6·13十堰燃氣爆炸事故

2021年6月13日6時30分許，湖北省十堰市張灣區艷湖小區發生天然氣爆炸事故，41廠菜市場被炸毀，爆炸造成多人受困。事故發生後，湖北省委省政府迅速組織開展救援工作。應急管理部派工作組赴湖北省十堰市燃氣爆炸事故現場指導救援。國家衛健委派出專家組指導湖北十堰燃氣管道爆炸事故衛生應急處置。

2021年6月13日11時，十堰已成立“6.13”事故現場搶險救援指揮部，指揮部下設八個工作小組。6月14日，國務院安委會決定對湖北十堰燃氣爆炸事故查處進行掛牌督辦。6月18日報導，刑拘8名犯罪嫌疑人。

截至2021年6月14日19點40分，事故已經造成25人死亡、138人受傷（其中37人重傷）。

2021年6月17日下午，據青島應急管理官微訊息，召開的全國安全生產電視電話會議，對湖北十堰燃氣爆炸事故的原因作出初步分析，披露了關於事件的一些細節：事發建築物在河道上，鋪設在負一層河道中的燃氣管道發生泄漏，因建築物負一層兩側封堵不通風，泄漏天然氣聚集，並向一樓二樓擴散，達到爆炸極限後，遇火源引爆。

基本介紹

• 中文名：6·13十堰燃氣爆炸事故
• 外文名：6.13 gas explosion accident in Shiyan
• 發生時間：2021年6月13日
• 發生地點：湖北省十堰市張灣區艷湖小區
• 傷亡情況：25人死亡、138人受傷（其中37人重傷）  

事故背景

41廠菜市場是一個比較大的菜市場，事發時，市場已經開市營業，買賣蔬菜的，吃早餐的人很多。

事故經過

2021年6月13日早晨6時30分許，湖北省十堰市張灣區艷湖小區發生天然氣爆炸事故，41廠菜市場被炸毀。

目擊者張先生告訴記者，事發時他準備到菜市場裡的餐館吃早餐，還沒走到菜市場，突然聽到巨大的爆炸聲，然後看到整個菜市場被掀翻了，瞬時磚頭瓦礫滿天飛，飛來的磚塊差點砸到了他。

事故傷亡

截至2021年6月13日11時，已搜救出144人，其中重傷37人，死亡11人。

截至2021年6月13日14時，已搜救出150人，其中12人死亡；138人受傷（其中37人重傷）。

截至2021年6月14日19點40分，湖北省人民政府新聞辦公室召開新聞發布會，通報十堰市張灣區燃氣爆炸事故救援處置進展，本次事故已經造成25人死亡。

事故處置

緊急搶救

2021年6月13日7時40分，救援人員把傷者抬到救護車上，附近幹部民眾也主動投入到救援工作中，在廢墟瓦礫中搜尋受傷人員。

2021年6月13日10時報導，十堰市調集所有消防救援人員緊急搶救傷員，十堰市各大醫院對傷員進行積極救治。

2021年6月13日11時報導，十堰已成立“6.13”事故現場搶險救援指揮部，指揮部下設八個工作小組。指揮部由市委書記胡亞波、市長黃劍雄任指揮長，下設8個工作小組。一是綜合組，由市委常委、組織部長鬍志莉負責 。二是現場搶救組，由副市長、公安局長董奇峰負責；三是傷員救治組，由副市長劉運梅負責。四是安全穩定組，由市委副書記、政法委書記王濟民負責。五是事故調查組，由副市長王曉負責。六是網路輿情組，由市委常委、宣傳部長吳燁負責。七是後勤保障組，由市委副書記、政法委書記王濟民負責。八是危房鑑定組，由市人大常委會副主任劉學華負責。為統籌做好張灣區“6.13”事故新聞信息及發布工作，特成立“張灣區6.13事故應急新聞中心”，地點設在十堰傳媒中心三樓。

截至2021年6月13日13時，當地消防救援隊伍已派出38車173名指戰員帶6頭搜救犬到場處置。

截至2021年6月13日16時19分，湖北調度直升機做好轉運十堰燃氣爆炸事故危重病人備勤準備。

2021年6月13日，根據湖北省應急管理廳官網訊息，接到報警後，湖北省應急管理廳黨委書記、廳長施政立即率工作組和專家趕赴現場指導應急救援處置。同時，省應急管理廳立即協調當地及周邊應急救援隊伍和應急救援裝備趕赴現場參加救援，加大搜救力度，確保不漏一人；調度航空應急直升機做好轉運危重病人備勤準備；啟動救災物資調度工作，保障受災民眾基本生活。

2021年6月13日，根據習近平指示和李克強要求，應急管理部、住房和城鄉建設部已派工作組趕赴現場指導事故處置工作。國家衛生健康委抽調重症醫學、燒傷、心理干預專家等組成國家級醫療專家組趕赴當地指導做好事故緊急醫學救援。湖北省、十堰市黨政負責同志已在現場指揮處置。

國家衛健委派出專家組

2021年6月13日18時，據國家衛健委官網訊息，國家衛生健康委高度重視，立即安排衛生應急辦公室負責同志帶領國家級醫療專家組於6月13日中午趕赴當地指導傷員醫療救治和心理救助。國家級醫療專家組由北京積水潭醫院和北京大學第六醫院的6名專家組成（燒傷科、重症醫學科、心理科各2名），專家組組長由北京積水潭醫院燒傷科主任沈餘明擔任。國家級醫療專家組在抵達當地後，立即會同省、市兩級專家成立聯合專家組，對所有傷員逐一進行會診評估，並重點強化37名重傷員的醫療救治。

應急管理部派出專家組

接報後，應急管理部第一時間視頻連線湖北省應急管理廳、省消防救援總隊，與在現場的十堰市政府和消防救援支隊負責同志通電話，調度了解事故有關情況，要求全力搶險救援，全力救治傷員，儘快核准人數，加強疏散警戒，對中心區域細緻搜救，對周邊區域深入摸排，嚴防次生災害，並派出應急管理部副部長宋元明帶隊的工作組趕赴現場指導事故處置工作。

領導批示

事故發生後，湖北省委書記應勇第一時間作出批示，省委副書記、省長王忠林，省委常委、常務副省長李樂成趕往現場組織救援。

2021年6月13日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平立即作出重要指示，湖北十堰市燃氣爆炸事故造成重大人員傷亡，教訓深刻！要全力搶救傷員，做好傷亡人員親屬安撫等善後工作，儘快查明原因，嚴肅追究責任。習近平強調，近期全國多地發生生產安全事故、校園安全事件，各地區和有關部門要舉一反三、壓實責任，增強政治敏銳性，全面排查各類安全隱患，防範重大突發事件發生，切實保障人民民眾生命和財產安全，維護社會大局穩定，為建黨百年營造良好氛圍。

2021年6月13日，中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出批示，要求全力以赴組織搶險救援和救治受傷人員，盡最大努力減少傷亡，認真查明事故原因，依法依規嚴肅問責。近期安全事故仍呈多發勢頭，國務院安委會、應急管理部要督促各地切實加強重點領域安全監管和隱患排查，堅決遏制重特大事故發生。

掛牌督辦

2021年6月14日，國務院安委辦、應急管理部召開全國安全防範工作視頻會議，對當前安全防範工作進行再部署。會議強調要認真貫徹落實習近平總書記重要指示精神和李克強總理批示要求，深刻汲取湖北十堰燃氣爆炸事故教訓，舉一反三，嚴格落實地方各級黨委政府安全生產領導責任、各相關部門安全監管責任和企業主體責任，深化各地區、各重點行業領域隱患排查治理，進一步加強安全監管和執法檢查，堅決遏制各類事故多發勢頭，切實保障人民民眾生命和財產安全，為建黨百年創造安全穩定環境。

會議要求，要深刻汲取近期事故教訓，舉一反三全面排査安全風險隱患。要精準發力，抓緊健全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，逐個地區、行業領域、企業和社區單位組織開展風險研判和排查評估，務必抓到點子上、治到關鍵處。要突出重點，緊緊抓住化學品儲罐、大型綜合體、化工園區、人口密集區燃氣和油氣管道和各類礦山企業等可能造成重大傷亡的重點單位場所，嚴看死守嚴防重特大事故。對燃氣鋪設管理混亂、異地搬遷入住高樓消防隱患、化學儲能電站建設無序、農用車違規載人等嚴重衝擊人民民眾安全底線的問題，抓緊採取治理措施。要依法治亂。

會議強調，要健全完善應急處置機制，健全應急預案，壓實鄉鎮、社區、村居等基層組織責任，加強群防群治和民眾安全教育培訓，開展經常性熟悉演練，明確處置責任、程式和措施，防止出現險情時手忙腳亂或不知所措。提升一線作戰消防指戰員和地方專業救援人員識險避險能力，提高專業素養和處置技能，做到科學高效安全救援。要抓緊建立城市生命線監測系統。充分運用好先進監測設備和大數據、物聯網等現代化科技手段，及時發現風險、管控風險、化解風險。推動建立燃氣等城市生命線工程監測系統，加快化工園區、儲罐區等重大危險源線上監測系統建設，煤礦、非煤礦山、尾礦庫等實現實時監測監控，確保真正發揮作用，提高安全監管執法的精準性、實效性。

湖北十堰燃氣爆炸事故發生後，國務院安委辦、應急管理部持續調度現場救援處置進展，立即派出由應急管理部領導帶隊的工作組趕赴現場指導事故處置工作，要求做細做實搜救工作，切實做好傷員救治，盡最大努力減少傷亡；徹查事故過程和原因，依法依規嚴肅追責。國務院安委會決定對該起事故查處進行掛牌督辦。應急管理部已聯合住建部等部門推動各地區全面摸排使用燃氣的集貿市場、餐飲等生產經營單位底數，儘快安裝燃氣泄漏報警裝置等，切實解決影響燃氣安全突出問題，堅決防範遏制類似事故發生。

市民獻血

2021年6月13日10時報導，十堰市血庫告急，號召市民踴躍獻血。十堰市五堰南街口獻血屋 、六堰廣場獻血屋、十堰壽康生活廣場獻血屋、白浪東城國際採血點前排起長隊。

2021年6月13日15時報導，湖北省十堰市中心血站相關負責人表示，該市中心血站的血量足夠使用，在有序進行採集工作。 出於疫情防控等方面考慮，建議十堰市民該日暫不前往採集點獻血。 後續如有獻血需要，該站會通過官方賬號發布信息。

刑拘嫌疑人

2021年6月18日，據“十堰發布”訊息，湖北省十堰市公安機關根據初步調查結果對包括十堰東風中燃城市燃氣發展有限公司總經理黃某在內的8名犯罪嫌疑人採取刑事拘留措施。

追責問責

2021年7月，湖北省對十堰市張灣區艷湖社區集貿市場燃氣爆炸事故相關責任人進行嚴肅追責問責，包括11名省管幹部在內的34名公職人員受到撤職、免職等處理。

事故回應

2021年6月13日下午，十堰市人民政府新聞辦公室召開第一場新聞發布會，通報張灣區“6.13”事故相關情況。

據了解， 爆炸現場為張灣區艷湖社區菜市場，為上世紀90年代初建造的二層樓建築物，一樓歸屬潤聯物業，二樓屬艷湖社區管理。其中一樓19間藥店、早餐店等店鋪，二樓是活動室無人居住，馬路對面是46間便民攤位。事故現場913戶居民和商戶已被緊急疏散。原因正加緊調查。

事發後，十堰已投入各方救援力量超過2000人。救援人員已攜帶大型救援設備、生命探測儀、警犬等在現場開展搜救處置工作。截至14時，共搜救收治傷病員138人，其中，37人重傷、12人死亡。傷亡人員親屬853人就近安置在8家酒店。

下一步，十堰市將全力救助傷員，盡最大努力挽救生命，減少人員傷亡損失。全力做好周邊社區居民的疏散和有序安置工作。妥善處理死亡人員善後工作，全力做好傷亡人員家屬安撫工作。抓緊調查事故原因和責任倒查追究。抓緊對周邊房屋的安全鑑定，包括水、電、燃氣等隱患排查。及時通報最新進展。舉一反三，全力做好全市安全生產大排查。

2021年6月14日晚，省委書記應勇在十堰市主持召開會議，宣布省委省政府成立十堰市艷湖社區集貿市場燃氣爆炸事故調查組，研究部署事故調查工作。應勇強調，要不折不扣貫徹落實習近平總書記重要指示要求，堅持人民至上、生命至上，進一步增強政治敏銳性，以對歷史負責、對人民負責、對事實負責的態度，從嚴、從實、從細做好事故調查處理，儘快查明原因，嚴肅追責問責。

2021年7月16日，為深刻汲取湖北十堰“6·13”燃氣爆炸事故教訓，督促落實安全生產責任，防範和遏制事故發生，住房和城鄉建設部組織召開會議，對負有監管責任的十堰市城市管理執法委員會和負有主體責任的中國燃氣控股有限公司進行約談。住房和城鄉建設部主管副部長作約談講話，國務院安委辦有關同志參加會議。

