此時稱為反酸。反酸常伴有燒心。燒心指胸骨後燒灼感或不適，常由胸骨下段向上伸延。常在餐後1h出現，尤其在飽餐後。平臥、彎腰俯拾姿勢或用力屏氣時加重，可於熟睡時擾醒。
2.咽下疼痛與咽下困難 炎症加重或並發食管潰瘍時，可出現咽下疼痛，多在攝入酸性或過燙食物時發生。部分患者有咽下困難，呈間歇性，進食固體或液體食物均可發生，每發生在開始進餐時，呈胸骨後梗塞感，可能是由於食管痙攣或功能紊亂所致。少部分患者發生食管狹窄時則呈持續性咽下困難，進行性加重，對乾食尤為明顯。
3.胸骨後痛 常有位於胸骨後的燒灼樣不適或疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，可向劍突下、肩胛區、頸部、耳部及臂部放散，酷似心絞痛。多數患者由燒心發展而來，但仍有部分胃食管反流病患者無燒心反酸等典型症狀，尤應注意鑑別。
4.其他 有的患者表現為咽部不適有堵塞感，但無真正的吞咽困難，稱為癔球症，是由於酸反流引起上食管括約肌壓力升高的緣故。重症反流性食管炎因反流物吸入，可導致慢性咽炎、聲帶炎嘶啞、哮喘發作或吸入性肺炎。
用藥治療
胃食管反流病的治療原則：①祛除病因，控制病狀；②改善LES抗反流功能；③積極治癒食管炎、減少復發和防止併發症。
1.一般治療 對症狀較輕的病人，不一定服藥。針對各自情況，調整生活方式，以減少胃酸反流，增加LES壓力，預防胃反流的復發，應養成習慣長久堅持下去。
(1)起居習慣：為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度，以增強食管的清除力，加快胃的排空，但睡眠多墊枕頭則無效，因為這隻抬高頭、頸、胸部，而胃沒有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處於高位而促進反流。
(2)減少腹腔內壓力增加：肥胖者腹腔內壓力增加，可促使LES功能不全加重，應積極減輕。便秘，緊束腰帶等均可增加腹壓，儘量避免。
(3)飲食：餐後易致反流，故睡前不宜進食，白天進餐後也不宜立即臥床。控制飲食，少食多餐。戒菸以增強食管黏膜抵抗力。酒、濃茶、咖啡、朱古力等均可降低LES壓力，應少用或禁用。高脂飲食能促進縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES壓力，應減少脂肪的攝入。
(4)相關藥物方面：應避免套用降低LES壓的藥物及影響胃排空延遲的藥物。如一些老年患者因LES功能減退易出現胃食管反流；如同時合併有心血管疾患而服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯藥可加重反流症狀，應適當避免，必要時應在醫生指導下用藥。一些支氣管哮喘患者如合併胃食管反流可加重誘發哮喘症狀，儘量避免套用茶鹼及β2受體激動藥，並加用抗反流治療。同時慎用抗膽鹼能藥物、多巴胺受體激動藥等，以免降低IES壓。
2.藥物治療
(1)促胃腸動力藥：胃食管反流是胃腸動力疾病，因而首先要改善動力。促動力藥的作用是增加LES壓力，改善食管蠕動功能，促進胃排空，從而達到減少胃內容物食管反流及縮短食管酸暴露的時間；西沙必利(cisapride)是此類藥中經大量臨床研究獲得公認的理想用藥；其屬非抗多巴胺、非膽鹼能的全胃腸動力劑，能選擇性地刺激腸壁肌間的神經節細胞，增加膽鹼能神經釋放乙醯膽鹼，促進消化道的活動，西沙必利對症狀的消失和食管炎的治癒均優於雷尼替丁，適用於輕、中症患者。常用量為3～5mg，3/d口服，療程8～12周。由於有腹瀉副作用，治療劑量應個體化。多潘立酮(domperidone)及甲氧氯普胺(胃復安)均能增加LES壓，加強胃蠕動而加速排空，但對食管動力改善不顯著，如加大劑量，有可能達到改善食管動力療效。甲氧氯普胺(胃復安)可通過血腦屏障，在中樞神經系統產生抗多巴胺作用，部分病人出現錐體外系反應。
(2)抑酸藥物：通過抑制胃酸分泌酸反流對食管黏膜的刺激而改善病狀。因而抗分泌藥仍是治療GERD的重要手段。
