老年人骨髓增生異常綜合徵

概述

骨髓增生異常綜合徵(MDS)是一組起源於多能造血幹細胞的惡性克隆性疾病。主要特徵有：①血細胞發育異常，表現為骨髓無效和病態造血;②惡性克隆保留一定程度的分化潛力，且增生比較緩慢;③部分最終轉化為急性白血病，主要是急性骨髓性白血病(AML)。

病因

發病原因

MDS的病因尚不明確，但可能與接觸苯、接受烷化劑治療、電離輻射等有關，有的可從再障或陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)發展而來。

MDS的發病機制至今尚未形成完整的理論。30% MDS有ras基因突變，位點的突變導致ras基因激活，從而使某些細胞發生惡性轉化，產生異常蛋白，並通過干擾細胞分化過程而使細胞代謝異常。部分病例有C-fas基因突變，C-fas基因產物是M-CSF受體，受體缺陷可影響骨髓對造血生長因子的增生反應，促進異常克隆的生長，最終發展成為MDS。

近年研究認為，MDS與造血細胞凋亡異常有關，由於凋亡基因的過度表達，或抗凋亡基因的減少或缺乏，致造血幹細胞在增生、分化過程中過早、過度凋亡，形成骨髓無效性造血。

MDS的發病為多階段性，臨床所見MDS的不同表現可能與其處於不同發展階段有關。1982年FAB協作組將MDS分為5型：①難治性貧血(RA);②伴環形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(RAS);③原始細胞過多的難治性貧血(RAEB);④轉變中的原始細胞過多難治性貧血(RAEB-T);⑤慢性粒單核細胞白血病(CMML)。事實上，MDS可能只有早期、中期、晚期之分，而無型別之分，各型相互間有密切的聯繫，某些MDS患者可經歷典型的由RA、RAS→RAEB→RAEB→T→AML的連續轉變過程。CMML可看作是伴有周圍血單核細胞增多的特殊亞型，MDS的分型實際上可能是同一疾病的不同分期。

發病機制

用細胞遺傳學技術發現50% MDS患者有染色體核型異常，且多個細胞有同樣的異常核型。葡萄糖-6-磷酸脫氫酸(G6PD)同工酶研究進一步發現MDS病人血細胞只有A型G6PD同工酶，而成纖維細胞和上皮細胞同時含A、B兩型。限制性片斷長度多態性(RFIP)分析也顯示MDS為克隆性細胞增生。大量證據表明，MDS是一組由1個異常的造血幹細胞衍生的克隆性疾病，甚至有人認為是惡性克隆性疾病。

目前認為MDS發病機制是由於上述可能的病因引起多能造血幹細胞的癌基因異常表達，致使由其所決定的相應蛋白質出現異常合成，進而影響到該細胞的增殖與成熟的調控，呈現出腫瘤克隆性擴展，造成骨髓多能幹細胞池的損害，從而導致骨髓的2種乃至3種細胞系同時存在增生異常與病態造血，以及外周血2種或3種細胞系列同時減少。

這一腫瘤克隆性擴展所造成的主要病理生理變化為無效造血，這是造成血細胞減少的主要原因。即骨髓內原始與較幼稚各種前體細胞的成熟缺陷DNA合成期的細胞占進入細胞增殖周期細胞的比例減少，造血祖細胞和早期前體血細胞的增殖通常仍是正常或甚至是增快的，從而呈現骨髓增生活躍，但不能積聚形成足夠數量的各細胞系列的成熟細胞，導致外周血細胞數量的減少，臨床出現貧血、感染和出血等表現。此外，各系細胞壽命的輕度縮短也是造成血細胞減少的原因之一。RAS患者所表現特點是由於線粒體的原發損害，影響鐵的利用和血紅蛋白的生成，導致骨髓環形鐵粒幼細胞增多。