2021年7月27日，根據《國務院安委會安全生產約談實施辦法（試行）》相關規定，國務院安委會辦公室約談湖北省人民政府相關負責人和湖北省住房和城鄉建設廳、十堰市政府等主要負責人。約談指出，湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場“6·13”重大燃氣爆炸事故是近年來發生的死亡人數最多的城鎮管道燃氣爆炸事故，發生在慶祝建黨100周年前期和全國“安全生產月”期間，影響惡劣、教訓深刻。事故暴露出，地方政府和有關部門存在安全發展理念未牢固樹立、安全生產專項整治不紮實不徹底和安全監管形式主義嚴重、安全生產基層基礎薄弱等問題。

調查報告

2021年9月30日，湖北省應急管理廳官方網站發布了《湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場“6·13”重大燃氣爆炸事故調查報告》，事故調查組認定，這起重大燃氣爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。事故直接原因為天然氣中壓鋼管嚴重鏽蝕破裂，泄漏的天然氣在建築物下方河道內密閉空間聚集，遇餐飲商戶排油煙管道排出的火星發生爆炸。調查報告顯示，涉事故建築物由東風汽車房地產有限公司向潤聯物業劃轉時，未提示或告知下方有燃氣管道穿過，其中現在負責運營維護事故管道的十堰東風中燃公司，從未對事故管道進行巡查，事發後巡線員為逃避責任追究，偽造補登了巡線記錄。事發前1小時十堰市110指揮中心已接到管道泄漏報警電話，並派出民警到現場處置，燃氣公司也派出搶修人員到現場處置。搶修8分鐘後，搶修人員告知公安、消防人員處置結束、可以撤離，民警與消防在現場繼續觀察警戒和做好安監護，4分鐘後發生爆炸。根據事故調查報告結果，其中11名事故責任人已被公安機關採取措施。

報告摘要

2021年6月13日6時42分許，位於湖北省十堰市張灣區艷湖社區的集貿市場發生重大燃氣爆炸事故，造成26人死亡，138人受傷，其中重傷37人，直接經濟損失約5395.41萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，習近平總書記立即作出重要指示，要求全力搶救傷員，做好傷亡人員親屬安撫等善後工作，儘快查明原因，嚴肅追究責任。習近平總書記強調，近期全國多地發生生產安全事故、校園安全事件，各地區和有關部門要舉一反三、壓實責任，增強政治敏銳性，全面排查各類安全隱患，防範重大突發事件發生，切實保障人民民眾生命和財產安全，維護社會大局穩定，為建黨百年營造良好氛圍。李克強總理作出批示，強調要全力以赴組織搶險救援和救治受傷人員，盡最大努力減少傷亡；要認真查明事故原因，依法依規嚴肅問責；要求各地切實加強重點領域安全監管和隱患排查，堅決遏制重特大事故發生，保障人民民眾生命財產安全。王滬寧、韓正、孫春蘭、胡春華、劉鶴、王勇、趙克志等領導同志也作出批示。應急管理部部長黃明視頻調度指導現場救援，應急管理部副部長宋元明、住房和城鄉建設部副部長張小宏、國家衛生健康委員會副主任於學軍帶領工作組到現場指導救援和善後處置。省委書記應勇對事故救援、傷員救治、善後處置作出批示，省長王忠林、常務副省長李樂成立即率隊趕赴事故現場直接指揮應急救援、善後處理。應勇書記在武漢視頻調度指揮現場救援，召開全省安全生產緊急視頻會部署安全生產大檢查後，趕赴事故現場指導救援處置，看望慰問傷病員及其家屬，主持召開專題會議，研究部署事故調查工作，宣布成立以省委常委、常務副省長李樂成為組長，副省長曹廣晶等為副組長，相關部門負責人為成員的湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場“6·13”重大燃氣爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），下設綜合組、技術組、管理組、審查調查組，邀請燃氣、火災、安全、特種設備等方面專家參加事故調查。國務院安委會掛牌督辦並派出督辦組現場指導督辦事故調查工作。

事故調查組認真貫徹落實習近平總書記重要指示、李克強總理等中央領導同志批示精神，按照“儘快查明原因，嚴肅追究責任”的要求，堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、現場勘驗、物證鑑定、視頻分析、證人詢問、實地調查、模擬實驗、理論計算與分析、專家評估論證等，查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質以及事故企業和相關人員責任，查清了有關地方黨委政府和相關部門在監管方面存在的問題。針對暴露出的問題，總結分析了事故主要教訓，提出了防範整改的措施建議。

事故調查組認定，湖北省十堰市張灣區艷湖社區集貿市場“6·13”重大燃氣爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）涉事故企業情況。

1.中國燃氣控股有限公司及其控股企業。

（1）中國燃氣控股有限公司。為境外法人企業，香港上市公司，註冊地為百慕達群島，在香港聯交所主機板上市，主要從事城市與鄉鎮燃氣管道基礎設施的投資、建設、經營、管理，向居民和工商業用戶輸送各種燃氣。主要股東為北京控股集團有限公司、富地中國投資有限公司和該公司董事局主席、總裁劉明輝等。北京控股集團有限公司不負責中國燃氣控股有限公司的日常管理，其投資屬於財務投資。中國燃氣控股有限公司實際控制人為劉明輝。中國燃氣控股有限公司在深圳註冊成立附屬的全資企業中燃燃氣實業（深圳）有限公司，負責投資中國大陸的燃氣項目，履行出資義務，但其他管理職能由中國燃氣控股有限公司代為行使。

（2）中國燃氣控股有限公司華中區域管理中心。系中國燃氣控股有限公司在我國大陸設立的九個區域經營管理中心之一，負責管理湖北、河南兩省的項目公司。華中區域管理中心繫未經註冊登記的非法人單位，總經理為蔡德山。

（3）十堰東風中燃城市燃氣發展有限公司（以下簡稱 “十堰東風中燃公司”）。2015年12月22日，東風汽車公司燃氣公司（以下簡稱“東風燃氣公司”，於2019年12 月17日註銷）根據東風汽車公司與中燃燃氣實業（深圳）有限公司的合作協定，同十堰中燃能源投資有限公司（系中燃燃氣實業（深圳）有限公司2013年4月在十堰設立的全資子公司）合資成立十堰東風中燃公司。公司類型為有限責任公司，法定代表人、董事長蔡德山，總經理黃軍，統一社會信用代碼：91420300066109228H，《燃氣經營許可證》編號：鄂201803030001GP。公司註冊資本39705萬元，公司地址為十堰市車城西路94號。公司股東分別為中燃燃氣實業（深圳）有限公司（占股85%）和東風汽車公司（占股15%）。經營範圍包括城市燃氣輸配、經營、開發、安裝、維修及燃氣工程設計和安裝、燃氣具銷售、LPG行銷服務等。十堰東風中燃公司歸屬中國燃氣控股有限公司運營管理，具體工作由中國燃氣控股有限公司華中區域管理中心負責。

2.東風汽車集團有限公司及其原所屬企業。

（1）東風汽車集團有限公司。2017年11月27日，原東風汽車公司改制後名稱變更為東風汽車集團有限公司。統一社會信用代碼：914200001000115161，註冊資本1560000萬元。

（2）東風燃氣公司。登記成立於2004年12月13日，統一社會信用代碼:91420300X15484861C，註冊資本14797.67萬元，法定代表人於功銘，經營範圍包括：工業生產及居民生活用燃氣的生產、儲存、輸配、銷售、運輸（管道天然氣、瓶裝液化氣）；城市燃氣工程的設計、施工、供氣、諮詢；燃氣供應服務及器具銷售、維修；燃氣表檢定等。十堰東風中燃公司成立後，東風燃氣公司於2019年12月17日註銷。

（3）原東風汽車公司車架廠（即41廠）。其前身為1969年1月成立的第二汽車製造廠車架廠。1992年更名為東風汽車公司車架廠；2018年7月車架廠關閉。車架廠原屬於東風汽車公司關鍵主機廠之一，不具有獨立的法人資格。

3.華潤置地（武漢）物業管理有限公司及其所屬企業。

（1）華潤置地（武漢）物業管理有限公司。成立於2005 年9月，註冊資本2000萬元，法定代表人總經理朱江，統一社會信用代碼91420100778170449T。經營範圍為物業管理、房地產經紀服務、停車場管理等。

（2）湖北潤聯物業管理有限公司（以下簡稱“潤聯物業”）。成立於2017年10月，註冊資本300萬元，統一社會信用代碼91420300MA491M411K，經營範圍為物業管理、園林綠化工程、家政服務、房屋中介服務、房屋及管道維修、家電維修、二手房交易等。潤聯物業系東風汽車集團有限公司於2017年整合原東風房地產有限公司、東風襄陽置業有限公司、東風房地產有限公司武漢物業管理公司的物業業務而成立的所屬全資子公司。2018年9月30日，東風汽車集團有限公司經國務院國資委審核同意，將潤聯物業100％股權無償劃轉至中國華潤有限公司，涉事故建築物一樓也在此次無償劃轉範圍內。2020年7月，華潤置地（武漢）物業管理有限公司從中國華潤有限公司收購潤聯物業100%股權，潤聯物業成為華潤置地（武漢）物業管理有限公司的全資子公司。潤聯物業法定代表人為現任總經理閔敏。

（二）事發地河道情況。

事故發生地茶樹溝河道（以下簡稱“事發地河道”），為神定河二級支流，全長5.19km，河道寬度10-15m，上游建有茶樹溝水庫，庫容12.44萬m。事發地河道河床整體水泥硬化，河道封蓋長度110m，河道內沿兩側鋪設有燃氣管道。事發地河道在2012年12月之前由原東風汽車公司負責管理，2012年12月之後移交張灣區負責管理。2018年12月，為徹底解決神定河劣ⅴ類水質，張灣區實施了茶樹溝綜合治理工程，2019年8月完工。該綜合治理工程主要措施是清除河道淤泥和垃圾，更換破損污水管網，硬化河床，開設枯水河槽，整理暗涵內原有排污管線。

（三）涉事故建築物情況。

1.涉事故建築物主體建設情況。事故中發生爆炸的建築物（以下簡稱“涉事故建築物”），位於張灣區艷湖社區集貿市場，坐落於茶樹溝河道上，西端鄰近艷湖橋，東端毗鄰艷湖小區26號居民樓，共建有兩層，鋼混結構，核定建築面積2850.44㎡，系原東風汽車公司車架廠（即41廠）為解決職工生活娛樂所需於1991年在未報請十堰市規劃建設部門審批同意的情況下動工修建，1992年3月竣工並投入使用。

1995年3月和5月，十堰市規劃局、十堰市房地產管理局依據《十堰市、東風汽車公司領導會談紀要〔1994〕1號）》分別為涉事建築物補辦了《建設工程規劃許可證（編號 95-038）》和《房屋所有權證》（十房氣字第00789號），房屋所有權人為東風汽車公司車架廠。2004年6月15日，十堰市房地產管理局依其申請辦理房屋變更登記，房屋所有權人由東風汽車公司車架廠變更為東風汽車房地產有限公司（系東風汽車集團有限公司的全資子公司），房屋產權證證號：十堰房權證張灣字第30089196號。

2.涉事故建築物主體東西兩側情況。

（1）東側情況。1995年11月，東風汽車公司車架廠（41廠）在離涉事故建築物主體東側6.2m處東向河道上建設了艷湖小區26號樓（東西長約83.9 m），並用水泥板材在兩棟建築之間的河道上修建便民通道，將河道上方封閉，此時涉事故建築物東側形成密閉。

（2）西側情況。涉事故建築物主體西側6.5m處建有一座過河橋樑（艷湖橋）。2007年4月，東風汽車公司生活服務部（2018年1月被撤銷）所屬的艷湖物業處未經有關部門批准，在涉事故建築物主體西側水泥平台延伸至離過河橋樑0.5m之間的河道上加建了一間房屋，並進行出租利用。

自此，經過上述違法違規建設，涉事故建築物一層底部與下方的茶樹溝河道形成南北封閉、東西局部封堵的密閉空間（空間長約107m、寬約14m、自東向西高度由4.0m降至2.7m，容積約5300m，其中含橋洞容積約200m）。

涉事故建築物一層分為19間商鋪（含東西兩側非法加建的2間），二層為老年人活動中心、培訓機構等。其中一層東側第二戶“聚滿園餐廳”南側窗戶向下方鋪設的白色排煙管道在地面上方彎頭處垂直穿牆進入建築內部，通向地下河道空間。涉事故建築物東端下方有一條中壓天然氣管道由北向南架空穿越河道。

2017年12月6日，東風汽車房地產有限公司同潤聯物業簽訂《物業資產劃轉和業務移交協定》，將涉事故建築物（房屋）一樓產權無償劃轉給潤聯物業。東風汽車房地產有限公司在按照協定劃轉涉事故建築物（房屋）時和潤聯物業明確約定“與資產和業務相關權利、利益由潤聯物業享有，與資產和業務相關的義務、責任亦由潤聯物業承擔”，但劃轉時未提示或告知涉事故建築物下方有燃氣管道（D57×4）穿過等有關安全注意事項，未辦理建築物產權變更登記手續。在潤聯物業股權劃轉至華潤置地（武漢）物業管理有限公司後，依然未辦理建築物產權變更登記手續。