①H2受體拮抗藥(H2 receptor antagonist，H2RA)H2RA類藥物均有較好的抑酸作用，可減少24h胃酸分泌的50%～70%，但不能有效抑制進食刺激的胃酸分泌，因此適用於輕、中症患者。常用藥物及用量，西咪替丁400mg，2次/d，或800mg，睡前服用；維持量，400mg，睡前服用。雷尼替丁150mg，2次/d，300mg，睡前服用；維持量，150mg，睡前服用。法莫替丁20mg，2次/d，或40mg，睡前服用；維持量，20mg，睡前服用。增加劑量可提高療效，但增加不良反應，療程8～12周。
②質子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)此類藥物作用於胃酸分泌的終末環節，抑制K＋-K＋-ATP酶而產生抑酸作用，抑酸作用強大，因此對本病的療效優於H2RA或西沙必利，特別適用於症狀重、有嚴重食管炎的患者。包括奧美拉唑(Omeprazole，20mg)、蘭索拉唑(Lansoprazole，30mg)、泮托拉唑(潘托拉唑，40mg)和
飲食保健
飲食：餐後易致反流，故睡前不宜進食，白天進餐後也不宜立即臥床。控制飲食，少食多餐。戒菸以增強食管黏膜抵抗力。酒、濃茶、咖啡、朱古力等均可降低LES壓力，應少用或禁用。高脂飲食能促進縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES壓力，應減少脂肪的攝入。
預防護理
GERD具有如下特點：①病程長，症狀隱襲、不典型階段較長，易被忽視；②發病率隨年齡增加而增加，老年人患病率增高；③具慢性復發傾向，經久不愈。其反覆發作最終易導致食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管等嚴重併發症，威脅人類健康，尤其是影響老年人的生活質量，因此有必要進行和積極預防並採取相應的干預措施。
1.胃食管反流病的三級預防
一級預防(病因預防)：任何導致食管抗反流機制下降和影響食管黏膜防禦功能的病因都應儘量避免，包括：①控制飲食，少食多餐，餐後勿立即仰臥，以減少反流；減少咖啡、朱古力、酒及脂性食物的攝入，以避免降低LES壓力；戒菸。②睡眠時床頭抬高15～20cm，加速胃排空；③減輕腹內壓力：如減肥、女人勿穿緊身內衣，治療老年人便秘等；④老年人患相關疾病服用硝酸甘油製劑或鈣通道阻滯藥可加重反流，應予避免。
二級預防(早期診斷、早期治療)：本病在食管組織受損害之前鋇餐或內鏡檢查可無異常發現，或僅有非特異性改變而難以確診。食管內pH監測受條件限制，不能普及開展。但是依據細緻問診，所得到的胃灼熱、胃反流典型症狀，以及喉頭異物感，癔症球、吐酸水、胸痛、陣發性咳嗽、哮喘等，進行鑑別診斷分析，大致可作出擬診。如投予抗酸藥物能緩解症狀，則大多可確定診斷。內科醫生要加強對胃食管反流症狀的認識，正確套用分析各項輔助檢查，以期在門診能早期發現，做到早期診斷，早期治療。
三級預防(正確診斷、適當的治療和康復)：胃食管反流病診斷確立後都應採取綜合治療措施，正確指導，系統治療。本病易復發，故應在療程結束後繼續維持治療，合理用藥。
2.危險因素及干預措施 本病老年人發病率高，而老年人有其生理特點，既老年人賁門鬆弛，LES張力低，易發生反流；食管黏膜修復功能差，唾液分泌少；繼發於食管裂孔疝者較多，以及老年病用藥複雜，且用藥時間長，某些藥物對LES功能和食管黏膜有影響等等。更應在生活習慣及用藥方面給予正確指導，同時對食管裂孔疝、便秘等給予及早治療。
3.社區干預 本病較普遍，根據目前我國社會特點，人口構成中老年人比例加大，老年人多數散居在家，多數老年人對醫學及健康知識不十分了解，所以，社區醫療服務很重要，目的在於通過健康諮詢、衛生宣教，給老年人以正確的指導，包括對本病的認識、生活起居、飲食習慣及伴有相關疾病用藥方面的指導，以及對本病患者合理用藥及療程監督等等。
病理病因
1.食管下括約肌(LES)功能降低。
2.胃及十二指腸功能障礙致使胃排空受阻，反流物質量增加。
3.食管黏膜的屏障功能破壞，廓清能力降低。
