體內診斷試劑

診斷試劑從一般用途來分，可分為體內診斷試劑和體外診斷試劑兩大類。用於診斷如舊結核菌素、布氏菌素、錫克氏毒素等皮內用的診斷試劑稱為體內診斷試劑。

一、簡介

診斷試劑大多為體外診斷試劑，少數為體內診斷試劑。體內診斷試劑主要指用於診斷舊結核菌素、布氏菌素、錫克氏毒素等皮內用診斷試劑。

二、結核菌素體內診斷試劑

1.原理

凡感染過結核桿菌的機體，會產生相應的致敏淋巴細胞，具有對結核桿菌的識別能力。當再次遇到少量的結核桿菌或結核菌素時，致敏T淋巴細胞受相同抗原再次刺激會引起變態反應性炎症，釋放出多種可溶性淋巴因子，導致血管通透性增加，巨噬細胞在局部集聚，導致浸潤。約在48～72小時內，局部出現紅腫硬節的陽性反應。若受試者未感染過結核桿菌，則注射局部無變態反應發生。

2.常用種類

結核菌素是結核桿菌的菌體成分，有兩種：

（1）舊結核菌素（old tuberculin，OT）是羅伯特·柯赫（R.Koch）首先發明的。是從生長過結核分枝桿菌的甘油肉湯培養基中提煉出來的結核菌代謝產物，經過滅菌、濃縮形成原液，使用時再稀釋成一定倍數（通常是2000倍），使每0.1ml含1U。

（2）結核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）則是由塞伯爾（Seibert）首先製備。PPD菌素是一種由結核菌培養濾液製成、只含結核菌蛋白、不含結核菌體的生物製品。結核菌素純蛋白衍生物（PPD）更為精純，為純結素，不產生非特異性反應。PPD-RT23是由丹麥製造供應世界許多國家使用，已經取代OT。我國從人型結核菌製成PPD（PPD-C；BT-PPD），又從卡介苗製成BCG-PPD。

三、風險與控制

（一）受試樣品劑量標化引起的風險與風險控制

1.可能產生的風險

一種新的皮內診斷試劑在批准上市前，必需進行劑量標化研究，即通過觀察不同劑量的體內診斷試劑的安全性，以及在不同人群中的診斷特異度和敏感度，尋找合適的人用劑量，此部分可能需要進行3個甚至3個以上不同劑量的探索研究。不同劑量研究可能出現不同效果，產生的風險也不同。劑量太低可能導致陽性率偏低；劑量過高，發生不良反應的可能性增大，可能會引起超強過敏反應，嚴重的甚至會導致死亡。

2.風險控制

臨床研究可通過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分階段循序漸進的方式降低風險，Ⅰ、Ⅱ期評價“低、中、高”不同劑量的安全性和有效性，Ⅲ期進行標化後劑量的擴大驗證試驗。劑量越高風險越高，Ⅰ、Ⅱ期臨床研究都應採用從低劑量到高劑量逐級遞增的方式進行，只有確定低劑量無明顯不良反應時方可進行高一級劑量試驗，每位受試者只接受一個劑量，不得在同一受試者單次給藥試驗時進行劑量遞增的連續試驗。單次給藥試驗完成後，若某一劑量的受試者出現不能耐受的症狀，則不再進行下一個劑量的給藥。如出現較為嚴重的不良反應，或1/2受試者出現輕度不良反應，即使未達到最大劑量，也應停止試驗。

（二）研究對象體質不同引起的風險與風險控制

1.可能產生的風險

本類製品臨床受試者可能包括結核病患者、曾經感染Mtb但未發病者、BCG接種者和結核菌素陰性者。不同受試者體內Mtb帶菌狀態和免疫狀態不同，對皮試試劑的反應和臨床試驗中可能產生的風險均不同。國小、國中及高中生的結核菌素反應調查研究顯示，PPD試驗陽性的比率隨年齡增大而增加。理論上，PPD陽性人群接受新型結核病皮內診斷試劑臨床試驗的不良反應發生率可能大於PPD陰性人群；結核病患者不良反應發生的機率可能大於正常人群。不同病情的結核病患者可能具有不同的免疫功能（包括大致正常免疫功能、免疫功能亢進和免疫功能低下等），免疫功能的差異可能會影響皮內診斷試劑不良反應的發生機率和程度。

除了體內Mtb帶菌狀態不同，受試者其他體質不同，也可能導致臨床試驗不同的風險。如不同年齡、性別的個體對藥物的吸收、分布、排泄、代謝不同，不同體質的人由於體內代謝酶及免疫系統存在個體差異而對藥物反應不同，不同健康狀態、是否有過敏史、是否患有急性傳染病等，發生不良反應的風險均有可能不同。若受試者同時參加其他藥物臨床研究，可能會存在未知潛在危險，造成不良反應無法區分、原因難以查找的風險。