（四）事發地燃氣管道和涉事故燃氣管道情況。

1.事發地燃氣管道情況。事發地鋪設有中壓、低壓共5 根燃氣管道。其中，市場路D159×6中壓乾管和26#樓DN80 低壓管；南北向有芙蓉小區D57×4中壓支管（事故泄漏管線）、玉龍閣小區D108×4中壓支管、艷湖花園小區D89×5 中壓支管。

2.涉事故管道情況。涉事故管道為向芙蓉小區供氣的中壓支管，採用D57×4無縫鋼管，設計壓力0.4MPa，工作壓力0.25MPa，屬於特種設備。涉事故管道起點接自涉事故建築物東北側河道外1.5m處埋地鋪設的市場路D159×6主管道，橫跨河道，穿越涉事故建築物下方密閉空間，從涉事故建築物南側進入芙蓉小區。管道泄漏點位於涉事故建築物下方河道牆體南側排水口附近。該管道於2005年3月18日開工建設，2005年9月28日竣工驗收，項目建設單位為東風燃氣公司，設計單位為武漢市燃氣熱力規劃設計院十堰分院，施工單位為中國機械工業第二安裝工程公司機電安裝處第二項目部。2008年10月27日，東風燃氣公司基於芙蓉小區2號樓燃氣管道旁邊化糞池發生閃爆傷人事件，為規避化糞池帶來的安全風險，對靠近化糞池的中壓支管進行移位改造。改造工程未按規定經設計單位設計和申報審批，改造後有6m管道進入涉事故建築物下方所形成的密閉空間，且臨近芙蓉小區排水口，違反了《城鎮燃氣設計規範》規定。

事故管道（D57×4）在2015年12月之前運營管理單位為東風燃氣公司，2015年12月之後運營管理職責移交給十堰東風中燃公司。該公司明確，管道的日常巡檢維護由運營部負責，大中型改造由工程部負責。

（五）事發時涉事故建築物使用情況。

涉事故建築物一層分布有商鋪19間（其中17間補辦有房產證，東西兩端的2間違規加建商鋪無房產證），由作為涉事建築物產權實際所有人和物業管理人的潤聯物業分別同21家商戶簽訂了房屋租賃契約（其中無房產證的2間商鋪出租給了4個商戶），分別經營麵食、滷菜、燒烤、藥房、診所、美發等。21家商戶中，又有“老字號餅店”、“全家福蛋糕”和“芙蓉乾洗店”分別將自己的商鋪部分分割轉租給了“養生館”、“襄陽牛肉麵”和“小陳熱乾麵”（這三家商戶均未同潤聯物業直接簽訂房屋租賃契約）。事故發生時，共有6家商戶正在營業，自東向西依次為“聚滿園餐廳” “楊家刀削麵”“四一牛肉拉麵館”“嘿小面”“老字號餅店”“天津鈣骨包”。其他商戶雖未開門營業，但“華榮商行”、“名剃美發”、“芙蓉乾洗店”、“何麗燒烤店”4 家商戶存在留人夜宿守店情況。另外，涉事建築物二層為老年人活動中心、培訓機構等，事故發生時無人。

• [1] 東風汽車公司燃氣公司，1983年1月，第二汽車製造廠（東風汽車集團有限公司前身）為了供應水煤氣，籌建成立了二汽煤氣廠。後於2004年12月13日登記為東風汽車公司燃氣公司。2015年，東風汽車有限公司正式啟動東風燃氣公司改制重組。十堰東風中燃公司成立後，東風燃氣公司於2019年12月17日註銷。
• [2] 1994年8月24日，十堰市政府與東風汽車公司會商後形成的《十堰市、東風汽車公司領導會議紀要〔1994〕1號》中明確：“對於‘三證’手續尚不齊全的建築、免於處罰，儘快按有關規定補辦手續。考慮到東風股改工作時間緊迫，房屋測丈和出圖工作可根據實際情況，由東風公司組織力量協助完成”。
• [3] 東風汽車公司生活服務部和東風汽車房地產有限公司屬於一套機構兩塊牌子，東風汽車房地產公司負責房地產開發，東風汽車公司生活服務部負責十堰家屬區物業管理，不具有獨立法人資格。東風汽車公司生活服務部在東風汽車房地產有限公司同潤聯物業簽訂《物業資產劃轉和業務移交協定》，將涉事故建築物（房屋）一樓產權無償劃轉給潤聯物業後，於 2018 年 1 月被東風汽車集團有限公司撤銷。
• [4] 《城市燃氣管理辦法》（原建設部令62號，1998年1月1日-2011年9月7日）第八條：燃氣工程的設計、施工，應當由持有相應資質證書的設計、施工單位承擔，並應當符合國家有關技術標準和規範。禁止無證或者超越資質證書規定的經營範圍承擔燃氣工程設計、施工任務。第十三條規定：規定確需改動燃氣設施的，建設單位應當報經縣級以上地方人民政府城市規划行政主管部門和城市建設行政主管部門批准。
• 《湖北省燃氣管理條例》（1999年）第八條：“新建、擴建、改建燃氣工程以及燃氣經營網點的布局，應當符合燃氣事業發展規劃，經當地燃氣主管部門同意，並按規定辦理有關手續”。
• [5] 《城鎮燃氣設計規範》（GB50028-2006）第6.3.3條規定：“地下燃氣管道不得從建築物和大型構築物（不包括架空的建築物和大型構築物）的下面穿越”。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）燃氣泄漏處置情況。

1.有關部門處置情況。5時38分，十堰市110指揮中心（以下簡稱110指揮中心）接到羅女士報警：“41廠菜市場河道下天然氣管道泄漏”，立即指令東嶽公安分局南區派出所值班民警仇春祥、張皓然出警處置。

5時53分，十堰市消防救援支隊119指揮中心（以下簡稱119指揮中心）接到張灣區居民報警：“41廠菜市場河道下天然氣管道泄漏”。119指揮中心遂通知十堰東風中燃公司搶險。

5時54分，119指揮中心指派東嶽公安分局張灣消防中隊（以下簡稱張灣消防中隊）2輛消防車、12名消防員出警。

6時00分，值班民警仇春祥、張皓然駕車到達現場，立即向報警人了解情況，並按照報警人的描述，將車直接開到艷湖橋橋頭，發現橋下河道有黃色霧狀氣體往上飄，伴有強烈的臭味。張皓然下車勸說路邊圍觀民眾“不要抽菸，趕緊離開”。仇春祥把車開到艷湖社區後，迅速從警車後備箱中取出警戒帶實施現場警戒。

6時01分14秒，110指揮中心向東嶽分局南區派出所發出補充指令，南區派出所所長江亮出警。

6時03分，艷湖社區工作人員李傑（在爆炸中遇難）趕到現場，查看橋頭情況。

6時04分41秒，張灣消防中隊消防車到達現場。

6時05分，110指揮中心指令張灣分局東嶽路派出所增援處置。

6時06分，110指揮中心向119指揮中心通報警情。

6時07分，民警仇春祥在雲南路路口處擺放錐形桶、拉警戒帶並封閉道路，邊勸導疏散民眾邊向110指揮中心報告 “這裡有危險！需增派警力！”隨後，仇春祥和張皓然在橋上會合，商量封閉另一個路口事宜。

6時08分，艷湖社區工作人員李傑拿口罩等防護用品再次返回現場，在橋頭處觀察現場後進入河道查看。

6時10分，張灣消防中隊消防隊員沿艷湖巷牆腳往西走，並順著橋邊的梯子下到河床上，發現橋下大量的黃色霧狀氣體往外涌。陳博、肖琨佩戴空氣呼吸器進橋偵查，察看洞內情況，由於煙霧量大、光線昏暗，為確保全全，兩人退出至河道梯子附近觀察。其他消防隊員大多下車在市場路維持秩序，廣播提醒，警戒並勸離圍觀民眾。

6時30分至38分，兩名民警和十堰東風中燃公司搶修隊員孔磊、王建華進入橋下河道觀察處置。隨後，搶修隊員王建華告知公安、消防人員處置結束、可以撤離，民警提出在現場繼續觀察並警戒15分鐘。119指揮中心要求繼續做好現場安全監護。

6時38分至40分，兩名民警從橋下上到橋面，繼續實施現場警戒和勸離民眾。

6時42分01秒，發生爆炸。

2.企業處置情況。

6月13日5時49分至52分，十堰東風中燃公司調度中心值班員王臣先後接到兩名手機用戶關於“41廠菜市場有天然氣泄漏，有黃色煙霧”的報告。王臣遂通知管網運營部搶修隊員孔磊前往處置。

在孔磊回拔報警人詢問現場情況時，調度中心接到119 指揮中心關於41廠菜市場天燃氣泄漏的來電，調度中心回復119指揮中心已安排公司搶險隊前往。

6時05分，十堰東風中燃公司搶修隊員孔磊、王建華駕車從搶修隊出發，於6時14分到達現場。

6時16分，孔磊向十堰東風中燃公司搶修隊隊長李俊濤報告：“現場黃色霧氣大，有漏氣嘯叫聲，味道剌鼻，無法進入河道查漏施救。”李俊濤指令兩名搶修隊員立即關閉中壓閥門。

6時22分，搶修隊員孔磊、王建華到達車城路與雲南路交叉口處，關閉燃氣管網截斷閥門，切斷事故區域氣源。

6時27分，搶修隊員孔磊、王建華關閉管道上游閥門後開車返回涉事故建築物西側艷湖橋面。

6時30分至38分，搶修隊員孔磊、王建華和兩名民警進入橋下河道觀察處置，由於橋洞內光線昏暗，無法進入偵查。此時橋洞內泄漏聲消失，外涌的黃色天然氣顏色逐漸變淡，流速變緩，灰塵減少。王建華告知現場消防人員、民警：“閥門已經關閉，沒啥事了，你們可以回去了”。

6時38分至40分，王建華和孔磊返回橋上，到車上拿工具去關閉西側艷湖小區調壓器（至事故發生時沒有關閉）。

6時42分01秒，爆炸發生。

7時23分，十堰東風中燃公司向十堰市城市管理執法委員會燃氣熱力辦報告事故。

（二）爆炸破壞情況。

根據模擬分析與計算結果，涉事故建築物底部河道內參與爆炸的天然氣體積約600m，爆炸當量225kgTNT。爆炸現場以涉事故建築物為中心向四周輻射。涉事故建築物嚴重損壞，一層地面樓板除東南角四桍局部殘存外，其餘垮塌掉落下方河道；一層建築隔牆四分之三倒塌，破壞程度西側重於東側；二層地面樓板除東側六桍殘存外，其餘樓板垮塌掉落下方河道，二層建築隔牆三分之二倒塌；建筑西端有兩桍屋頂被炸穿；建築四周牆體、門窗絕大部分向外倒塌或拋出。建築周邊建築門窗破壞嚴重，波及周邊商鋪和33棟1678戶居民住宅。經環保部門認定，事故未造成周邊環境污染。共導致26人死亡，138人受傷，其中重傷37人。

（三）爆炸後救援處置情況。

爆炸發生後，黨中央、國務院高度重視。省委書記應勇、省長王忠林和十堰市主要領導赴現場指揮救援工作。十堰市迅速啟動應急回響，成立應急救援現場指揮部，下設8個工作小組。在現場指揮部統一指揮下，調派消防救援力量220 人，攜帶大型搜救設備、生命探測儀、搜救犬等，緊急開展現場搜救。十堰市相關部門聞警而動，投入1200餘名警力進行現場封控、交通管制，對周邊3000戶居民逐戶排查、轉移安置。經救援隊伍連續奮戰42小時，截至15日1時07 分，搜尋到最後一名遇難者。救援人員總共從嚴重坍塌的廢墟中搜救出被埋壓民眾38人，其中生還12人，死亡26人。在涉事故建築物周邊受傷的126人均及時送醫院治療。截至 6月16日2時40分，現場廢墟全部清理完畢，現場搜救結束，累計清理核心主體建築廢墟4000餘平方米。

十堰市委、市政府堅決貫徹習近平總書記全力搶救傷員的重要指示，全力救治138名受傷人員。國家、省調集87 名醫療專家，十堰市投入醫務人員1100餘人，組建國家省市聯合醫療專家組，對37名重症傷員落實一人一專班，實行多學科診療和高質量護理，盡最大努力降低死亡率和致殘率，不惜一切代價挽救生命。對傷員和遇難者家屬，及時抽調58名心理專家進行心理疏導。對事故區域受災居民及時進行妥善安置，全力做好轉移安置點環境消殺、疾病監測、飲食飲水衛生保障。組織專家對事故現場及周邊建築物結構安全進行評估，對核心區周邊房屋進行修繕，綜合評估各方條件後有序組織民眾回遷。目前整體善後工作穩步推進，當地社會秩序穩定。