疾病診斷
老年人GERD的臨床症狀以胸骨後疼痛最多，疼痛部位亦有在劍突下或上腹部，可放射至肩背、下頜，向左臂放射較多，亦稱食管源性胸痛，在老年人中很易與心絞痛混淆。食管和心臟的感覺神經纖維在體壁和皮膚上投射的部分相重疊，如食管為頸6～頸10，心臟為胸1～胸4，因此二者難於從疼痛定位相鑑別。此兩種病均為老年人的常見病，故若GERD以胸痛為主要表現，應與心源性、非心源性胸痛的各種病因鑑別。本病的胸骨後疼痛常發生在餐後，與體位有關，服制酸藥可使症狀緩解或消失，而心源性胸痛如心絞痛則否，後者常發生在運動時，休息片刻可緩解，同時心絞痛作心電圖和運動試驗可有陽性發現，而食管滴酸試驗陰性，須注意伴鹼反流的反流性食管炎，食管滴酸試驗也為陰性，應結合內鏡、鋇餐等檢查。一般情況下，應在除外心源性胸痛後，再進行有關食管性胸痛的檢查。本病有咽下困難者，主要須和食管癌、食管賁門失弛緩症相鑑別。對有咽下疼痛，同時內鏡顯示有食管炎的患者，應與感染性食管炎(如真菌性食管炎)、藥物性食管炎等鑑別。以哮喘為主要表現者，應考慮到反流物進入呼吸道，引起支氣管平滑肌痙攣，應和支氣管哮喘鑑別，尤其是由於對哮喘者常採用氨茶鹼等藥物治療，因其可降低LES壓而加重胃食管反流，故尤應加以重視。此外，臨床上還應與其他原因的食管炎，消化性潰瘍，各種原因的消化不良，膽道疾病以及食管動力性疾病等相鑑別。
檢查方法
實驗室檢查：
24h食管pH測定：食管pH測定可了解食管內的pH情況。套用攜帶型pH記錄儀在生理狀態下對患者進行24h食管pH連續監測，能記錄到白天和夜間及24h內的pH＜4的百分比，pH＜4的次數、連續5min以上的次數、最長的持續時間等觀察指標，這些參數能幫助確定在生理活動狀態下有無過多的胃食管反流，目前普遍認為24h監測胃食管流最可靠。該檢測方法和內鏡結合是診斷胃食管反流病的“金標準”。
意義：一般認為，正常食管內pH值為5.5～7.0，當pH＜4時被認為是酸反流指標，24h食管內pH監測的各項參數均以此為基礎。常用以下6個參數作為判斷有無病理性反流的指標：①24h內pH＜4的總百分時間；②直立位pH＜4的百分時間；③仰臥位pH＜4的百分時間；④反流次數；⑤長於5min的反流次數；⑥持續最長的反流時間。6個參數中，以pH＜4的總百分時間陽性率最高，也可綜合各參數按Demeester評分法算出總評分。將上述參數與正常值比較，可評價食管是否存在過度酸反流。
優缺點：該監測方法是判斷病理性胃食管反流的最佳方法，尤其在患者症狀不典型或症狀雖典型但治療無效，以及內鏡陰性的GERD患者更具重要診斷價值。但對胃酸分泌過低而有胃食管鹼性反流者失去診斷意義；此監測方法不能了解食管黏膜形態變化，不直觀；雖然對病人痛苦不大，但畢竟要放置24h，而且一台儀器每天僅能檢查一名患者，使其臨床套用受限，臨床上更多地套用內鏡，鋇餐等較直觀的檢查方法。
其他輔助檢查：
1.內鏡與活組織檢查 內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，能直接察見黏膜病變，可判定反流性食管炎的嚴重程度和有無併發症。結合活組織檢查可與其他原因引起的食管炎相鑑別，有利於明確病變的良惡性質。由於正常食管末端2.5cm範圍黏膜的組織學發現可呈輕度炎症，故須在胃食管交界上方5～10cm處採取黏膜標本。內鏡下見到有反流性食管炎可確定GERD的診斷，但食管顯示正常，也不能除外GERD，此時須套用食管pH監測、食管吞鋇X線檢查等方法綜合判斷。根據食管黏膜損害程度，內鏡下對反流性食管炎進行分級診斷有利於病情判定及指導治療。所提出的分級標準很多，沿用已久的Savary-Miller分級法將反流性食管炎分為4級：Ⅰ級為單個或幾個非融合性病變，表現為紅斑或淺表糜爛；Ⅱ級為融合性病變，但未瀰漫或環周；Ⅲ級病變瀰漫環周，有糜爛但無狹窄；Ⅳ級呈慢性病變，表現為潰瘍、狹窄、食管縮短及Barrett食管。反流性食管炎時，齒狀線常較模糊，食管下段的毛細血管增生，常有白色小顆粒或斑點，為鱗狀上皮增生。部分患者伴有食管裂孔疝，表現為齒狀線上移，與裂孔水平間可見了疝囊，賁門常呈開放狀態。