相當一部分MDS會發展為白血病。體外研究發現，MDS的惡性細胞可以分化成熟，其分裂期細胞和演變成的白血病細胞仍帶有原來的異常核型，表明即使在MDS時白血病的克隆已建立，且比正常克隆生長更快，還能成熟。隨著時間進展，惡性克隆成熟障礙愈益嚴重，終至完全不能成熟遂成為急性白血病。國外有人認為一般的白血病與MDS轉變的白血病不同，一般的白血病的靶細胞由正常細胞被“一次擊中”造成突變，並成為惟一存活下來的細胞;由MDS轉化來的白血病的靶細胞基因損傷較輕，以致病態造血的幹細胞仍能存活且取代了正常造血幹細胞，要演變為白血病還需要再次突變。

總之，MDS發病機制可能為某些致病因子激活了正常幹細胞的某些癌基因，使某個惡變的細胞(多為髓系幹細胞，也可為多能幹細胞)克隆性增生成為MDS，有的病例由於此惡性克隆逐漸不能成熟並發展至完全不能成熟，遂成為白血病，這種白血病與一般的白血病不同。

症狀

約50%患者在初診時無症狀;約30% MDS患者因貧血而主訴乏力、頭昏;部分患者由於粒細胞或血小板減少及功能缺陷而引起反覆致感染及出血。

肝、脾腫大較常見，多為輕度腫大，部分患者淋巴結腫大，少數有胸骨壓痛。

MDS的早期診斷比較困難，主要依據在周圍血細胞減少和骨髓增生活躍的同時，伴以三系細胞的病態造血。但病態造血並非MDS所特有，其他多種血液疾病也可出現此種異常，故診斷MDS應慎重。必須除外其他伴有病態造血的疾病如慢粒、骨髓纖維化等，還應排除紅系增生疾病如溶血性貧血、巨幼紅細胞貧血等。

檢查

血象

(1)90%以上病例Hb<100g/L，貧血呈正細胞、正色素性，但少數RAS患者呈小細胞性，網織紅細胞正常或減低。紅細胞形態異常;有時出現有核紅細胞。

(2)半數病例有白細胞減少及中性粒細胞減少，並有形態學異常，可出現幼稚粒細胞。

(3)部分患者血小板減少並可有形態和功能異常，可見巨大血小板。

(4)約50%患者表現為全血細胞減少。

骨髓象

(1)骨髓增生活躍或極度活躍，少數病例骨髓增生減低。

(2)紅細胞呈病態生成，表現為幼紅細胞核畸變、巨幼樣變、成熟紅細胞大小不等、畸形紅細胞增多，可見點彩及多嗜性紅細胞，豪-周小體易見。

(3)粒系異常表現為幼稚細胞增多及巨幼樣變、核漿發育不平衡和Pelger-Huët畸形。

(4)巨核細胞數正常或增加或減少，但形態多異常，表現為成熟巨核細胞分葉過多或呈大單個核，有時見小巨核細胞，小巨核細胞>10%對診斷有幫助，可見巨大血小板。

細胞化學

粒細胞鹼性磷酸酶(NAP)活性明顯下降，POX活性降低，紅細胞糖原染色常陽性，骨髓鐵及鐵粒幼紅細胞升高，常出現環形鐵粒幼紅細胞。

細胞遺傳學

原發性MDS患者40%～70%有染色體異常，其常見的改變為染色體的缺失或增多，如5q-、7q-、+8等。

骨髓細胞培養

顯示集落減少、流產或無生長、叢增加，叢集落比例增高。

免疫學檢查

外周血可有T輔助細胞(Tb)減少，T抑制細胞(Ts)正常或輕度升高，Th/Ts比例降低，NK細胞減少及功能不良，約1/3患者多克隆免疫球蛋白升高。

骨髓活檢：可見紅系前體細胞成熟障礙，幼稚前體細胞異常定位(ALIP)即3～5個以上原始與早幼粒細胞聚集成簇位於小梁間區和小梁旁區，ALIP陽性的MDS轉化成白血病的可能性大。