三、事故原因及分析

事故直接原因為天然氣中壓鋼管嚴重腐蝕導致破裂，泄漏的天然氣在集貿市場涉事故建築物下方河道內密閉空間聚集，遇餐飲商戶排油煙管道排出的火星發生爆炸。

原因分析：

通過查閱資料、現場勘驗、物證鑑定、視頻分析、證人詢問、實地調查、模擬實驗、理論計算與分析，並經專家評估論證，排除了人為破壞、雷電、地震、地質災害等因素，認定：涉事故建築物東南角下方河道內D57×4中壓天然氣管道，緊鄰芙蓉小區排水口，受河道內長期潮濕環境影響，且管道彎頭外防腐未按防腐蝕規範施工，導致潮濕氣體在事故管道外表面形成電化學腐蝕，腐蝕產物物料膨脹致使整個防腐層損壞，造成管道腐蝕，加上管道企業未及時巡檢維護，整改事故隱患，導致管道壁厚逐步減薄造成部分穿孔。泄漏的天然氣在河道內密閉空間蓄積，形成爆炸性混合氣體。泄漏點上方的聚滿園餐廳爐灶處於燃燒狀態，爐灶上方吸油煙機將爐灶火星吸入直徑40cm的PVC排煙管道直排至河道密閉空間，引爆密閉空間內爆炸性混合氣體，致事故發生。

圍繞燃氣管道泄漏、密閉空間形成、點爆燃氣火源、隱患排查治理等要素分析，造成此次事故的間接原因有：

一是違規建設造成事故隱患。2005年3月，東風燃氣公司未經主管部門審批同意鋪設涉事故管道（D57×4），此時涉事故管道尚未下穿涉事故建築物。2008年10月，東風燃氣公司違規對涉事故管道中壓支管進行局部改造，改造後的事故管道穿越涉事故建築物下方的密閉空間，形成安全隱患。

二是隱患排查整改長期不落實。涉事故管道使用中，先後作為營運維護單位的東風燃氣公司和十堰東風中燃公司，多年來未能消除隱患。尤其是十堰東風中燃公司負責涉事故管道巡線人員自公司成立至事發，從未下河道對事故管道進行巡查。此外，先後作為承擔城鎮燃氣安全監管職責的住建部門、城管部門亦未認真履行監管職責。對屬於特種設備的涉事故中壓金屬燃氣管道，市場監管部門未依法履行監察職責。

三是企業應急處置嚴重錯誤。十堰東風中燃公司應急管理責任不落實，應急預案流於形式，應急反應遲緩，企業主要負責人沒有趕往事故現場指揮應急處置；搶修隊員第一次進入現場未攜帶燃氣檢測儀檢測氣體；不熟悉所要關閉的閥門位置所在，只關閉了事故管道上游端的燃氣閥門，未及時關閉事故管道下游端的燃氣閥門以便保持管道內正壓和防止回火爆炸；未按企業預案要求採取設立警戒、禁絕火源、疏散人員、有效防護等應急措施；在燃爆危險未消除的情況下，向公安、消防救援人員提出結束處置、撤離現場的錯誤建議，嚴重誤導現場應急處置工作，以致事故未能避免發生。地方政企之間應急聯動機制不完善，基層應急處置能力不足、經驗不夠。

四是物業安全管理混亂。潤聯物業安全管理制度未落實，沒有督促承租商戶嚴格執行《房屋租賃契約》中約定的 “禁止在經營場所內使用明火做飯、過夜留宿”條款，將房屋出租給“聚滿園餐廳”等7戶商戶經營餐飲，造成了火星違規排至河道。未提醒制止部分商戶留人夜宿守店，結果夜宿守店的4名人員在爆炸事故中死亡。此外，還將東西兩端的違建商鋪出租。

• [6]《城鎮燃氣設計規範》（GB50028-2006）6.7.1 條：鋼質燃氣管道和儲罐必須進行外防腐。其防腐設計應符合國家現行標準《城鎮燃氣埋地鋼質管道腐蝕控制技術規程》CJJ 95 和《鋼質管道及儲罐腐蝕控制工程設計規範》SY 0007 的有關規定。

四、企業主要問題

（一）中國燃氣控股有限公司及其管理企業。

1.十堰東風中燃公司。作為事故發生單位，安全生產主體責任不落實，對事故的發生負有直接責任。

（1）事故隱患排查整改制度不落實。管網巡檢制度不落實，燃氣泄漏事故頻發多發，存在系統性重大安全風險。2020年1月至2021年5月該公司燃氣管網發生腐蝕漏氣188 處；2018年至2020年十堰市110和119平台記錄該公司燃氣泄漏報警總計130次；事故發生時該公司31處燃氣管網壓力感測系統壓力監測點位中有13處出現故障，壓力、溫度等參數無法上傳；事發燃氣管道壓力感測器自2021年2月至事發一直處於故障狀態。自2015年公司成立起，巡線員一直未下河道對艷湖集貿市場中壓燃氣管道開展巡查檢查。事故發生後為逃避責任追究在《巡線登記台賬》中偽造補登巡線記錄。

（2）管道安全檢測維護不到位。違反《特種設備安全監察條例》規定，未對包括事故管道在內的中壓管道開展定期檢查。未依法開展每年一次的年度檢查或委託具有資質的第三方機構開展檢驗檢測。未定期對管道的外防腐層進行檢查和維護。

（3）應急預案形同虛設，應急處置出現嚴重錯誤。根據公安機關執法記錄儀、詢問筆錄和現場視頻等查明，公司巡線維護搶修員孔磊、王建華不按預案要求實施應急處置，未直接攜帶燃氣檢漏儀進入現場檢測氣體；不熟悉所要關閉的閥門位置所在；未立即控制事故上、下游兩端的燃氣閥門，保持管道內正壓，防止回火爆炸；未提示公安、消防救援和社區等現場應急處置人員採取設立警戒、禁絕火源、疏散人員等應急措施；在燃爆危險未消除的情況下，告知現場處置的公安、消防人員“閥門已經關閉了，沒啥事了，你們可以回去了”，嚴重誤導現場應急處置工作。公司帶班的總經理助理江海濤未趕赴現場組織指揮應急處置。

（4）運行、維護和搶修人員配備不到位。該公司違反《燃氣經營許可管理辦法》（建城規〔2019〕2號）規定，在擁有燃氣居民用戶32.58萬戶、商業用戶2359戶等情形下，從事運維搶修人員的41人中實際持有《燃氣經營企業從業人員專業培訓考核合格證書》僅20人。

（5）安全生產教育培訓不到位。分管安全總經理助理江海濤未取得《燃氣經營企業從業人員專業培訓考核合格證》。企業三級教育培訓不到位，巡線班組負責人張虎從未參加過巡線業務培訓，不了解巡線職責，不會使用燃氣檢測儀。

（6）安全生產投入保障不足。安全裝備配備不足，巡線班組僅有的4台燃氣檢測儀中3台存在故障。未按照規程要求並結合工作實際需要配備必要的防毒面具等應急處置防護用品。

（7）未按規定報告生產安全事故。事故發生後，該公司未向應急管理部門報告事故。

2.中國燃氣控股有限公司。作為事故發生單位的上級管理公司，安全生產重視不夠，主體責任不落實，簽訂安全生產責任狀後，對責任制落實情況監督考核不到位；安全生產管理機制不健全，安排華中區域管理中心主要負責人擔任多個燃氣公司法定代表人，以致不能實際履行主要負責人安全生產管理職責；安全投入實施不到位，安全生產規章制度和操作規程執行中走樣，隱患排查治理長期不重視，教育培訓不到位，應急預案流於形式，應急演練走過場，對十堰東風中燃公司存在的嚴重安全生產問題失察失管，安全生產工作監督指導不力。對事故的發生負有重要責任。

（二）東風汽車集團有限公司及其原所屬企業

1.原東風燃氣公司。2005年3月對涉事建築物燃氣管道進行建設時違反《城市規劃法》《湖北省河道管理實施辦法》規定，未聘請有資質的設計單位進行設計，未依法申請有關部門審批，2008年10月對事故管道（D57×4）進行局部改造時，也未聘請有資質的設計單位進行設計，未將燃氣管道彎頭外按防腐蝕規範要求敷設於套管內，違規將管道穿越集貿市場涉事故建築物下方，從而形成重大事故隱患；在移交燃氣管道資產時未註明燃氣管道從涉事故建築物下方密閉空間中穿越等有關安全注意事項。原東風燃氣公司對事故發生負有重要責任。

2.原東風汽車公司車架廠。1991年在未報經十堰市規劃建設部門審批同意的情況下擅自違規動工修建涉事故建築物，成為事故發生的基礎條件之一。原東風汽車公司車架廠對事故發生負有重要責任。

3.東風汽車集團有限公司（原第二汽車製造廠、東風汽車公司）。作為事故相關單位，安全生產主體責任沒有層層落實到位，安全生產工作組織領導、監督指導不力，對所屬的原東風燃氣公司違規建設、改造燃氣管道和原東風汽車公司車架廠違規建設涉事故建築物等問題失察失管。

（三）華潤置地（武漢）物業管理有限公司及其所屬企業。

1.潤聯物業。作為事故發生單位，安全生產主體責任履行不到位，對事故的發生負有重要責任。

（1）安全管理制度不落實。潤聯物業作為涉事建築物一樓商鋪的實際控制人和物業管理人，對“聚滿園餐廳”餐

飲等商戶設定直通河道的PVC排油煙管道存在的風險未進行辨識，沒有認識其危害性，未予以制止；不嚴格執行《湖北省物業服務和管理條例》規定，在同“聚滿園餐廳”等商戶簽訂具有“禁止在經營場所內使用明火做飯、過夜留宿” 內容的《房屋租賃契約》後，潤聯物業副總經理吳偉和負責該區域安全生產檢查的資產管理專員張玉波對“聚滿園餐廳”等7戶承租戶長期使用明火經營早點的行為未予制止和督促整改。不依法履行安全檢查義務，將商鋪“一租了之”。對部分承租戶長期留人夜宿守店的行為未進行檢查制止。技術鑑定證實，6月13日早上，聚滿園餐廳使用明火，火星被吸油煙機集煙罩通過敷設在外牆連通河道的PVC排油煙管道直排至河道，引爆了已經泄漏充滿河道的天然氣，導致發生爆炸事故；事發當日4家商鋪中夜宿守店的4人在事故中死亡，擴大了事故人員傷亡；將涉事故建築物主體西側違規加建的房屋繼續租賃給華榮商行和德平副食店經營，其中華榮商行1人在爆炸事故中死亡。

（2）應急演練不落實。該公司應急預案規定每年至少組織2次消防應急演練，但自2018年至事發時，該公司僅在2020年11月27日在公司辦公樓組織了一次針對高層樓房電梯緊急逃生和室外使用滅火器的演練，從未組織集貿市場的消防演練，集貿市場從業人員缺乏緊急疏散的意識。

2.華潤置地（武漢）物業管理有限公司。作為事故相關單位，安全生產責任制沒有層層落實，安全生產規章制度落實不到位，對所屬的潤聯物業存在的嚴重安全生產問題失察，安全生產工作監督指導不力。