2.食管吞鋇X線檢查 了解有無胃食管反流的簡易方法是患者平臥或抬高床腳進行吞鋇X線檢查，該檢查對反流性食管炎診斷敏感性不高，在輕型病人常無陽性發現。食管炎病人可見食管下段黏膜粗亂，不光滑，重症或晚期可見龕影，狹窄等，也可發現食管蠕動減弱，運動不協調或不規則收縮等。臥位時吞咽小劑量硫酸鋇(如200%的硫酸鋇6ml)，則顯示多數GERD患者的食管及LES排鋇延緩。其優勢在於，①可對不願接受或不能耐受內鏡檢查者行此檢查；②食管吞鋇可了解整個食管、胃的運動功能狀態，判定病變部位更準確；③可了解有無食管裂孔疝，排除食管癌、食管憩室等其他疾病引起的食管炎。
3.食管滴酸試驗 病人在單盲情況下坐位導入鼻導管，固定在距鼻孔30cm處，滴注生理鹽水每分鐘10～12ml，歷15min，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸。在滴酸過程中，出現胸骨後疼痛或燒心的患者為陽性，且多於滴酸的最初1.5min內出現，表明有活動性食管炎存在；經換用生理鹽水滴注，症狀漸緩解。但嚴重食管炎患者有時也可對酸不敏感而呈陰性反應；胃酸缺如，症狀主要由膽汁等鹼性物質反流所致者，亦可呈陰性反應；心源性胸痛或其他非食管炎或LWS功能不全所致胸痛則呈陰性反應。本試驗有利於對胸骨後疼痛的鑑別診斷。
4.食管測壓檢查 可測LES的長度和部位，LES壓、LES鬆弛壓、食管上括約肌壓及食管體部壓力等。能顯示LES壓低下，LES頻發的鬆弛及食管蠕動收縮波幅低下或消失，這些正是胃食管反流的運動病理基礎，如LES壓＜6mmHg易導致反流。由於正常人與胃食管反流者二組測得的LES壓數據範圍有重疊，用本檢查判斷胃食管反流不十分可靠，且設備昂貴，一般醫院難以開展。當GERD內科治療效果不佳時可作為輔助性診斷方法。
併發症
1.上消化道出血 有反流性食管炎者，因食管黏膜炎症、糜爛或潰瘍所致，可有嘔血和(或)黑糞。食管黏膜不斷少量出血可致輕度缺鐵性貧血；潰瘍偶可引起大量出血。
2.食管狹窄 長期反覆的胃食管反流導致食管炎，使纖維組織增生，食管壁的順應性喪失形成食管狹窄。狹窄通常出現在食管的遠段，長度為2～4cm或更長。長期放置鼻胃管易出現狹窄。症狀明顯時需要內鏡下擴張治療。狹窄出現後，一般不再有明顯的燒心。
3.Barrett食管 在食管黏膜修復過程中，鱗狀上皮被柱狀上皮取代稱之為Barrett食管，其可發生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發生率較正常人高30～50倍。
預後
主要取決於病程長短，嚴重程度及是否並發出血、潰瘍等。
發病機制
GERD是在多種因素影響下造成的消化道動力障礙性疾病，食管反流物中含有胃酸或膽酸，胰酶等對食管黏膜有害的致病物質。對GERD患者作基礎酸和刺激後最大胃酸分泌量檢測，並未發現胃酸增加，故不是胃酸分泌過多所致。正常情況下，食管有防禦胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能，包括食管、胃結合部正常解剖結構構成的抗反流屏障和食管對反流物的抵禦作用，即食管廓清功能及食管黏膜組織抵抗力。食管防禦機能下降，則容易出現病理性胃食管反流，目前認為GERD是由多種原因促成的。其發病過程是食管抗反流防禦機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果，食管防禦機制下降起主導作用。
1.胃食管交界的解剖結構抗反流作用削弱 胃食管交界的抗反流結構構成食管抗反流屏障；是一個結構複雜的解剖區域，包括食管下括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等。其中最主要取決於LES的功能狀態，LES具有括約肌的功能。上述各部分解剖結構的缺陷或功能降低均可導致胃食管反流。