另一個值得注意的問題是，結核皮內診斷試劑皮試是基於Ⅳ型超敏反應原理設計的一種皮膚試驗，該反應由致敏T細胞與相應抗原結合引起的、以單核細胞浸潤和細胞變性壞死為特徵的局部超敏反應性炎症。對免疫亢進的受試者，可能會出現超強超敏反應，導致組織潰爛、壞死液化等嚴重狀況。更糟糕的是，如皮試試劑本身是一種過敏原，還可能引起由IgE介導的Ⅰ型超敏反應，當變應原再次進入機體後，IgE與肥大細胞或嗜鹼粒細胞結合後引起過敏性皮疹、蕁麻疹等皮膚及局部損害，甚至會發生過敏性休克等速髮型不良反應。

2.風險控制

臨床研究應注意個體差異，嚴格進行入選人群問診制，有過敏史者嚴禁入選；並在知情同意書中明確禁忌證內容，患急性傳染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼結膜炎、急性中耳炎、廣泛性皮膚病者不宜入組。研究順序則遵照健康者先行原則，在健康志願者安全性得到保證後再進行結核病患者的研究；同是結核病患者，則遵循先初治後復治的原則。對不同年齡組人群，可按照從青年到老年再到少年的順序進行，先注射15～45歲、46～65歲人群，最後再進行15歲以下人群的試驗。另外，已參與其他臨床試驗或最近參與了其他臨床試驗的人不應入組此次臨床試驗。

（三）注射技術差異產生的風險與風險控制

1.可能產生的風險

結核病皮內診斷試劑的正確臨床使用方法為，皮內注射於受試者前臂掌側前1/3處。受試者經正確皮試試驗後，皮試部位應可見白色圓形隆起的皮丘並顯露毛孔。如注射過深，可能無法誘導皮膚過敏反應，導致假陰性結果。

2.風險控制

在臨床方案中建立皮試注射的標準操作規程，保證臨床試驗用樣品注射的規範性和準確性。對承擔臨床試驗的醫務工作者應進行皮試試驗前準備和皮試試驗正確操作要點等培訓。受試者接受皮試後應進行不良反應監測，若出現嚴重不良反應的臨床指征，應及時中斷試驗，以降低臨床試驗的風險。

（四）皮試試劑可能引起的不良反應風險與風險控制

1.可能發生的風險

類似製劑如PPD等已在臨床使用多年，此類製品最可能引起的不良反應主要包括局部反應、發熱以及製品本身作為潛在致敏原引起的急性過敏反應或遲髮型超敏反應。嚴重不良事件的發生時間、持續時間和嚴重程度均可能表現不同，大部分出現在注射後數分鐘至數小時內，最嚴重的是急性全身過敏反應，表現為低血壓、呼吸困難、休克及意識喪失等，可迅速危及生命。

2.風險控制

首先，應根據皮試試劑的特點，注意合理保存和正確使用樣品。選擇國家食品藥品監督管理總局藥物臨床試驗管理機構認定的臨床研究基地進行臨床研究，研究單位現場均應配有急救設備和藥品，醫務人員應進行過專業的培訓，能夠妥善處理各種緊急和嚴重不良事件，相關事件的發生、處理、報告等均按照《藥物臨床試驗質量管理規範》要求在臨床方案中給予明確。

其次，通過試驗前問診排除高危人群入選，皮試後加強監測和觀察，及時妥善處理可能發生的不良事件。所有受試者接受注射後應於現場接受30min即時反應觀察。臨床研究者應能即時識別不良事件，當出現輕微過敏反應，研究者可使用抗組胺藥及對症治療；當出現頭暈、噁心、面色蒼白、脈弱等急性全身過敏症狀，應立即使患者平臥或頭低位、對症處理，如刺激人中穴、合谷穴、飲用糖水等，以便儘快恢復。如出現過敏性休克等嚴重不良事件，應立即使用腎上腺素等給予支持治療，部分患者可能需要急診醫學干預。只要早期發現，並給予及時有效的治療，一般不會發生死亡事件。除了皮試後30min即時反應觀察，在皮試後24、48和72h，研究者應對受試者進行系統的不良反應觀察，並依據《局部反應分級表》、《生命體徵分級表》等，填寫《藥品不良反應和（或）事件報告表》。

再次，臨床研究過程中無論研究樣品還是對照試劑所致不良反應，均應積極治療。對於皮膚及局部損害患者可給予對症治療，如小水泡保持局部乾燥即可，大水泡可用注射器將泡內滲液抽出，塗碘伏或1%龍膽紫；潰瘍和壞死可塗碘伏或1%龍膽紫或塗敷抗生素軟膏，用無菌敷料包紮；淋巴管炎要減少前臂活動，並進行熱敷或冷敷，疑有感染時給予抗感染治療；出現發熱症狀時，給予對症治療等。

最後，當發生相關不良事件時，研究者應能快速取得受試者編碼或盲底，尤其當受試者出現全身過敏反應等嚴重不良事件時，研究者應能迅速獲取支持性治療的急救措施及明確方案。此外，臨床試驗應建立有效的不良事件報告制度，並保證報告渠道暢通，確保嚴重不良事件應能在24h內向國家主管部門、倫理委員會和研究者迅速報告任何嚴重不良事件。