• [7] 《安全生產法》第三十八條：“生產經營單位應建立健全安全隱患排查制度，採取技術、管理措施消除安全隱患，並向從業人員如實通報。”
• 《城鎮燃氣管理條例》第三十五條:“燃氣經營者應當按照國家有關工程要求建設標準和安全生產管理的規定，定期進行巡查、檢測、維修和維護，確保燃氣設施的安全運行”。第四十一條：“燃氣經營者應當建立健全燃氣安全評估和風險管理體系，發現燃氣安全事故事故隱患的，應當及時採取措施消除隱患”。
• [8] 據公司管線巡線員邵某詢問筆錄。
• [9]《特種設備安全監察條例》第二十七條：特種設備使用單位應當對在用特種設備進行經常性日常維護保養，並定期自行檢查。特種設備使用單位對在用特種設備應當至少每月進行一次自行檢查，並作出記錄。特種設備使用單位在對在用特種設備進行自行檢查和日常維護保養時發現異常情況的，應當及時處理。特種設備使用單位應當對在用特種設備的安全附屬檔案、安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表進行定期校驗、檢修，並作出記錄。第二十八條：特種設備使用單位應當按照安全技術規範的定期檢驗要求，在安全檢驗合格有效期屆滿前1 個月向特種設備檢驗檢測機構提出定期檢驗要求。檢驗檢測機構接到定期檢驗要求後，應當按照安全技術規範的要求及時進行安全性能檢驗和能效測試。未經定期檢驗或者檢驗不合格的特種設備，不得繼續使用。
• [10]《壓力管道定期檢驗規則-公用管道》（TSGD-7004-2010）第四條規定規定定期檢驗包括年度檢查、全面
• 檢驗。第六條規定年度檢查至少每年 1 次，也可以委託第三方具有資質的檢驗檢測機構進行。
• 《城鎮燃氣設施運行、維護、搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）4.2.7 規定應定期對架空的燃氣管道的外防腐層進行檢查和維護。
• 《安全生產法》第十八條第一款：“（六）組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案”。
• 《城鎮燃氣管理條例》第四十二條：“燃氣安全事故發生後，燃氣經營者應當立即啟動本單位燃氣安全事故應急預案，組織搶險、搶修。本單位燃氣安全事故應急預案，組織搶險、搶修”。《生產安全事故報告和調查處理條例》規定第十四條規定：“事故發生單位負責人呢接到事故報告後，應當立即啟動事故相應應急預案，或者採取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失” 中燃公司《燃氣輸配管線腐蝕、設備泄漏事故專項應急預案》（編號：東風中燃 2019-02）處置要求現場控制要求：現場檢測。設立警戒、禁絕火源、疏散人員、有效防護。另重點注意事項：接近爆炸下限的20% 的區域為爆炸危險區域，進入爆炸危險區域操作的人員須穿戴防靜電工作服，使用防爆工具，作業區附近須設專人監護，禁止工人單獨作業。監測人員應隨時通報檢測情況。除搶修人員、消防人員、救護人員，其它人員未經許可，禁止進入燃氣泄漏警戒區。搶修人員進入燃氣泄漏區域時，應立即控制氣源進行強制通風，驅散積聚燃氣。進行開挖堵漏前必須確定開挖區域燃氣濃度小於爆炸下限的20%。管道及設備修復後，應作全面檢查與清掃，確認不存在不安全因素後，搶修人員方可撤離事故現場，對事故未查清，隱患未消除的現場，應有專人監護。
• 《燃氣經營許可管理辦法》第五條規定“（六）企業的主要負責人、安全生產管理人員以及運行、維護和搶修人員經專業培訓並經燃氣管理部門考核合格。專業培訓考核具體辦法另行制定。經專業培訓並考核合格的人員及數量，應與企業經營規模相適應，最低人數應符合以下要求：...3.運行、維護和搶修人員。是指負責燃氣設施設備運行、維護和事故搶險搶修的操作人員...，最低人數應滿足：管道燃氣經營企業，燃氣用戶 10 萬戶以下的，每 2500 戶不少於 1 人；10 萬戶以上的，每增加 2500 戶增加 1 人。”
• 《安全生產法》第二十五條：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。”
• 《城鎮燃氣管理條例》第三十五條第四款：“企業的主要負責人、安全生產管理人員以及運行、維護和搶修人員經專業培訓並考核合格”。
• 《安全生產法》第十八條：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章 制度和操作規程；（三）組織制定並實施本單位安全生產教育和培訓計畫；（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（六）組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（七）及時、如實報告生產安全事故。第二十條：生產經營單位應當具備的安全生產條件所必需的資金投入，由生產經營單位的決策機構、主要負責人或者個人經營的投資人予以保證，並對由於安全生產所必需的資金投入不足導致的後果承擔責任。有關生產經營單位應當按照規定提取和使用安全生產費用，專門用於改善安全生產條件。安全生產費用在成本中據實列支。《城鎮燃氣設施運行、維護、搶修安全技術規程》5.1.2 要求，城鎮燃氣應配備必要的防護用具、檢測儀器等，但是該企業未配備防毒面具等應急處置防護用品。
• 《城鎮燃氣設施運行、維護、搶修安全技術規程》（CJJ51-2016）5.1.2：城鎮燃氣供應單位應根據供應規模設立搶修機構和配備必要的搶修車輛、搶修設備、搶修器材、通信設備、防護用具、消防器材、檢測儀器等裝備，並應保證設備處於良好狀態。
• 《生產安全事故報告和調查處理條例》第九條：“事故發生後，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告後，應當於 1 小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。”
• 《城市規劃法（1989年-2008年）》第三十二條：在城市規劃區內新建、擴建和改建建築物、構築物、道路、管線和其他工程設施，必須持有關批准檔案向城市規划行政主管部門出申請，由城市規划行政主管部門根據城市規劃提出的規劃設計要求，核發建設工程規劃許可證件。建設單位或者個人在取得工程規劃許可證件和其他有關批准檔案後，方可申請辦理開工手續。《湖北省河道管理實施辦法》第十五條：城鎮建設和發展不得占用河道灘地。城鎮規劃的臨河界限，由有關水行政主管部門或河道專門管理機關會同城鎮規劃等有關部門確定。沿河城鎮在編制和審查城鎮規劃時，應當事先徵求有關水行政主管部門或河道專門管理機關的意見。
• 《城市燃氣管理辦法》（原建設部令62號，1997年12月23日-2011年9月7日）第八條：燃氣工程的設計、施工，應當由持有相應資質證書的設計、施工單位承擔，並應當符合國家有關技術標準和規範。禁止無證或者超越資質證書規定的經營範圍承擔燃氣工程設計、施工任務。第十三條規定：確需改動燃氣設施的，建設單位應當報經縣級以上地方人民政府城市規划行政主管部門和城市建設行政主管部門批准。
• 《城鎮燃氣設計規範》（GB50028-93（2002年版））“5.3.7地下燃氣管道穿過排水管、熱力管溝、聯合地溝、隧道及其他各種用途溝槽時，應將燃氣管道敷設於套管內。套管伸出構築物外壁不應小於表5.3.2-1 中燃氣管道與該構築物的水平淨距。套管兩端應採用柔性的防腐、防水材料密封”。《城鎮燃氣設計規範》（GB50028-2006）6.3.3條規定：“地下燃氣管道不得從建築物和大型構築物（不包括架空的建築物和大型構築物）的下面穿越”。
• 《安全生產法》第四十六條：“生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改”。
• 《湖北省物業服務和管理條例》第三十七條：物業服務企業按照法律、法規、規定和物業服務契約約定做好物業區域內的安全防範工作。
• 《房屋租賃契約》（附屬檔案 2：綜治、消防、安全、環保責任書）第二條：乙方的權利和責任第 4 點（10）約定“禁止在經營場所內使用明火做飯，過夜留宿”。
• 《安全生產法》第四十六條第二款： 生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協定，或者在承包契約、租賃契約中約定各自的安全生產管理職責；生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。
• 《安全生產法》第十八條第一款第六項：“組織制定並實施本單位的生產安全事故應急救援預案。”第二十五條規定：未經安全教育。培訓合格的成員不得上崗。第三十七條規定：“生產經營單位對重大危險源應當登記建檔，進行定期檢測、評估、監控，並制訂應急預案，告知從業人員和相關人員在緊急情況下應當採取的應急措施”。《消防法》第十六條規定：“機關、團體、企業、事業等單位應當履行下列消防安全職責：（六）組織進行有針對性的消防演練；
• 《湖北潤聯物業管理有限公司EHS綜合應急預案》規定，公司每年應組織至少2次消防應急演練。

五、有關部門主要問題

（一）十堰市燃氣熱力管理辦公室。

作為全市城鎮燃氣管理機構，內部管理混亂，未認真履全市城鎮燃氣安全監管職責，指導監督檢查燃氣安全生產工作不力。未建立安全生產管理制度，未配置執法裝備，日常檢查靠經驗。未開展燃氣安全執法業務培訓，未建立行政執法工作流程等制度。安全執法檢查流於形式，2019年至2021年間的年度執法檢查計畫內容缺乏針對性、實效性， 2019年以來對燃氣企業執法檢查121次，但未對違法行為實施過一次行政處罰。未深刻汲取在本轄區發生的十堰東風中燃公司“5·12” 一般燃氣爆炸事故教訓，未對燃氣行業安全隱患實施有效整治。

（二）十堰市住房和城鄉建設局。

在2019年8月1日燃氣管理職能劃歸城管部門前，其作為城鎮燃氣行業主管部門，市燃氣熱力管理辦公室的歸口管理部門，未認真履行燃氣行業管理和安全監管職責，對燃氣行業安全管理、監督、檢查和指導不力，對市燃氣燃力管理辦公室不認真履行職責和燃氣企業存在問題失管失察。對燃氣安全重視不夠，2017年至2019年8月1日，局黨組會僅一次研究燃氣安全管理工作。組織安全隱患排查整治不力。貫徹落實全省城鎮燃氣安全生產大檢查隱患大治理專項行動實施方案不力，實施城鎮燃氣安全綜合治理流於形式，致使東風中燃公司管道存在腐蝕現象的安全隱患沒有排查整治。工作部署多，檢查落實少。2017年至2019年7月間，雖每年都下發燃氣安全檢查的通知，但對各地、各燃氣企業落實情況掌握不夠，僅2017年組織抽查並2次下發抽查情況通報，通報的問題只有現象，無具體的問題清單。提升城鎮燃氣行業應急處置能力欠缺。僅在2018年10月底，聯合市應急辦組織十堰中石油崑崙燃氣公司開展一次中壓管道泄漏事件應急演練，沒有督促城鎮燃氣企業開展經常性的應急處置演練。2017年十堰東風中燃公司“5·12”一般燃氣爆炸事故發生後，督促企業整改措施落實不到位。

（三）十堰市城市管理執法委員會。

2019年8月1日後，十堰市城市管理執法委員會作為城鎮燃氣行業主管部門，市燃氣熱力管理辦公室的歸口管理部門，未認真履行燃氣行業管理職責，對燃氣行業安全管理、監督、檢查和指導不力，未按編制配齊市燃氣熱力管理辦公室人員；對安全生產工作重視不夠，2020年黨組會未專題研究部署安全生產工作。貫徹落實城鎮燃氣安全專項整治三年行動不到位，2020年5月29日《十堰市城鎮燃氣安全專項整治三年行動實施方案》印發後，未細化制訂階段性任務。對全市燃氣企業安全隱患底數不清。2021年委黨組會、委領導班子會均未專題研究部署城鎮燃氣安全三年行動。對市燃氣熱力管理辦公室不認真履行職責和燃氣企業存在的安全隱患失察。未深刻汲取本轄區發生的十堰東風中燃公司 “5·12”一般燃氣爆炸事故教訓，督促燃氣行業有效整治消除隱患。

（四）省住房和城鄉建設廳。

作為全省燃氣管理工作的部門，履行城鎮燃氣安全管理職責不到位，對燃氣行業安全管理、監督、檢查和指導不夠，貫徹落實城鎮燃氣安全綜合治理和安全專項整治三年行動不到位。

（五）張灣區市場監督管理局。

作為全區承擔特種設備安全監督管理的部門，履行特種設備安全監督管理職責不力；未健全特種設備監管台賬，對十堰東風中燃公司特種設備安全技術檔案建立不齊全、未對部分特種設備（包括涉事管道D57中壓支管）申報定期檢驗等違法行為失察失管。日常監督檢查不嚴不實，2020年至2021年事故發生前，在對十堰東風中燃公司進行檢查時，沒有嚴格按照法定規則和執法計畫要求實施，檢查內容不全，對檢查出的問題未下達監察指令書。未深刻汲取在本轄區發生的十堰東風中燃公司“5·12”一般燃氣爆炸事故教訓，切實加強燃氣行業特種設備安全監管。

（六）十堰市市場監督管理局。

作為負責全市特種設備安全監督管理部門，對特種設備安全監督管理職責落實不到位；貫徹落實《十堰市特種設備安全專項整治三年行動方案》不認真，未督促燃氣管道使用單位開展風險分級管控和隱患排查治理工作。對張灣區市場監督管理局開展屬地特種設備使用單位安全監管工作督導不力，對張灣區市場監督管理局未嚴格按照法定規則和執法計畫要求開展檢查執法等錯誤問題失察。未深刻汲取在本轄區發生的十堰東風中燃公司“5·12”一般燃氣爆炸事故教訓，切實加強燃氣行業特種設備安全監管。

（七）省市場監督管理局。

作為負責全省特種設備安全監督管理部門，對特種設備安全監督管理職責落實不到位，對十堰市市場監督管理局開展屬地特種設備使用單位安全監管工作指導不夠，督辦不力。

• 《中華人民共和國安全生產法》第九條：“縣級以上地方各級人民政府有關部門依照本法和其他有關法律、法規的規定，在各自的職責範圍內對有關行業、領域的安全生產工作實施監督管理。”
• 《城鎮燃氣管理條例》第五條第二款：“縣級以上地方人民政府燃氣管理部門負責本行政區域內的燃氣管理工作”，第七條“縣級以上人民政府有關部門應當建立健全燃氣安全監督管理制度”。
• 《湖北省安全生產條例》第六條：“縣級以上各級人民政府有關部門依照有關法律、法規的規定，在各自的職責範圍內對安全生產工作實施監督管理”。
• 《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第八條：“ 各級政府工作部門應當依照法律法規，在職責規定範圍內，堅持“誰主管、誰負責”、“誰審批、誰負責”的原則，落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對本行業、領域內的安全生產工作負責直接監管…”
• 十堰市機構編制委員會辦公室檔案《關於“市燃氣管理辦公室”更名為“市燃氣熱力辦公室”及有關機構編制事項的批覆》（十編辦發【2016】2號）明確市燃氣熱力管理辦公室的主要職責“負責燃氣供熱安全及服務質量的監管”“督促協調燃氣供熱行業的應急搶險、事故搶險工作”“指導並監督檢查燃氣、供熱企業的安全生產”。
• 2017年5月12日，十堰東風中燃公司在對張灣區藝朗理髮店進行天然氣（新用戶）入戶點火調試作業時發生爆炸，造成1死5傷。
• 《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款：國務院有關部門依據本法和有關其他法律、行政法規的規定，在各自的職責範圍內對有關行業、領域的安全生產工作實施監督管理；縣級以上地方各級人民政府有關部門依照本法和其他有關法律、法規的規定，在各自的職責範圍內對有關行業、領域的安全生產工作實施監督管理。
• 《城鎮燃氣管理條例》第五條第二款：縣級以上地方人民政府燃氣管理部門負責本行政區域內的燃氣管理工作。第七條：縣級以上人民政府有關部門應當建立健全燃氣安全監督管理制度，宣傳普及燃氣法律、法規和安全知識，提高全民的燃氣安全意識。
• 《湖北省安全生產條例》第六條第二款：縣級以上各級人民政府有關部門依照有關法律、法規的規定，在各自的職責範圍內對安全生產工作實施監督管理......。
• 《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第八條第一款：各級政府工作部門應當依照法律法規，在職責規定範圍內，堅持“誰主管、誰負責”、“誰審批、誰負責”的原則，落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對本行業、領域內的安全生產工作負責直接監管，國有資產監督管理部門做到管資產必須管安全，應急管理部門對本地區安全生產工作實施綜合監管。有關安全生產專業委員會成員單位還應按照要求落實專業委員會的相關工作。
• 2019年 8 月 1 日前，市燃氣熱力管理辦公室隸屬於市住房和城鄉建設局，十堰城區城鎮燃氣管理職責屬住房和城鄉建設局。