治療

由於MDS具有較高向AML轉化的風險，治療難度較大。目前儘管治療方法很多，但尚未取得突破性進展。本病治療應根據FAB分型有區別地進行。

支持治療

成分輸血和抗生素的套用，防治感染和出血，並使患者血紅蛋白水平維持在一定水平，同時注意防治繼發性血色病。

誘導分化治療

主要適用於MDS-RA及RAS患者。

(1)維A酸(維甲酸)：已成功套用於AML-M3的誘導分化，治療MDS也取得一定療效，劑量20～100mg/(m2·d)，持續3個月以上。

(2)1，25(OH)2D3及其衍生物：該類藥物與靶細胞核上維生素D受體結合，調節DNA的複製和翻譯，促進細胞分化。劑量2µg/d，連用4～20周，部分患者有效。新近合成的1，25(OH)2D3的衍生物1，25(OH)2-16烯-23烯-D3的促分化作用更強，而高血鈣反應減弱，其療效可能更好。

(3)干擾素：主要用於RAEB、RAEB-T，但臨床套用療效不滿意。

(4)5氮雜-2-脫氧胞核苷(5-Aza-c)及六甲撐雙乙醯胺(六亞甲雙乙醯胺)：將腫瘤前體細胞的誘導分化劑套用於MDS是一個很吸引人的治療策略，六甲撐雙乙醯胺(HMBA)20～24g(m2·d)靜滴，10天為1個療程，可使部分患者獲得CR，但由於其非選擇性地抑制前體細胞生長而產生很強的骨髓抑制;5-Aza-c在低濃度時抑制DNA甲基酶活性，導致胞嘧啶殘基的低甲基化，從而導致原先靜止的基因激活，誘導異常細胞向正常分化，臨床試驗75mg/(m2·d)，皮下注射，連用7天，可獲得較高的血象改善率(66%)，降低或延緩MDS轉化為AML，改善生存質量及延長生存期。

(5)誘導分化劑聯合套用：體外實驗表明誘導分化劑與小劑量DNA合成抑制劑，聯合套用具有協同作用，能明顯提高抗細胞增生及促其分化的作用，但臨床套用效果並不甚理想。

化療

主要適用於MDS-RAEB及RAEB-T之患者。

(1)單一小劑量化療：既往認為小劑量阿糖胞苷(Ara-c)可細胞誘導分化，但目前認為其治療機制仍為細胞毒作用，10～20g/(m2·d)，連用21天，部分有效。阿柔比星(阿克拉黴素)3～14g/(m2·d)，7～10天1個療程，和三尖杉鹼0.5～1.0mg/d，10～15天為1個療程，但完全緩解率均不高。

(2)聯合化療：由於老年MDS患者難以度過聯合化療所致的骨髓抑制期，易發生治療相關死亡和多藥物耐藥，因此一般認為聯合化療對老年MDS患者並不適宜。

造血生長因子

造血生長治療MDS的機制是刺激殘存的正常造血祖細胞;誘導分化轉化中的造血祖細胞;增加轉化的造血細胞對化療藥物的敏感性;加速化療後的造血細胞再生。目前用於MDS治療的有G-CSF、莫拉司亭(GM-CSF)、IL-1、IL-3、IL-6和EPO等。對MDS主要作用是提高外周血中性粒細胞、血小板和血紅蛋白水平，減少感染、出血及輸血量。

關於治療後是否促進白血病的問題目前尚無發定論。多種生長因子聯合套用，將產生治療上的協同作用。

維生素和激素類

(1)維生素 B12和葉酸：對大多數MDS患者無效，大劑量維生素 B6(100～600mg/d)對部分RAS型患者有效。

(2)雄激素：達那唑600mg/d，連用3個月，可使近半數患者血象有不同程度的改善，症狀好轉。

(3)糖皮質激素：對部分MDS患者可能有效、可以改善貧血，但不良反應較大，易致感染，對高危MDS患者一般無療效。