首次上級醫師查房記錄是完整病歷的一個核心部份,是病人入院48小時內,主管醫師必須完成的一項記錄。這項記錄質量的高低取決於主管醫師的知識,對上級醫師指導的理解能力以及用潤色文字的方法對上下級醫師間關係適當處理;同時也取決於上級醫師知識水平和工作的認真態度。
基本介紹
- 中文名:首次上級醫師查房記錄
- 所屬學科:醫學
首次上級醫師查房記錄是完整病歷的一個核心部份,是病人入院48小時內,主管醫師必須完成的一項記錄。這項記錄質量的高低取決於主管醫師的知識,對上級醫師指導的理解能力以及用潤色文字的方法對上下級醫師間關係適當處理;同時也取決於上級醫師知識水平和工作的認真態度。
首次上級醫師查房記錄是完整病歷的一個核心部份,是病人入院48小時內,主管醫師必須完成的一項記錄。這項記錄質量的高低取決於主管醫師的知識,對上級醫師指導的理解能力以及用潤色文字的方法對上下級醫師間關係適當處理;同時也取決於...
二、首次病程記錄12 三、日常病程記錄12 四、上級醫師查房記錄13 五、轉出(入)記錄13 六、階段小結14 七、交(接)班記錄14 八、搶救記錄15 九、會診記錄15 十、手術前小結15 十一、病例討論記錄16 十二、手術記錄17 十三、術後首次病程記錄17 十四、各種知情同意書18 十五、出院小結18 十六、死亡記錄19 ...
病歷不僅記錄病情,而且也記錄醫師對病情的分析、診斷、治療、護理的過程,對預後的估計,以及各級醫師查房和會診的意見。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄,記載了病人住入醫院後由患者或陪同人陳述發病經過,醫護人員對患者進行診斷、治療、理化檢查,直至病人出院或死亡全過程的真實情況。因此,病歷既是病情的實際記錄...
(一)住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件;(二)住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件;(三)搶救急危患者,一定要在規定時間內補...
對病情穩定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計畫等。
(二)主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房,應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周至少2次;主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制,實行早晚查房。(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫師(主治醫師或副主任以上醫師)查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代...
第十六條 發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是複印件,由醫療機構保管。第十七條 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良後果的,醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封,封存的現場實物由醫療...
例如,首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄,必須單獨完成,其他記錄不能等同或替代。同一時間段內,上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄;任何一項病程記錄均等同於一次日常病程記錄;交(接)班記錄、轉科記錄可替代階段...
例如,首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄,必須單獨完成,其他記錄不能等同或替代。同一時間段內,上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄;任何一項病程記錄均等同於一次日常病程記錄;交(接)班記錄、轉科記錄可替代階段...
對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及...
第十六條 發生醫療事故爭議時,死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是複印件,由醫療機構保管。第十七條 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良後果的,醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封,封存的現場實物由醫療...
控制系統採用邏輯關係判斷方法,自動判別不同病情、不同階段,各種記錄之間錯綜複雜的唯一關係、優先關係、等同關係、替代關係、並列關係和等級關係等,從中準確找出最適當的記錄及其規定時限。例如,首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄,必須...
入院記錄 再次或多次入院記錄 24小時內入出院記錄 24小時內入院死亡記錄 病程記錄 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 疑難病例討論記錄 交(接)班記錄 交班記錄 接班記錄 轉科及接收記錄 轉科(轉出)記錄 接收(轉入)記錄 階段小結 搶救記錄 有創診療操作記錄 介入治療記錄 會診記錄 ……第三章 住院...
WS/T 500.37-2016電子病歷共享文檔規範 第37部分:住院病程記錄 首次病程記錄 WS/T 500.38-2016電子病歷共享文檔規範 第38部分:住院病程記錄 日常病程記錄 WS/T 500.39-2016電子病歷共享文檔規範 第39部分:住院病程記錄 上級醫師查房記錄 WS/T 500.40-2016電子病歷共享文檔規範 第40部分:住院病程記錄 疑難...
(2)住院三天內或手術前無上級醫師查房意見;(3)住院30天以上無階段小結;(4)新入院病人及手術後三天無連續病程記錄;(5)首次病程記錄無診斷依據和診療計畫;(6)專科病人病歷無專科情況記錄;(7)轉科病人無轉科及接收記錄;(8)會診單和各種檢查單有缺失;(9)缺交接班記錄,上級醫師查房記錄和特殊治療記錄之一項;(10)...
