食管賁門肌層切開術

食管賁門肌層切開術是在食管下端及賁門部縱行切開肌層，使黏膜膨出，以解除食管及賁門的痙攣性梗阻的手術方法，效果良好。其他方法如食管胃捷徑手術等弊大於利，已被廢除。

基本介紹

• 中文名：食管賁門肌層切開術
• 切開：肌層
• 麻醉方法：氣管內插管，靜脈複合麻醉
• 目的：解除食管及賁門的痙攣性梗阻

手術治療

賁門痙攣發作頻繁，經嚴格內科治療不見效果，賁門擴張術亦無顯著效果，或患者不願作賁門擴張時，無論年齡和病期，均可手術治療。手術常經左胸腔，也可經左上腹部切口施行。　

準備工作

1、按一般胸外科手術前的常規方法準備。

2、術前3日，每晚沖洗食管1次，清洗後注入新黴素溶液。

3、術前1小時安置胃管。

麻醉方法

氣管內插管，靜脈複合麻醉。

手術步驟

經左胸的步驟

左胸途徑對食管顯露好，操作方便，對肌層的切開能做得徹底，並可避免食管迷走神經的損傷。此外，如並有食管憇室或食管裂孔疝時，可以同時加以修復。

1、顯露食管及賁門　

右側臥位，經左第7肋床或第8肋間進胸後，剪開肺下韌帶（圖1）。向上牽開肺下葉，分離食管下段，繞以軟膠管作為牽引，並將膈肌裂孔剪開3～5cm，使食管下端及賁門充分顯露。食管下段狹窄部即在賁門的上方，狹窄部以上的食管常明顯擴張，其肌層明顯肥厚。在賁門部另繞一膠管牽引。

2、切開食管及賁門肌層

避開迷走神經（尤其是前支），以免受損。提起兩根軟膠管，先切開食管外層的縱行肌（圖2）。從下段的狹窄部起，在食管前壁用利刀作一縱行切口，向上直達擴大的食管開始縮小的平面。該部深層的環行肌較厚，可先在一處切開至黏膜下層，然後用彎鉗或直角鉗墊在肌層下面，邊分離邊切開，直至肌層環行纖維完全切斷為止（圖3、圖4、圖5）。為了徹底切開賁門部的肌層，切口可稍延長到胃上部，但不要過長，能夠達到目的即可，一般全長約10cm（食管下段約占8cm，胃上部只占2cm。胃壁切口若過長，既無必要，又有切破胃黏膜的危險）。

3、擴大黏膜的膨出　

將手指墊於食管切口對側，用鉗夾小紗布球在黏膜下層將肌層切口稍向兩側分離，以擴大黏膜膨出的面積（圖6、圖7）。

4、縫合膈肌及關閉胸腔　

縫合膈肌切口時，修復食管裂孔要妥當，不可過緊，以免影響食物通過，又不可太寬，以防發生膈疝。置肋間引流管後，逐層縫合切口。引流管一般保留1～2日，有黏膜破損已被縫合者則應延長引流的時間。

經腹部的步驟

食管位置深，經腹部切口顯露較差，操作亦不易掌握；但避免開胸，減少損傷，術後處理亦較方便，並可用胃壁覆蓋食管賁門的肌層切口，以保護膨出的黏膜。

1、顯露賁門部　

仰臥位，左背墊高，取左上腹正中旁或正中切口，上達劍突。進腹後，剪斷肝左三角韌帶，將肝左葉向右推開（圖8）。顯露賁門部和膈裂孔。

2、分離食管下端　

切開賁門處腹膜反折（圖9）。將手指伸入下縱隔內，鈍性分離賁門及食管下端（圖10），繞一軟膠管或紗帶向下牽拉，將賁門連同食管下端拉到腹腔（圖11）。

3、切開食管肌層　

在食管前壁近中線將肌層縱行切開，直達黏膜下層。待環行肌纖維完全切開，黏膜膨出後，將肌層下黏膜剝離至食管周徑的一半，以保症賁門得到松解暢通（圖12）。

4、覆蓋肌層切口　

膨出黏膜可以不予覆蓋，但如將胃底部縫合覆蓋在肌層切口上，既可保護黏膜，又可減少返流機會。

先將胃底前壁漿肌層和食管肌層切口的左切緣，作間斷縫合數針，然後逐一結紮（圖13）；隨之，在這排縫線以左2～3cm處，再將胃漿肌層和食管肌層切口的右切緣縫合數針（圖14）。這樣，肌層切口即為胃前壁所覆蓋。胃底全部覆蓋完成後，再將胃固定於食管裂孔處的膈肌上（圖15）。

5、關閉腹腔　

腹腔一般不作引流，但術中如有嚴重污染，則在賁門旁置引流條，經劍突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最後，逐層縫合腹壁切口。

注意事項

1、食管、賁門顯露要充分，便於操作，以保證肌層切口夠長，切開得徹底。

2、迷走神經要在肌層切開之前識別清楚，如在食管的左前方捫到琴弦樣的條束，即為迷走神經，否則易與肌層纖維混淆。如果神經受傷將加重食管、胃的擴張。

3、食管肌層的切口要夠長，這是手術成敗的關鍵。切口須上達擴大的食管開始縮小的平面；但下端延伸至胃上部則不宜過長，一般不超過2cm，以免造成胃液反流。

根據手術要求，食管肌層切開不少於5～8cm；但經腹途徑，食管顯露差，其腹段僅長3cm，因此，常需切斷迷走神經，才能拉下食管。迷走神經只許切斷左支而保留右支，可減輕對消化道功能的影響。在迷走神經切斷後，食管可被輕易拉下約5cm，從而保證肌層切開的長度。為了保症幽門暢通，促進胃的排空，最好加作幽門成形術，即在幽門部前壁作縱行切開，橫行全層間斷縫合。如迷走神經未受損傷，則可不作幽門成形術。

4、食管肌層的切開要徹底，任何環行肌纖維都要切斷，使切口之間黏膜完全向外膨出，才能達到滿意效果，這也是手術成功的關鍵之一。為了確切判斷食管賁門的肌纖維是否完全切斷，也可先在胃底部縱行切口的下方作一荷包縫合，並於荷包縫線開口處的對側再縫一牽引線，然後在荷包縫合線圈內切開胃壁。術者可用左食指從這一小切口伸入食管腔內，在手指引導下，用刀逐層切開食管賁門的肌層，凡是食指能感覺到有環行肌約束的，均須徹底切斷，使黏膜充分膨出。最後抽出食指，拉緊荷包線結紮，再加幾針漿肌層間斷縫合。此法可使食管賁門的肌層切得徹底，確保手術療效，對於經驗不多的術者，尤為適宜。

5、切開肌層要細緻緩慢，以免切破黏膜。如不慎破裂，往往可見氣泡冒出或膨出的黏膜塌陷，可即用圓針細線縫合修補。如縫合修補不滿意或破裂過大而無法縫合時，則可改做胃食管側側吻合術。

處理方法

1、採用一般開胸和胃腸手術後的常規處理方法。

2、如食管黏膜完整，手術當日可進流質飲食，手術3日後改半流質。

3、如術中黏膜曾破裂，縫合欠滿意，術後應留置胃管減壓，手術5日後進流質飲食。