骨轉移瘤

骨轉移瘤

骨轉移瘤的發生率是骨原發惡性腫瘤的35~40倍。癌症骨轉移是癌性疼痛的主要原因之一,它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血症和骨髓衰竭等併發症,加速了病情的發展,嚴重影響了癌症患者的生存質量。近十餘年來,許多學科在骨轉移瘤的發生機理、防治方法等方面進行了不懈的努力,但迄今為止尚未找到有效的根治方法。隨著生活水平的提高和醫療觀念的更新,對骨轉移瘤不應採取消極的態度,而應認識到骨轉移瘤並不都是癌症患者的終末期,恰當地治療在減輕疼痛、提高生存質量、甚至在延長生存期等方面有確切的療效。

臨床表現,全身治療,局部治療,手術治療,肢體骨轉移瘤的手術治療,骨盆轉移瘤的手術治療,脊柱轉移瘤的手術治療,放射治療,

臨床表現

1.疼痛。在椎體轉移可能有神經疼痛。
2.病理性壓迫。
3.脊髓壓迫症狀。

全身治療

放射性核素治療 放射性核素治療是一種療效明顯,副作用小,不成癮並且對腫瘤有直接殺滅作用的治療方法。近20年來已篩選出具有良好核物理性質,能發射γ、β粒子,具有較高生物殺傷力的放射性核素,並將這些核素與載體結合後使其能選擇性地濃集在轉移瘤處,以達到治療的目的。目前較常用的內放療藥物89Sr和153Sm-EDTMP等,國內用得比較多的是153Sm-EDTMP,153Sm能發出三種β射線,其中發出的γ射線可進行體外顯像,以了解定位及骨轉移瘤的代謝,153Sm-EDTMP在病變中的親和力比正常骨高16倍,其半衰期為46.6h,可以大劑量反覆給藥,幾乎無副作用。適應症:1.白細胞、血小板在正常值範圍內的,已確診為骨轉移瘤的患者;2.由骨轉移瘤所至的骨痛,經化療、放療無效者。禁忌症:1.骨顯像顯示轉移瘤僅為溶骨性冷區,且程空泡者;2.嚴重肝腎功能障礙者;3. 化療、放療出現嚴重骨髓障礙者;4.進行過細胞毒素治療的患者。下列情況可反覆使用:1.骨痛未完全消失或復發者;2.第一次治療效果明顯,但未達到紅骨髓最大吸收劑量者;3.雖達到最大吸收劑量,間隔一個月後,血象變化不明顯,為達到腫瘤消退的目的可重複使用。
化療和內分泌治療 主要根據原發腫瘤的生物學特徵,採取不同的化療和激素治療。前者已被證實對乳腺癌、小細胞肺癌、淋巴瘤和生殖細胞腫瘤所致的骨轉移等有效,而後者則對甲狀腺癌、乳腺癌和前列腺癌等腫瘤發生的骨轉移有效。
骨吸收抑制劑的套用 骨轉移瘤破壞骨骼的途徑有:1.腫瘤細胞直接破壞骨的礦物質基礎;2.間接刺激破骨細胞,增強骨溶解。因此能抑制破骨細胞活性的物質,如二磷酸鹽和降鈣素等在骨轉移瘤治療中,起到一定作用。二磷酸鹽的作用機制是:雙磷酸鹽以P-C-P化學結構為核心,是內生性磷酸鹽的同分子異構體,它通過競爭抑制破骨細胞活性,阻斷病理性骨溶解而起到治療作用,它可以對抗癌症引起的高鈣血症緩解骨轉移瘤引起的疼痛。目前國內常用的是雙氯甲烷二磷酸二鈉,即骨瞵。另一個常用藥物是降鈣素,它為32個胺基酸的肽,系礦物質及骨代謝的主要調節因子,有抑制破骨細胞,抗骨溶解,抑制骨吸收的作用,能抑制骨轉移瘤引起的高鈣血症,阻止疼痛誘導因子的釋放,抑制新轉移灶的形成。但以上兩種藥物均不具備直接的抗癌作用,不能改善骨轉移的預後,只能作為晚期骨轉移的一種止痛措施。因此必須和其他抗癌一起使用,才能控制疾病的進展。另外降鈣素能抑制腸道對鈣的吸收,故使用降鈣素時應酌情加用鈣和維生素D。

局部治療

手術治療

手術治療在骨轉移瘤的綜合治療中占有特殊的地位,特別是骨轉移瘤引起的病理性骨折、脊柱不穩、脊髓壓迫和疼痛,非手術治療往往難以達到確切的療效。范順武等對89例骨轉移瘤患者進行手術治療,認為只要掌握好手術適應症,選擇合適的術式,手術治療骨轉移瘤能緩解患者的疼痛,提高生活質量,並在合適的情形下延長患者的生命。但是,骨轉移瘤的手術也同樣有併發症,如感染、血腫和內固定鬆動等,因此在決定手術前應熟悉影響患者預後的一些因素:1.原發腫瘤的惡性程度,通常分化良好的甲狀腺癌和前列腺癌預後最好,其次是乳腺癌,而肝癌、肺癌差;2. 原發腫瘤是否得到根治或廣泛切除,及對化療、放療的敏感程度;3. 原發腫瘤是否找到。原發腫瘤不明者,常因為原發腫瘤未能得到及時診斷和治療,而影響骨轉移瘤的療效;4. 轉移瘤的部位、數量及有無合併其他器官轉移。Yamashita等將全身骨骼分成三區:中心區(胸、腰椎和肋骨)、中間區(頸椎、顱骨、骨盆和骶骨)及周圍區(肩胛骨、股骨、肱骨和鎖骨),並認為乳腺癌骨轉移相應可分為三期,Ⅰ期僅局限於中心區骨骼,Ⅱ期中心區加中間區骨骼受累,而Ⅲ期則三區均受累及,屬終末期;5.影像學改變,與原發腫瘤一樣,X線片示溶骨破壞、邊界不清者預後差,而腫瘤邊界清晰有硬化帶說明腫瘤進展慢,預後相對較好。