• 《十堰市城市管理執法委員會職能配置、內設機構和人員編制規定》規定其在城區依法行使下列行政處罰權以及與之相關的行政強制措施：1.住房城市建設領域方面法律、法規、規章規定的全部行政處罰權。《關於調整市住建局所屬燃氣熱力管理辦公室等事業單位隸屬關係的通知》（十編辦發【2019】14 號）明確“將市住建局所屬市燃氣熱力管理辦公室和市市政工程管理處調增為市城市管理執法委員會管理。”
• 《全省城鎮燃氣安全專項整治三年行動實施方案》要求“結合轄區燃氣行業管理實際細化實施方案，進一步明確目標和任務、細化責任分工、工作措施、治理時限等”“分季度、半年、年度總結專項整治三年行動計畫進展情況”“及時研究、協調解決工作中出現的問題。”
• 《關於調整市住建局所屬燃氣熱力管理辦公室等事業單位隸屬關係的通知》（十編辦發〔2019〕14 號）規定：將市住建局所屬市燃氣熱力管理辦公室和市市政工程管理處調增為市城市管理執法委員會管理。市燃氣熱力管理辦公室和市市政工程管理處隸屬關係調增後機構編制事項維持不變，現有在職在編人員和離退休人員隨單位轉隸一併劃轉。

• 《中華人民共和國特種設備安全法》第五十七條“負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定，對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。”的規定、《特種設備現場安全監督檢查規則》第十條“日常監督檢查的項目和內容，按照《特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表》（附屬檔案2 表 1）的規定執行（包括: 是否建立設備檔案，檔案是否齊全；所抽檢的設備是否按規定進行日常維護保養或者定期自行檢查並有記錄等八項檢查內容）。”《十堰市市場監督管理局 2020 年、2021 年全市特種設備使用單位日常監督檢查計畫的通知》第二條“特種設備使用單位日常監督檢查工作，由特種設備使用單位所在地的縣市區局負責具體實施。市局主要負責日常監督檢查計畫的協調和督查工作。”
• 《中華人民共和國特種設備安全法》第五十七條：“負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定，對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。”的規定、《特種設備現場安全監督檢查規則》第十條“日常監督檢查的項目和內容，按照《特種設備使用單位現場安全監督檢查項目表》（附屬檔案2 表 1）的規定執行（包括: 是否建立設備檔案，檔案是否齊全；所抽檢的設備是否按規定進行日常維護保養或者定期自行檢查並有記錄等八項檢查內容）。”
• 《特種設備安全法》第六十二條“負責特種設備安全監督管理的部門在依法履行職責過程中，發現違反本法規定和安全技術規範要求的行為或者特種設備存在事故隱患時，應當以書面形式發出特種設備安全監察指令，責令有關單位及時採取措施予以改正或者消除事故隱患。緊急情況下要求有關單位採取緊急處置措施的，應當隨後補發特種設備安全監察指令。”和《特種設備現場安全監督檢查規則》第二十一條“檢查時發現違反《特種設備安全法》和《特種設備安全監察條例》規定和安全技術規範要求的行為或者特種設備存在事故隱患時，檢查人員應當下達《特種設備安全監察指令書》，責令被檢查單位立即或者限期採取必要措施予以改正，消除事故隱患。”
• 《中華人民共和國特種設備安全法》第五十七條 “負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定，對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。”
• 《十堰市市場監督管理局職能配置、內設機構和人員編制規定》第三條第八項 “負責特種設備安全監督管理。綜合管理特種設備安全監察、監督工作，監督檢查高耗能特種設備節能標準和鍋爐環境保護標準的執行情況。依法承擔特種設備安全生產管理工作。”第十八項“負責指導縣（市、區）市場監督管理工作。督促縣（市、區）政府落實屬地責任，履行黨政同責。”
• 《中華人民共和國特種設備安全法》第五十七條 “負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定，對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。”

六、地方黨委政府主要問題

（一）車城路街道辦事處。

未認真落實屬地安全生產責任。貫徹落實安全生產的決策部署不力，未定期研究安全生產工作；領導班子成員不重視安全生產“三年行動”，落實安全生產專項整治“三年行動”不力，未開展燃氣安全專項檢查及建立工作檯賬；未完善生產安全事故應急救援預案，未開展應急救援演練；未在轄區開展生產安全事故應急宣傳教育。

（二）張灣區。

張灣區委、區政府安全發展的理念樹得不牢，貫徹習近平總書記關於安全生產工作的重要論述和指示批示不堅決，執行黨和國家的安全生產方針政策和省委、省政府工作要求不到位。安全生產工作領導責任和屬地監管責任落實不到位。區委常委會對安全生產工作研究流於形式，2019年、2020 年區委常委會研究安全生產工作均僅有1次，支持政府依法履行安全生產工作職責不到位，未有效推動宣傳、機構編制等部門支持保障安全生產工作，區級城鎮燃氣安全監管執法隊伍缺失，安全生產宣傳教育工作不到位。區政府未按規定對轄區內的安全生產風險進行辨識管控；2019年以來區政府常務會議未專題聽取安全生產工作匯報和研究部署安全生產工作；未將燃氣工作納入經濟和社會發展規劃，未有效督促相關部門協助配合市級主管部門開展城鎮燃氣安全管理工作。安全生產監管保障能力建設不夠，2019年、2020 年未設立安全生產專項資金並納入本級財政預算。安全生產應急體系不健全，生產安全事故應急預案制定不符合要求，未按規定組織城鎮燃氣等生產安全事故應急救援演練，2020 年以來未組織生產安全事故應急演練。對年度安全生產重點工作未定期檢查考核。未深刻汲取在本轄區發生的十堰東風中燃公司“5·12”一般燃氣爆炸事故教訓，未嚴格執行“四不放過”的原則。

（三）十堰市。

十堰市委、市政府未嚴格落實習近平總書記關於安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“三個必須”的要求，未能深刻領會習近平總書記關於安全生產工作的重要論述和指示批示精神，未能將安全放在同發展一樣重要的位置，組織領導安全生產工作和貫徹落實安全生產的決策部署不到位，安全生產工作領導責任和屬地監管責任落實不到位。未落實強化城市運行安全保障要求。未認真實施中辦、國辦印發的《關於推進城市安全發展的意見》要求。未能正確處理城市安全和經濟發展的關係。沒有把安全生產工作職責納入黨委常委會責任清單。未能有效督促下級政府及其有關部門履行安全生產職責。對市燃氣安全管理相關部門未認真履行職責的錯誤問題失察，檢查督促工作不力；對燃氣安全生產監管執法隊伍的建設不力。未制定實施安全生產專項規劃，未組織開展重大風險管控和重大隱患排查治理，對城鎮燃氣安全存在的系統性風險和隱患問題重視不夠；城鎮燃氣生產安全事故應急體系不健全，應急預案制定和演練不符合要求。對全省燃氣安全生產專項整治三年行動實施方案貫徹落實不力，對張灣區落實燃氣安全專項整治工作領導指導不力。未深刻汲取十堰東風中燃公司“5·12” 一般燃氣爆炸事故教訓。

• 《安全生產法》第八條第三款規定：“ 鄉、鎮人民政府以及街道辦事處、開發區管理機構等地方人民政府的派出機關應當按照職責，加強對本行政區域內生產經營單位安全生產狀況的監督檢查，協助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。”
• 《湖北省安全生產條例》第六條第二款：“鄉鎮人民政府、街道辦事處應當確定相關機構並指定安全生產監督管理人員，管理本行政區域內的安全生產工作，承辦上一級或者本級人民政府、安全生產監督管理部門委託的事項”。
• 《中華人民共和國安全生產法》第五十九條：縣級以上地方各級人民政府應當根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查。
• 《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第五條：各級黨委應當履行下列安全生產工作職責：（一）認真貫徹執行黨中央以及上級黨委關於安全生產的決策部署和指示精神、安全生產方針政策、法律法規。（二）始終把安全生產擺在與發展同等重要的位置，加強組織領導，在統攬本地區經濟社會發展全局中同步推進安全生產工作，定期研究解決安全生產重大問題。第六條：各級政府應當履行下列安全生產工作職責：（一）認真貫徹執行黨中央、國務院以及上級黨委、政府和本級黨委關於安全生產的決策部署和指示精神，安全生產方針政策、法律法規。（三）及時研究部署安全生產工作，解決安全生產中的重難點問題和事項，建立健全安全生產監管責任體系，明確政府有關部門的安全生產監管職責，嚴格落實屬地監管責任。（五）健全安全生產責任目標考核體系。實施安全生產責任目標管理，嚴格考核獎懲，堅決防範和有效遏制各類生產安全事故發生。建立安全生產巡查制度，督促各部門和下級政府嚴格落實責任，做到各司其職、齊抓共管。（六）依法認真履行安全生產監管職責。加強安全生產執法效能建設，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查。打擊生產、經營、建設領域各種非法行為，依法查處和取締無證照生產經營單位，依法關閉不具備安全生產條件的生產經營單位。嚴格安全準入標準，加強安全風險管控，城鄉規劃布局、設計、建設、管理等各項工作必須以安全為前提。加強新材料、新工藝、新業態安全風險評估和管控，建立完善重大安全風險聯防聯控機制。（十）統一領導本行政區域內的生產安全事故應急工作。制定相應的生產安全事故應急救援預案，並依法向社會公布。按照規定組織生產安全事故應急救援預案演練。加強對生產安全事故應急救援隊伍建設的統一規劃、組織和指導。儲備必要的應急救援裝備和物資，並及時更新和補充。根據工作需要協調解放軍和武警部隊參加生產安全事故應急救援工作。《湖北省安全生產條例》第二十七條：縣級以上人民政府對本行政區域內的安全生產工作履行下列職責:（一）將安全生產工作納入國民經濟和社會發展規劃，制定和組織實施安全生產規劃，建立、健全安全生產應急救援體系，制定和組織實施生產安全事故應急救援預案。（二）將安全生產監督管理的業務經費、宣傳教育經費、事故救援演練經費、公益安全設施經費、安全生產獎勵經費等列入本級財政預算；（三）建立安全生產控制指標體系，實行安全生產工作目標考核，研究、解決安全生產工作中的重大問題；（四）組織、協調對生產經營單位的重點檢查，及時處理安全隱患；（五）法律、法規規定的其他職責。
• 《湖北省地方黨政領導幹部安全生產責任制細則》第五條：“（二）把安全生產納入黨委議事日程和向全會報告工作的內容，主持召開黨委常委會會議研究安全生產工作每半年不少於1 次，及時組織研究解決安全生產重大問題；（三）把安全生產納入黨委常委會及其成員職責清單，督促落實安全生產“一崗雙責” 制度，對不按規定履職的成員及時予以提醒或者按組織規定作出處理；《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第五條：各級黨委應當履行下列安全生產工作職責：“（三）加強負有安全生產監管職責部門的領導班子、監管機構、幹部隊伍建設；加強安全生產監管執法機構隊伍建設，加強對安全生產監管執法隊伍的教育、監督、管理。（五）支持政府依法履行安全生產工作職責…。（七）強化安全生產宣傳教育和輿論引導；動員社會各界積極參與、支持、監督安全生產工作”。
• 《城鎮燃氣管理條例》第四條：縣級以上人民政府應當加強對燃氣工作的領導，並將燃氣工作納入國民經濟和社會發展規劃。
• 《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第五條“（一）認真貫徹執行黨中央以及上級黨委關於安全生產的決策部署和指示精神、安全生產方針政策、法律法規”。
• 《中華人民共和國安全生產法》第五十九條：縣級以上地方各級人民政府應當根據本行政區域內的安全生產狀況，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查。《湖北省安全生產黨政同責實施辦法》第五條：各級黨委應當履行下列安全生產工作職責：（一）認真貫徹執行黨中央以及上級黨委關於安全生產的決策部署和指示精神、安全生產方針政策、法律法規。（二）始終把安全生產擺在與發展同等重要的位置，加強組織領導，在統攬本地區經濟社會發展全局中同步推進安全生產工作，定期研究解決安全生產重大問題。第六條：各級政府應當履行下列安全生產工作職責：（一）認真貫徹執行黨中央、國務院以及上級黨委、政府和本級黨委關於安全生產的決策部署和指示精神，安全生產方針政策、法律法規。（三）及時研究部署安全生產工作，解決安全生產中的重難點問題和事項，建立健全安全生產監管責任體系，明確政府有關部門的安全生產監管職責，嚴格落實屬地監管責任。（五）健全安全生產責任目標考核體系。實施安全生產責任目標管理，嚴格考核獎懲，堅決防範和有效遏制各類生產安全事故發生。建立安全生產巡查制度，督促各部門和下級政府嚴格落實責任，做到各司其職、齊抓共管。（六）依法認真履行安全生產監管職責。加強安全生產執法效能建設，組織有關部門按照職責分工，對本行政區域內容易發生重大生產安全事故的生產經營單位進行嚴格檢查。打擊生產、經營、建設領域各種非法行為，依法查處和取締無證照生產經營單位，依法關閉不具備安全生產條件的生產經營單位。嚴格安全準入標準，加強安全風險管控，城鄉規劃布局、設計、建設、管理等各項工作必須以安全為前提。加強新材料、新工藝、新業態安全風險評估和管控，建立完善重大安全風險聯防聯控機制。（十）統一領導本行政區域內的生產安全事故應急工作。制定相應的生產安全事故應急救援預案，並依法向社會公布。按照規定組織生產安全事故應急救援預案演練。加強對生產安全事故應急救援隊伍建設的統一規劃、組織和指導。儲備必要的應急救援裝備和物資，並及時更新和補充。根據工作需要協調解放軍和武警部隊參加生產安全事故應急救援工作。《湖北省安全生產條例》第二十七條：縣級以上人民政府對本行政區域內的安全生產工作履行下列職責:（一）將安全生產工作納入國民經濟和社會發展規劃，制定和組織實施安全生產規劃，建立、健全安全生產應急救援體系，制定和組織實施生產安全事故應急救援預案。（二）將安全生產監督管理的業務經費、宣傳教育經費、事故救援演練經費、公益安全設施經費、安全生產獎勵經費等列入本級財政預算；（三）建立安全生產控制指標體系，實行安全生產工作目標考核，研究、解決安全生產工作中的重大問題；（四）組織、協調對生產經營單位的重點檢查，及時處理安全隱患;（五）法律、法規規定的其他職責。
• 《中共中央、國務院關於推進安全生產領域改革發展的意見》（二十三）強化城市運行安全保障。定期排查區域內安全風險點、危險源，落實管控措施，構建系統性、現代化的城市安全保障體系。提高基礎設施安全配置標準，重點加強對城市高層建築、大型綜合體、隧道橋樑、管線管廊、軌道交通、燃氣、電力設施及電梯、遊樂設施等的檢測維護。