第三節 24 小時內入出院記錄書寫要求及格式 21 第四節 24 小時內入院死亡記錄書寫要求及格式 23 第五節 入院病曆書寫要求及格式 25 第四章 病程記錄書寫要求及格式 34 第一節 首次病程記錄書寫要求及格式 34 第二節 日常病程記錄書寫要求及格式 36 第三節 上級醫師查房記錄書寫要求及格式 37 第四節 疑難...
(一)、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫(列印病歷可用黑體字)。血型、過敏藥物,化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。(二)、病曆書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數字一律用阿拉伯...
附二表格式入院記錄書寫要求及格式 第二節再次或多次人院記錄書寫要求及格式 第三節24小時內人出院記錄書寫要求及格式 第四節24小時內人院死亡記錄書寫要求及格式 第四章病程記錄書寫要求及格式 第一節首次病程記錄書寫要求及格式 第二節日常病程記錄書寫要求及格式 第三節上級醫師查房記錄書寫要求及格式 第四節...
第一篇 書寫規範及案例評析第一章 入院記錄第二章 病程記錄 第一節 首次病程記錄 第二節 日常病程記錄 第三節 上級醫師首次查房記錄 第四節 上級醫師日常查房記錄 第五節 會診記錄 第六節 疑難危重病例討論記錄 第七節 交接班記錄 第八節 轉科記錄 第九節 有創診療操作記錄第三章 圍術期相關記錄 第一節 ...
查房記錄中無上級醫師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄,每份病歷扣0.5分;對下級醫師的診療缺陷未及時糾正,每份病歷扣0.5分。 5 3.2.5及時開展病例討論,提高中西醫結合診治急危重症、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論,不得分;病例討論中無中醫內容,每例扣1分。 5 3.2.6三級醫師的專科...
3.首診醫師應當作好醫療記錄,保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目範圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,並建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度 (一)定義 指患者住院期間,由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。(二)基本要求 1....
1.床旁首次溝通:一般疾病,要求主管醫師查房結束時,及時將病情、初步診斷、治療方案,以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流;護士在病人入院12小時內要介紹醫院及科室概況、住院須知,並安慰病人臥床休息,並把溝通內容記在護理記錄上。2.住院期間溝通:在病人住院期間,要求:主管醫生和分管護士必須對病人所患...
3.首診醫師應當作好醫療記錄,保障醫療行為可追溯。4.非本醫療機構診療科目範圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,並建議患者前往相應醫療機構就診。二、三級查房制度 (一)定義 指患者住院期間,由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。(二)基本要求 1....
5.關注重點環節管理。醫療機構要以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務,加強編碼管理和病歷質量培訓,規範病曆書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等為重點強化管理,推行門(急)診結構化病歷,提高病歷記錄的規範性、完整性及電子病歷使用比例。醫療機構要進一步完善會診制度,明確各類...
事件記錄 發帖人在帖子裡解釋說,藥品“氨曲南”單價32.3元/盒,給醫生回扣大約為6.5元/盒,回扣比例約20%。這種藥物總共銷售了4079盒,銷售額131751.7元,其中住院部3255盒,門診824盒,共支付回扣23755元。據了解,氨曲南是一種抗菌藥物,屬於寧波市藥品集中招標的中標品種,臨床上主要套用在如腸道感染、尿...
以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計畫和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理,提升醫療質量安全意識和水平。推行門(急)診結構化病歷,提高門(急)診病歷記錄規範性和完整性,提高門(急)診電子病歷使用比例。19.加強會診管理。進一步完善會診制度,明確各類會診的具體流程,加強會診人員資質...
該劇由阿耐的同名小說《歡樂頌》改編而成,將延續第三季未完的故事,描繪葉蓁蓁、方芷衡、朱喆、何憫鴻、余初暉的人生曲線,記錄她們在鋼筋水泥叢林中的野蠻生長。講述五位性格各異的姑娘因同住歡樂頌小區22層結緣繼而發生的一系列故事。2023年4月7日,該劇在央視八套播出,並在騰訊視頻同步播出。截至2023年4月12日,...