肢體骨轉移瘤的手術治療

適應症:(1)肢體骨病理性骨折;(2)X線片示大於50%的骨皮質被破壞;(3)股骨轉子部的骨缺損超過2.5厘米;(4)放療後仍有應力性持續性疼痛,且估計患者生存期可超過6周者。Mirels綜合骨轉移瘤的部位、疼痛程度、破壞的性質及大小等情況,對瀕臨病理性骨折的骨轉移瘤進行定量分析(表1)。評分≤7分時骨折可能性較小,可行非手術治療。如評分≥8分時,則骨折可能性較大,應先做內固定,防止病理性骨折的發生。然後再行非手術治療。手術方法:可根據不同的部位和病灶範圍,選取相應的治療方法。我科採取陣列式微波天線插入滅活,骨水泥加異體骨粉重建術(詳見骨腫瘤手術學)。另外也還有其他的手術方法,在骨轉移灶切除的前提下,可行交鎖釘內固定,股骨頸骨折可採用長柄股骨頭或全髖關節置換,股骨子部骨折用Gamma釘、Zieke釘或重建針內固定,也可採用Rechard針內固定。
表1 骨轉移瘤瀕臨病理性骨折評分表
項 目 1 分 2 分 3 分
部位 上肢 下肢 股骨轉子部
疼痛 輕度 中度 重度(功能影響)
破壞 成骨性 混合性 溶骨性
大小 1/ 3 1/ 3~2/ 3 2/ 3

骨盆轉移瘤的手術治療

骨盆是骨轉移瘤的好發部位,我科採取陣列式微波天線插入滅活,骨水泥加異體骨粉重建術(詳見骨腫瘤手術學)。Harrington根據髖臼病損部位,進行分型,並採用相應的手術方法治療。Ⅰ型:髖臼頂和內側壁完好,髖臼下及前後方破壞缺損,可全髖關節置換術治療,腫瘤切除後的缺損可用骨水泥堵塞。Ⅱ型:髖內側壁缺損,先用骨水泥金屬網填充缺損區,再通過金屬杯將應力引至髖臼緣,然後在安裝髖臼假體。Ⅲ型:髖臼外緣及髖臼頂缺損,可用骨水泥填充缺損區,多枚斯式針呈扇形自髖臼外緣打入正常骨質,將應力引到正常骨質。Ⅳ型:髖臼廣泛破壞,腫塊能被完整切除而獲得治療者,可選用內半骨盆切除,大部分患者能扶單拐行走。

脊柱轉移瘤的手術治療

手術治療脊柱轉移瘤的目的:
(1)穩定脊柱,解除腫瘤或骨折塊對脊髓的壓迫;(2)切除轉移瘤,雖不能達到根治切除,但大塊腫瘤的切除能增加轉移瘤周圍衛星灶對放療的敏感性;(3)明確病理診斷,特別對原發灶不明的腫瘤,能指導進一步檢查和治療;(4)緩解疼痛,提高生活質量,延長生命。脊柱轉移瘤的手術適應症:(1)脊柱不穩:X線片示椎體有壓縮性骨折或中後柱有骨質破壞;CT示骨小梁嚴重破壞,有壓縮性骨折傾向;站立和活動時疼痛加重,而不能行走者。(2)疼痛經放療後不能緩解者,或放療、化療後反覆或繼續加重者。(3)進行性脊髓或神經功能受損者。(4)原發腫瘤不明或組織病理診斷不明,在冰凍活檢的同時施行手術。手術方式:應根據具體情況而定,若腫瘤主要位於棘突、椎板、椎弓根,壓迫來自後方,或連續2個以上椎體受累則選擇後方入路為好;若壓迫來自前方,則應前方入路。但不管採取何種方法,在減壓後應以堅強的內固定,內固定的選擇根據具體情況而定,可以是人工椎體、內固定器械加骨水泥等。

放射治療

放射治療對緩解骨轉移瘤引起的疼痛,減少病理性骨折的發生及減輕腫瘤對脊髓的壓迫等有明顯的療效。可明顯改善骨轉移瘤患者的生存質量,但對延長生存期作用不大。骨轉移瘤的放療可採用少次數、大分割劑量放療及常規劑量放療,二者各有利弊。前者一般採用25~30Gy∕7~10d,這種方法快速、方便、經濟,適合於行動不便者,但疼痛緩解時間較短;後者一般採用40~50Gy∕4~5周, 這種方法療程較長、費用較高,但疼痛緩解期長,適合於行動方便者。目前多綜合兩種方法之優點,採用30Gy∕2周。
隨著醫學的不斷進步,腫瘤外科的發展,對骨轉移瘤治療的概念也在不斷的更新,作為骨科醫生在全面了解掌握骨轉移瘤概念的基礎上,對合適的骨轉移瘤病例應採取積極的手術治療方法,並嚴格地遵循腫瘤綜合的治療的原則。

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