七、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）公安機關已採取措施人員（11人）。

1.黃軍，中共黨員，十堰東風中燃公司總經理，曾任東風燃氣副總經理。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

2.江海濤，中共黨員，十堰東風中燃公司總經理助理。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6 月17日刑事拘留。

3.孔磊，十堰東風中燃公司巡線、維護搶修工。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

4.王建華，十堰東風中燃公司巡線、維護搶修工。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17 日刑事拘留。

5.劉平，十堰東風中燃公司管網巡線大隊安全管理專員。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

6.張虎，十堰東風中燃公司管網巡線大隊安全管理專員。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

7.顧明崎，十堰東風中燃公司管網巡線大隊安全管理專員。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

8.邵勇，十堰東風中燃公司管網巡線大隊安全管理專員。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年6月15日立案偵查，6月17日刑事拘留。

9.秦少波，中共黨員，十堰東風中燃公司運營客服部經理。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年7月1日立案偵查，7月2日取保候審。

10.陳志明，中共黨員，十堰東風中燃公司運營客服部副經理。因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年7月1日立案偵查，7月2日取保候審。

11.蔡德山，中共黨員，十堰東風中燃公司董事長，因涉嫌犯罪，被司法機關於2021年於7月3日立案偵查，7月4日取保候審。

對黃軍等5名中共黨員，待司法機關作出處理後一併予以處理。

（二）有關公職人員。

對有關黨員和公職人員黨紀政務處分及有關單位的處理意見，由省紀委監委提出（已公布）。

（三）事故單位和事故相關單位人員

事故單位和事故相關單位人員的處理意見由各相關企業依法依紀依規予以處理，並將結果報湖北省安委會辦公室備案。

（四）建議給予行政處罰人員。

1.蔡德山，十堰東風中燃公司董事長，未履行安全生產管理職責導致發生生產安全事故，因涉嫌構成重大責任事故罪被刑事拘留。責成省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第三項之規定，對其處上一年收入百分之六十的罰款；並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款之規定，自其受到的刑罰執行完畢之日起，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

2.黃軍，十堰東風中燃公司總經理。未履行安全生產管理職責導致發生生產安全事故，因涉嫌構成重大責任事故罪被刑事拘留。責成省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第三項之規定，對其處上一年收入百分之六十的罰款；並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款之規定，自其受到的刑罰執行完畢之日起，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

3.閔敏，潤聯物業總經理，責成省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第三項之規定，對其處上一年收入百分之六十的罰款，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款之規定，自其受到撤職處分之日起，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

4.吳偉，潤聯物業副總經理，十堰區域項目部主要負責人。責成省應急管理廳依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第三項之規定，對其處上一年收入百分之六十的罰款，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條第三款之規定，自其受到撤職處分之日起，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

（五）建議給予行政處罰單位。

1.責成省應急管理廳依據《安全生產法》第一百零九條第一款第三項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安全監管總局令第13號）第十六條第一款第二項之規定，對十堰東風中燃公司按照罰款最高限額予以處罰。

2.責成省應急管理廳依據《安全生產法》第一百零九條第一款第三項、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（原國家安全監管總局令第13號）第十六條第一款第二項之規定，對潤聯物業按照罰款最高限額予以處罰。

3.責成省應急管理廳依據《安全生產法》第一百零九條第一款第三項之規定，對中國燃氣控股有限公司予以處罰。

4.責令十堰市和燃氣管理部門依據《市政公用事業特許經營管理辦法》（原建設部令第126號，住建部令24號修改）第十八條、《湖北省燃氣管理條例》第十七條和第四十三條的有關規定，對十堰東風中燃公司燃氣經營許可證、特許經營協定依法作出處理。

（六）建議另行追責問責的單位。

調查中還發現，十堰市、張灣區有關部門在相關行政管理中存在不嚴格依法辦事、履職不到位等問題，鑒於問題的原因和對事故發生的影響，責成十堰市委、市政府對下列部門存在的問題進行調查處理。

1.十堰市自然資源和規劃局（原十堰市規劃部門、國土資源部門、房地產管理部門）。

違反《城市規劃法》《土地管理法》的程式規定，對違反規劃的建設行為失察失管。未認真組織開展自然資源和規劃相關的執法活動，對涉事建築物下方的十堰東風中燃公司燃氣管道建設工程項目未取得規劃審批擅自建設的違法違規行為監管不力。

2.張灣區水利和湖泊局。

作為“茶樹溝”河道的屬地管理部門，履行河道安全管理監督職責不到位。在2012年接受東風汽車公司移交河道管理許可權時，未對接受的河道安全，尤其是涉事建築物對河道安全的影響做出研判。對在河道上違規修建建築物、非法侵占河道、阻礙防洪的行為不予查處。對茶樹溝河道特別是涉事故集貿市場南北兩頭溢洪口封堵的問題（涉事建築物下方造成了密閉空間），沒有依法予以督促整改。對涉事故建築物不符合省水利部門要求問題，沒有督促企業及時進行徹底整改。

3.十堰市水利和湖泊局。

違反《水法》《防洪法》的規定，未能盡到河道安全管理責任。對在河道上違規修建建築物、非法侵占河道、阻礙防洪的行為長期不予督辦查處。對涉事建築物是否符合防洪要求未進行評估。對張灣區水利和湖泊局履行部門屬地監管職責督促指導不力。

4.十堰市生態環境局張灣分局。

作為負責轄區內環境污染防治和生態環境監督執法部門，組織開展生態環境保護執法檢查工作不認真，對芙蓉小區化糞池排污管直排（現場核實，未密封）“茶樹溝”河道的違法行為未予查處。

5.十堰市生態環境局。

違反《環境保護法》《大氣污染防治法》《湖北省環境保護條例》規定，作為市環境保護和大氣污染聯防聯控牽頭單位，工作履行不到位。督促張灣區分局落實環境監管職責不到位。對河道綜合治理工程的驗收把關不嚴、治污不徹底。

• 《城市規劃法》（1989 年-2018 年）第三十二條：在城市規劃區內新建、擴建和改建建築物、構築物、道路、管線和其他工程設施，必須持有關批准檔案向城市規划行政主管部門提出申請，由城市規划行政主管部門根據城市規劃提出的規劃設計要求，核發建設工程規劃許可證件。建設單位或者個人在取得建設工程規劃許可證件和其他有關批准檔案後、方可申請辦理開工手續。
• 《土地管理法實施條例》（1991 年）第十八條：國家建設用地的審批程式：（一）建設單位持經批准的設計任務書或者初步設計、年度基本建設計畫等有關檔案，向被徵用土地所在的縣級以上地方人民政府土地管理部門申請建設用地。（二）縣級以上地方人民政府土地管理部門對建設用地申請進行審核，劃定用地範圍，並組織建設單位與被征地單位以及有關單位依法商定徵用土地的補償、安置方案，報縣級以上人民政府批准。（三）建設用地的申請，依照法定批准許可權經縣級以上人民政府批准後，由被徵用土地所在的縣級以上人民政府發給建設用地批准書，土地管理部門根據建設進度一次或者分期劃撥建設用地。（四）建設項目竣工後，建設項目主管部門組織有關部門驗收時，由縣級以上人民政府土地管理部門核查實際用地（城市規劃區內的建設項目竣工後，由城市規划行政主管部門會同土地管理部門核查實際用地），經認可後依照本條例第二章的有關規定，辦理土地登記手續，核發國有土地使用證。在城市規劃區內申請建設用地，建設單位或者個人在取得建設用地規劃許可證後，依照前款規定的程式辦理。
• 《水法》第三十七條：禁止在江河、湖泊、水庫、運河、渠道內棄置、堆放阻礙行洪的物體和種植阻礙行洪的林木及高稈作物。禁止在河道管理範圍內建設妨礙行洪的建築物、構築物以及從事影響河勢穩定、危害河岸堤防安全和其他妨礙河道行洪的活動。第三十八條：在河道管理範圍內建設橋樑、碼頭和其他攔河、跨河、臨河建築物、構築物，鋪設跨河管道、電纜，應當符合國家規定的防洪標準和其他有關的技術要求，工程建設方案應當依照防洪法的有關規定報經有關水行政主管部門審查同意。因建設前款工程設施，需要擴建、改建、拆除或者損壞原有水工程設施的，建設單位應當負擔擴建、改建的費用和損失補償。但是，原有工程設施屬於違法工程的除外。《防洪法》第二十六條：對壅水、阻水嚴重的橋樑、引道、碼頭和其他跨河工程設施，根據防洪標準，有關水行政主管部門可以報請縣級以上人民政府按照國務院規定的許可權責令建設單位限期改建或者拆除。第二十七條：建設跨河、穿河、穿堤、臨河的橋樑、碼頭、道路、渡口、管道、纜線、取水、排水等工程設施，應當符合防洪標準、岸線規劃、航運要求和其他技術要求，不得危害堤防安全，影響河勢穩定、妨礙行洪暢通；其可行性研究報告按照國家規定的基本建設程式報請批准前，其中的工程建設方案應當經有關水行政主管部門根據前述防洪要求審查同意。前款工程設施需要占用河道、湖泊管理範圍內土地，跨越河道、湖泊空間或者穿越河床的，建設單位應當經有關水行政主管部門對該工程設施建設的位置和界限審查批准後，方可依法辦理開工手續；安排施工時，應當按照水行政主管部門審查批准的位置和界限進行。第二十八條：對於河道、湖泊管理範圍內依照本法規定建設的工程設施，水行政主管部門有權依法檢查；水行政主管部門檢查時，被檢查者應當如實提供有關的情況和資料。前款規定的工程設施竣工驗收時，應當有水行政主管部門參加。
• 《環境保護法》第十條：國務院環境保護主管部門，對全國環境保護工作實施統一監督管理；縣級以上地方人民政府環境保護主管部門，對本行政區域環境保護工作實施統一監督管理。第二十五條：企業事業單位和其他生產經營者違反法律法規規定排放污染物，造成或者可能造成嚴重污染的，縣級以上人民政府環境保護主管部門和其他負有環境保護監督管理職責的部門，可以查封、扣押造成污染物排放的設施、設備。《大氣污染防治法》第二題條第二款規定，防治大氣污染，應當及愛情對燃煤、工業、機動車船、揚塵、農業等大氣污染的綜合治理。第五條第二款：縣級以上人民政府環境保護主管部門對大氣污染防治實施統一監督管理。縣級以上人民政府其他有關部門在各自職責範圍內對大氣污染防治實施監督管理。