(1)LES功能不全：LES是位於食管末端3～4cm長的環形肌束，在靜息時為高壓區，構成一個壓力屏障，有阻止胃十二指腸內容物反流入食管的生理作用，稱為LES屏障作用。正常人時LES壓(LESP)為1.33～4.00kPa(10～30mmHg)。LES的生理功能受神經-體液調節。一些因素可導致LESP降低；如迷走神經功能減退，出現非膽鹼能神經的抑制作用、某些激素(如胰泌素、胰升糖素、膽囊收縮素等)、藥物(如鈣通道阻滯藥、地西泮)、某些食物(如咖啡、高脂肪、朱古力)等。研究表明，LESP 0.8kPa(6mmHg)時很容易發生胃食管反流。正常情況下，LES伴隨著吞咽動作而鬆弛，食物得以進入胃內，而一過性LES鬆弛(transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)與吞咽時引起的LES鬆弛不同，其可在無吞咽動作和食管蠕動刺激情況下產生，且鬆弛時間更長，LESP下降速率更快，LESP低壓值更低。頻繁發生的LES自發性鬆弛使食管抗反流屏障作用嚴重削弱，而導致GERD。目前認為TLESR是引起胃食管反流的主要原因。此外，胃內壓升高(如胃擴張，胃排空延緩等)及腹內壓增高(如腹水、嘔吐、妊娠後期)所致的LES被動鬆弛，均可導致LESP相應降低而發生胃食管反流。約1/2的GERD患者有胃排空延緩。
(2)食管裂孔疝：不少中至重度反流性食管炎患者伴有滑動型裂孔疝，但為數不少的食管裂孔疝並不合併反流性食管炎，兩者之間無明確病因關係。目前認為食管裂孔疝合併反流性食管炎的機理主要是LES張力低下和(或)頻發地出現LES自發性鬆弛。滑動型裂孔疝是裂孔疝中最常見類型，其使His角變鈍加重胃食管反流，裂孔疝患者多伴有不同程度的胃食管反流。
2.食管廓清作用 正常情況下食管內容物通過重力作用，一部分排入胃內，大部分通過由吞咽動作使食管體部產生的自發性蠕動和反流物引起食管擴張、刺激食管壁使食管產生自上而下的繼發性蠕動而排入胃內，達到容量清除(Volume clearance)作用，是食管廓清的主要方式。容量清除減少了食管內酸性物質的容量，剩餘的酸由咽下的唾液中和，唾液中富含碳酸鹽，pH為6～8，每小時有1000～1500ml吞咽入胃，可中和部分反流入食管的酸性胃內容物。而在反流性食管病時，食管體部蠕動減弱，使其對反流物的容量清除下降，唾液分泌減少，也影響對反流物的化學清除作用，致使酸性反流液滯留在食管內，引起組織損害。
3.食管黏膜屏障作用 在胃食管反流病中，僅有48%～79%的患者發生食管炎症，另一部分患者雖有反流症狀，卻沒有明顯的食管黏膜損害，揭示食黏膜對反流物有防禦作用，這種防禦作用稱為食管黏膜組織抵抗。包括食管上皮表面黏液、不移動水層和表面HCO3－、復層鱗狀上皮結構和功能上的防禦能力以及黏膜血液供應的保護作用等。食管黏膜復層鱗狀上皮排列緊密，不具滲透、吸收作用。黏膜表面附著的黏液對胃蛋白酶起屏障作用。黏膜表面還有HCO3－離子，能中和一部分反流物中的H＋。這些構成了食管上皮前的防禦機理。一部分H＋穿過食管上皮前的保護層後，繼續破壞上皮層的保護機理，損害上皮細胞H－穿透過細胞間的界線，抵達較深層的上皮細胞，引起細胞死亡，因而上皮糜爛、潰瘍，進而促進其底細胞的增生。上皮後的因素是指黏膜血流及酸鹼狀況等。黏膜良好的血液循環對食管黏膜提供支持和食管黏膜細胞的更新。胃食管反流程度和食管黏膜損害程度不平行，個體差異較大，這顯然與上述因素有關。
4.反流攻擊因子增強 胃食管反流病患者，只有在食管防禦功能減弱，攻擊因子處於優勢時，始能出現組織病變。食管黏膜受損程度與反流物和黏膜接觸時間長短有關，尤其與反流物的質與量有關；反流物的攻擊因子，是指反流物內胃酸、胃蛋白酶、膽鹽及胰酶等，其中損害食管黏膜最強的是胃酸，pH＜3時，黏膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活性狀態，消化上皮蛋白。幽門括約肌功能狀態同樣可影響胃食管反流，當幽門括約肌和LES的張力同時低下或有胃大部切除病史致過多十二指腸胃反流存在時，腸液中的膽酸、胰液和溶血卵磷脂等均可同時。
