骨髓增生性疾病（myeloproliferativedisease，MPD）雖然發病率不高，但也是血液科一類常見病，是分化相對成熟的一系或多系骨髓細胞不斷地克隆性增殖所致的一組腫瘤性疾病。包括慢性粒細胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML），真性紅細胞增多症（polycythemia vera，PV），原發性血小板增多症（primary thrombocytosis，簡稱ET），慢性骨髓纖維化（CMIF）等。
基本介紹
- 中文名：骨髓增生性疾病
- 外文名：myelo proliferative disease
病因及常見疾病,鑑別診斷,檢查,治療原則,
病因及常見疾病
骨髓增生性疾病可引起門靜脈高壓。其產生的原因有以下兩點：（1）脾臟的髓外造血，導致脾靜脈的血流量增加，形成高動力循環；（2）門靜脈或脾靜脈血流量增大，易形成渦流及血管內皮損傷而導致門靜脈或脾靜脈血栓形成，是導致非肝硬化性門高壓的原因。
國際研究表明在Ph染色體和BCR/ABL融合基因陰性的骨髓增生性疾病中，包括絕大多數的PV患者以及超過半數的ET和CMIF患者可檢測到這一突變。JAK2V617F基因檢測在骨髓增生性疾病診斷中，有研究顯示在MPD中JAK2V617F基因突變率較高，平均為70%，其中尤其是PV突變率最高為77.8%。ET為62.5%，CMIF為50.0%，這在筆者的研究中也已經得到證實。並且在修訂的2008WHO分類系統中有無JAK2突變已成為MPD主要的診斷指標。新近的研究表明，JAK2作為具有酪氨酸激酶活性的激酶系統，在骨髓增生性疾病的發病中具有十分重要的作用。當發生JAK2V617F突變時，JAK2V617F作為一種組成性酪氨酸激酶，激活JAK-STAT信號傳導系統，導致骨髓細胞產生異常增殖，特別是當JAK2V617F與促紅細胞生成素受體（EPOR）、血小板生成素受體（MPL）或粒細胞集落刺激因子受體（G-CSFR）共表達時，這種激活作用更強。JAK2V617F突變在原發性血小板增多症患者中發生率為23%～72%，平均約為50%左右。近年發現約50%慢性骨髓纖維化患者具有JAK2V617F突變，這種突變存在於髓系及其造血祖細胞形成的集落中，而非造血細胞不存在這種突變。將JAK2V617F與MPL或G-CSFR共表達轉化細胞後，能導致細胞發生非因子依賴的生長，導致JAK2信號傳導途徑下游的一個重要效應因子-STAT5的組成性磷酸化。推測與紅細胞（EPOR）、巨核細胞（MPLR）和粒細胞（G-CSFR）分化相關的細胞因子受體分別在PV、ET和IMF患者中JAK2V617F介導的轉化作用中起重要作用。臨床上，一種酪氨酸激酶抑制劑-甲磺酸伊馬替尼（格列衛）已經能夠治療Ph染色體和BCR/ABL融合基因陽性的慢性粒細胞白血病，使患者的生存期明顯改善，甚至長期生存。同樣，通過JAK2V617F突變基因及JAK/STAT5信號通路的研究，從而研製出一種JAK2抑制劑或者能與磷酸化STAT5產物竟爭性抑制的藥物，就可能像甲磺酸伊馬替尼一樣有望從分子水平來治療該類疾病。儘管JAK2V617F確切的致病機制尚未完全闡明，但並不阻礙它作為一個特異性的分子標誌在臨床診斷的套用，並且對鑑別診斷也有一定的意義，一般來說，JAK2V617F基因突變陽性可以排除繼發因素，考慮為原發血液病。JAK2V617F基因突變陰性需排除腫瘤、感染、手術等繼發因素。此外，還可預測疾病嚴重程度。資料研究提示JAK2V617F突變陽性發病年齡較JAK2V617F突變陰性的發病時年齡要大。發病時血紅蛋白濃度較JAK2V617F突變陰性的患者要高，外周血白細胞計數要高，從發病時的脾臟腫大情況來看，JAK2V617F突變陽性的患者發病時脾臟腫大明顯，發病以來血栓的發生率明顯高於JAK2V617F突變陰性的患者。MPD患者生存的主要併發症有：轉變為白血病，骨髓纖維化轉變和血栓性出血綜合徵。其中血栓性疾病的發病率較出血更為常見。研究表明較高的紅細胞容積，致全血黏度增高，是PV患者造成血栓的主要原因。JAK2V617F突變陰性的MPD患者血栓發生率明顯低於JAK2V617F突變陽性的MPD患者，提示JAK2V617F突變可能是導致血栓形成的一個獨立因素，同時發現患病病程明顯延長，需要用更多的細胞生長抑制治療，結果也提示基因突變陽性對MPD患者的治療及預後亦有一定的影響。因此，JAK2V617F基因檢測在骨髓增生性疾病診斷及預後判斷中具有重要臨床意義，臨床醫生應予以重視。
骨髓增生性疾病引起門脈高壓症。真性紅細胞增多症在臨床上常以消化系統、心血管、神經症狀就診。
真性紅細胞增多症多具有以下特點(1)中年起病，起病隱匿，病程長。有關資料報告，真紅血栓發生率較高，分別為22.0%及27.1%；(2)首發症狀多為肝脾腫大、高血壓、頭痛等；(3)血常規及Hct異常，白細胞、血小板可升高，且與感染無關。
骨髓檢查：(1)紅系、粒系、巨核細胞系增生明顯活躍，尤以紅系增生顯著，鐵利用增加，儲備減少；(2)粒系原始以下各階段細胞均增生，各階段比例無顯著異常；(3)巨核細胞散在分布；(4)嗜酸粒細胞較多見。
鑑別診斷
臨床表現為一系或多系的血細胞增生，伴肝、脾或淋巴結腫大。其中，慢性粒細胞性白血病是臨床較為常見的一類骨髓增殖性疾病。
骨髓增生性疾病所致門靜脈高壓症鑑別診斷：（1）肝功能基本正常，轉氨酶、膽紅索、凝血酶原時聞及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常為其特點；（2）肝臟體積正常，在骨髓纖維化時由於髓外造血還會有所增大；（3）可有脾臟的明顯增大而自細胞及血小板可正常或明顯升高；（4）進行肝穿刺活檢和骨髓穿刺活檢。
檢查
1.血栓性事件調查，既往病史調查，詳細詢問並記錄患者既往有無心臟血栓性疾病，包括心絞痛、心肌梗死，以及深靜脈血栓形成、腦梗死等血栓栓塞性事件發生。
2.進行血常規的檢查，主要是外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度值、白細胞計數及血小板計數進行對比分析。
3.JAK2V617F突變的檢查，將標本送至指定的臨床檢驗所採用等位基因特異性PCR方法和PCR產物測序的方法進行JAK2V617F突變的檢查。
4.進行脾臟大小的彩超測定，所有病例的脾臟大小均以彩超測定的結果為準，以肋下厘米（cm）為單位。
治療原則
血瘀是MPD的基本病機之一，活血化瘀是中醫治療血液病的一種廣泛套用的治療原則，臨床上已取得滿意的療效。瘀血的存在是套用此法治療的前提。MPD以一系或多系血細胞的惡性增生為特點，普遍存在血栓與出血傾向，瘀血是該病的基本病機之一，這是套用活血化瘀法的理想指征。活血化瘀藥物治療MPD療效確切，長期使用無心、肝、腎損害，無骨髓抑制，值得臨床推廣套用。