八、事故主要教訓

（一）安全發展理念樹得不牢。十堰市、張灣區黨委政府和有關部門紅線意識不強，貫徹落實習近平總書記以人民為中心的發展思想的堅定性、自覺性明顯不足，對水煤氣（天燃氣）管道建設時間早、運行時間長可能導致的安全隱患認識不足，對本地區“先建廠後建市”、建設規劃嚴重不足等歷史遺留安全問題和安全基礎欠賬重視研究不夠，推動解決不力，沒有統籌好發展和安全；政治敏銳性不強，對“十四五”開局之年、“七一”前後防風險、保全全、護穩定的極端重要性認識不到位，特殊時期不敏感，敏感時期抓不緊，堅守安全紅線沒有落實到行動上；沒有深刻汲取青島市 “11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故和本地“5·12”燃氣管道爆炸事故教訓。

（二）防範化解重大風險不深入不細緻。2015年至2020 年，十堰東風中燃公司已持續5年未對集貿市場燃氣管道開展深入檢查，平時只在集貿市場兩邊的大路上走一走、看一看、聽一聽，不到河道下面相對危險的區域開展巡線；6月11日，巡線員發現事故建築物周邊另一處架空管腐蝕隱患，僅拍一張照片上傳客服部“巡線群”，公司未採取任何跟進措施，對燃氣安全管理極不負責、麻木不仁。相關部門抓安全生產工作重態度輕指導，重部署輕落實，重過程輕結果， “以會議落實會議，以檔案落實檔案”的現象不同程度的存在，特別是在執法檢查、專項治理中搞形式、走過場，檢查不出關鍵問題，檢查發現的隱患一說了之，整改通知一發了之，跟蹤督辦不力，致使一些隱患長期存在得不到有效治理。十堰市、張灣區黨委政府沒有堅持以上率下，對城鎮燃氣安全專項整治三年行動等重大問題沒有專題研究、專門部署、專項督導，存在形式主義官僚主義問題。

（三）應對突發事件能力普遍不足。臨機處置能力不足。從5時38分民眾報警到6時42分許爆炸發生，時間長達1 小時，但未能及時疏散民眾，使重大風險隱患釀成重大事故。關鍵人未發揮關鍵作用。十堰東風中燃公司及其現場巡查處突人員對事故處置嚴重不當，未按照專項應急預案實施現場檢查、設立警戒、禁絕火源、疏散人群、有效防護；未立即控制管道上下游兩端的燃氣閥門，保持管道內正壓，防止產生回火爆炸；在泄漏燃氣未消除爆炸風險的情況下，向公安、消防等其他救援人員提出撤離的錯誤建議，嚴重誤導現場救援處置工作。十堰東風中燃公司分管安全總經理助理未取得執業資格考核合格證，巡線班組負責人從未參加過業務培訓，不了解巡線職責，不會使用燃氣檢漏儀。日常應急準備嚴重不足。十堰東風中燃公司從事運維搶修人員配備嚴重不足，巡線班組4台燃氣檢測儀有3台存在故障。安全防範和應急逃生宣傳嚴重缺失。部分民眾對城鎮燃氣泄漏等突發事件危險性認識嚴重不足，缺乏自我防護意識和知識能力。亟待完善應急救援預案，健全應急救援機制，強化應急救援演練，普及安全常識和應急救援教育。

（四）企業主體責任嚴重缺失。沒有貫徹落實習近平總書記關於“所有企業都必須認真履行安全生產主體責任，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保全全生產”的重要指示，沒有把安全生產當大事抓，沒有全面落實安全生產法定責任，重生產，輕安全，甚至要錢不要命。部分企業項目建設改造不依法依規進行，導致形成重大安全隱患。燃氣管道和特種設備安全巡查、維護、檢測沒有按照技術標準和操作規程執行，隱患排查整改制度不健全、不落實，致使重大安全隱患長期得不到排查發現和整改消除。特別是十堰東風中燃公司不汲取2017年“5·12” 燃氣爆炸事故教訓，對130次燃泄漏報警、管道壓力感測器長時間處於故障狀態等系統性隱患熟視無睹，任命未取得執業資格考核合格證的人分管安全生產工作，任命從未參加過業務培訓，不了解巡線職責，不會使用燃氣檢漏儀的人擔任巡線班組負責人，在事發後偽造補登巡線記錄，其違法時間之久、情節之嚴重、性質之惡劣，令人震驚。

（五）部門監管責任缺失脫節。十堰市、張灣區住建、城管、市場監管部門沒有按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的要求，依法依規履行安全生產工作職責。住建、城管先後作為城鎮燃氣主管部門，對上級部署的城鎮燃氣安全綜合治理工作、安全生產專項整治三年行動未有效推動落實，對企業頻繁發生的燃氣泄漏視而不見，對燃氣熱力管理辦公室監管能力不足的問題不管不問。同時，事故暴露出監管部門之間統籌協調不夠、工作銜接不緊、信息共享不充分等問題，消解了監管合力。如城管部門對全市燃氣企業安全隱患底數不清。涉及此次事故的燃氣、住建、市場、特種設備等職能部門，只要在其中某一個環節，及時制止其違法違規行為，都有可能避免悲劇發生。

（六）黨委政府地方屬地責任亟待加強。十堰市、張灣區黨委和政府統籌發展和安全不夠，沒有做到促一方發展，保一方平安。沒有嚴格落實屬地監管責任和“黨政同責、一崗雙責”的要求，對安全生產工作安排部署的多，督促落實的少。如張灣區未有效推動宣傳、機構編制部門支持保障安全生產工作，未設立安全生產專項資金並納入財政預算，安全生產監管保障能力不足。未深刻汲取“5·12”事故教訓， “四不放過”要求執行不到位，沒有發揮事故教訓推動作用，導致發生更加嚴重的事故。沒有釐清相關部門責任，在燃氣監管與執法職能調整移交過程中忽視安全，導致監管職責懸空。

九、事故防範措施建議

（一）堅持將以人民為中心作為統籌發展和安全的根本遵循。習近平總書記強調，“生命重於泰山。各級黨委和政府務必把安全生產擺到重要位置，絕不能只重發展不顧安全，更不能將其視作無關痛癢的事，搞形式主義、官僚主義”。全省各地各部門特別是十堰市，必須深刻領悟習近平總書記重要指示的深刻內涵，提高政治站位，從黨和國家事業發展的全局角度正確看待安全生產問題，心懷“國之大者”，提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力。堅持“人民至上、生命至上”，全面提高公共安全保障水平，以實際行動做到 “兩個維護”。要更好地統籌發展和安全，牢固樹立安全發展理念，嚴密細緻制定城市經濟社會發展總體規劃及城市規劃、城市綜合防災減災規劃等專項規劃，將安全生產的基本要求和保障措施落實到城市發展的各個領域、各個環節。在城市基礎設施建設中要堅持把安全放在第一位，嚴格把關。要深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實把防控化解重大安全風險擺在更加突出的位置，聚焦安全生產基礎性、源頭性、瓶頸性問題，以更嚴格的措施強化綜合治理、精準治理，堅決守住不發生重特大事故的底線。

（二）切實將燃氣管道等涉及國計民生的基礎設施作為安全風險防控的重點抓緊抓牢。燃氣企業屬高風險行業且關係國計民生，必須著眼從源頭上、系統上防範安全風險。要加強城市供熱、供氣等基礎設施建設、運營過程中的安全監督管理，嚴格落實安全防範措施。強化與市政設施配套的安全設施建設，及時進行更換和升級改造。建議由住房和城鄉建設部門（城市管理綜合執法部門）牽頭，發展改革、市場監管、自然資源、應急管理、生態環境、公安、消防等部門參加，全面開展城鎮燃氣建設運行、安全隱患全方位排查，重點排查整治沿河沿湖沿江、穿越人口密集區、舊房改造中城鎮燃氣管道隱患問題，推動從根本上防範和化解城鎮燃氣安全風險。要加快推進燃氣行業領域頂層設計，進一步整治規範燃氣市場，淘汰管理落後、隱患較大的市場主體，推進燃氣行業高質量發展。要加強部門協作，防止城鎮供電、供水、排水和燃氣設備在城建施工中被損壞造成安全隱患。堅持依法治理，儘快修訂《湖北省城鎮燃氣管理條例》。住房和城鄉建設部門（城市管理綜合執法部門）要切實履行城鎮燃氣行業監管主責，全面提升城鎮燃氣規劃、建設、運營以及管理、技術和服務水平，加強監管執法，對違法違規行為要堅決查處，嚴令整改。十堰市委市政府要在全面系統排查城市燃氣管道系統風險隱患基礎上，下大力開展城鎮燃氣管網設施建設與改造，最佳化城鎮燃氣能源結構、改善環境質量、促進城鎮發展、提高人民生活水平。

（三）始終將提升應急處置能力作為防範化解重大安全風險的基礎來抓。堅持舉一反三，加大城市安全運行設施資金投入，積極推廣先進生產工藝和安全技術，提高安全自動監測和防控能力。要制定城鎮燃氣、化工、交通運輸等高危行業專項事故應急預案，完善重大安全風險聯防聯控機制，建立政府與企業聯動應急工作機制，組織開展應急救援聯合演練，提高應急回響效率和水平。要加強應急救援隊伍建設，強化應急救援教育培訓，提高應急救援人員風險辨識和臨機處置水平，配齊配強應急裝備，科學制定應急救援預案，定期開展應急救援演練。負有安全生產監管職責的部門和應急救援隊伍要熟悉應急預案內容，熟練掌握現場救援的必備知識，確保關鍵時刻應急指揮、調度、協作和處置穩妥高效。社區、物業管理等基層單位要增強事故災害避險意識，及時報警，組織民眾轉移疏散，科學有序地開展自救互救。

（四）堅決將壓實企業主體責任作為提高公共安全保障水平的核心來抓。習近平總書記強調，所有企業都必須認真履行安全生產主體責任，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保全全生產。要結合安全生產專項整治三年行動集中攻堅，紮實推進“落實企業安全生產主體責任專題”，督促各類生產經營單位認真貫徹落實習近平總書記“四個到位”的重要指示。全省城鎮燃氣企業要汲取事故教訓，建立健全安全生產責任制，完善安全生產規章制度、安全操作規程；要足額提取和使用安全生產費用，配齊配強巡檢裝備和管線監控設備設施，提升信息化安全監管水平；要加強安全培訓教育，增強從業人員安全意識，突出專業知識的掌握和實操；要認真開展隱患排查，對存在重大安全風險的沿河、穿越人口密集區的管道，要進行專項治理，限期更新、改造或者停止使用。東風汽車集團等大中型國有企業要主動肩負起社會責任，帶頭做到“四個到位”。要聚焦企業主要負責人這個“關鍵少數”，省安委辦要結合貫徹落實新修訂的《安全生產法》，梳理明確企業主要負責人安全生產法定職責，推動企業主要負責人知責明責、擔當負責。

（五）務必將壓實部門監管責任作為當前打擊非法違法行為的關鍵來抓。習近平總書記指出，重特大突發事件，不論是自然災害還是責任事故，其中都不同程度存在安全監管執法不嚴格、監管體制機制不完善等問題。要通過健全完善安全生產專業委員會制度，落實日常檢查督辦，強化年度目標考核兌現，依法實施事故問責，最佳化履職保障等措施，推動相關部門嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求。環保、水利、住建、城管等部門要加大安全監管力度，圍繞涉及影響城市安全的各種隱患，健全常態化的安全生產檢查機制。對不符合安全環保要求的立即進行整治，對工作不到位的地區要進行約談通報，對重大安全隱患要實行掛牌督辦，對瞞報、謊報、遲報生產安全事故的，要按有關規定從嚴從重查處，堅決杜絕形式主義官僚主義問題。建議十堰市政府要立即開展幹部作風整頓教育，涉及人民生命財產安全的問題決不能麻木不仁。要以鐵的紀律、鐵的手腕、鐵的面孔，嚴厲整治隱患排查治理走過場、執法寬鬆軟等工作作風不嚴不實問題。

（六）必須將壓實地方屬地管理責任作為加強安全生產工作的堅強保證來抓。推進《生命重於泰山——學習習近平總書記關於安全生產重要論述》電視專題片進黨校、進理論學習中心組，強化事故警示教育，督促各級黨委政府知責於心、擔責於身、履責於行。建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產責任體系，堅持一級抓一級、層層抓落實，夯實安全發展根基。要以釘釘子的精神加強作風建設，深化治理不擔當不作為，抓好正反兩方面的典型，完善抓常抓細抓長的長效機制。用好督查巡查“利器”，不定期開展隨機抽查和精準督查，深入查擺安全生產工作落實和責任落實中的梗阻問題，切實解決會議一開了之、檔案一發了之的問題。加強監督執紀問責，強化生產安全責任事故的追責問責，真正讓制度“長出牙齒”，讓違法違規者付出代價。要結合編制實施應急體系建設“十四五”規劃，加強基層應急管理能力建設，切實彌補能力短板。

典型案例

2022年1月20日上午10時，應急管理部舉行新聞發布會，應急管理部消防救援局對2021年火災爆炸事故案例進行梳理，公布了2021年全國生產安全事故十大典型案例，“6·13十堰燃氣爆炸事故”是其中之一。