顳骨大部分切除術

顳骨大部分切除術（或稱部分顳骨切除術）主要適用於腫瘤在顳骨內和內耳道以外，未向顱內及其周圍侵犯的病例。切除範圍包括外耳道、部分顳頜關節、乳突顳骨鱗部及岩部外1/2～2/3，僅保留部分內耳道、部分頸內動脈管和以內的岩尖部分（切勿損傷頸內動脈，否則有引起大出血的危險）

手術名稱

顳骨大部分切除術

別名

顳骨次全切除術；次全顳骨切除術

分類

耳鼻喉科/內耳及聽神經、面神經手術/耳腫瘤與感音性聾的手術/中耳惡性腫瘤手術

ICD編碼

01.2501

概述

顳骨大部分切除術（或稱部分顳骨切除術）主要適用於腫瘤在顳骨內和內耳道以外，未向顱內及其周圍侵犯的病例。切除範圍包括外耳道、部分顳頜關節、乳突顳骨鱗部及岩部外1/2～2/3，僅保留部分內耳道、部分頸內動脈管和以內的岩尖部分（切勿損傷頸內動脈，否則有引起大出血的危險）。

適應症

顳骨大部分切除術適用於：

1.中耳乳突癌晚期，但仍局限於中耳乳突及顳骨內部分，無顱內或遠處轉移。

2.頸內動脈管無破壞者。

3.雖有面癱，但其他腦神經未受侵犯。

4.頸部無或有轉移淋巴結，但無廣泛粘連固定。可同時行根治性頸淋巴結廓清術。

5.全身情況良好，能耐受此手術者。

禁忌症

1.腫瘤侵犯岩尖，範圍超過蝶岩縫，頸內動脈管已被破壞。

2.除面癱外，其他腦神經也受侵犯，行部分顳骨切除難以奏效者。

3.頸部淋巴結廣泛轉移、固定粘連或有遠處轉移者。

4.全身情況差，不能耐受此手術者。

術前準備

1.詳細了解病情，病理證實為癌。

2.X線片、斷層片、CT檢查，有條件者應做MRI及數字血管減影造影，以明確腫瘤範圍和供瘤血管情況。

3.進行肝、腎功能，心電圖及血、尿、便檢查。

4.術前3d給抗生素類藥物預防感染；如有貧血應輸血糾正。

5.術前1d頭髮全剃光，耳顳部皮膚用75%乙醇消毒後，無菌敷料包紮待術。

6.術前有可能應行頸總動脈壓迫訓練1個月，以預防術中意外發生頸內動脈破裂，給予結紮。

麻醉和體位

1.麻醉 全身麻醉，氣管插管。

2.體位 仰臥偏頭位，患耳向上，頭稍高，墊圈固定，患側肩部稍墊高。

手術步驟

1.切口

切口進路選擇的原則是：手術野要足夠大，便於切除顳骨及完全切除腫瘤，能保存腦神經功能，不損傷頸內動脈、腦幹、海綿竇等重要部位，以及保證能一期癒合，不發生腦脊液漏（或能短期內停止腦脊液漏）。一般採用顳頸聯合切口，Y形或S形。Y形切口上端分支分別在耳前、後上5cm左右，2支交點在耳垂下，後支延長到頸部至舌骨平面，以便準備顯露頸內動、靜脈和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ腦神經。

2.骨面剝離

切開皮膚、肌肉、筋膜和骨膜後，剝離骨膜，於軟骨部切斷外耳道並縫合，將整個耳廓和顳肌瓣全部向上懸吊，穿線固定於頭皮，顯露顳骨外部表面。

3.環鑽打開顱中窩

用切割鑽頭於顳線上部的顳骨鱗部約4cm×4cm範圍環鑽（近腦膜時用鑽石鑽頭），並撬起鱗骨片成顳窗顯露硬腦膜。沿顳骨軸周圍環形磨開，後方至乙狀竇，前方磨斷顴弓根。

4.切斷下頜髁狀突

分出髁狀突及其頸，用電鑽斷頸使髁狀突留於將被切除的顳頜關節內。

5.顯露乙狀竇及頸靜脈球

電鑽磨除乙狀竇前外壁及後部骨質，暴露乙狀竇前後硬腦膜3mm寬邊，磨除乳突尖及鼓骨，顯露頸靜脈球。

6.去除頸內動脈管，顯露頸內動脈

用鑽石鑽頭經過顳頜關節腔、顴弓根、顳骨鱗部及其深部，磨薄頸內動脈管骨質，切斷咽鼓管，用剝離器小心去除磨薄的頸內動脈管骨壁，顯露頸內動脈。如面神經未受到腫瘤破壞，可儘量保持面神經的連續性和完整性，給予分離並保護之。

7.分離硬腦膜，截斷岩錐

用骨衣剝離器由岩部分離其周圍硬腦膜；上部剝離岩骨頂之硬腦膜至蝶骨大翼，燒灼或結紮岩上竇，以完全松解小腦幕與岩嵴的附麗部；在後方仔細分離乙狀竇至頸靜脈孔邊緣。剝離顱後窩竇前硬腦膜至內耳道口周圍。前下方檢查頸內動脈完全與顳骨岩部分離。隨後在後方與上方拉開硬腦膜，於內耳道口處用電鑽橫行磨除、截斷岩錐。前方沿蝶骨大翼後將骨質切斷，與外側顴骨切斷處相連線。在操作過程中應絕對保護好頸內動脈、乙狀竇和頸靜脈球。

8.岩錐切除與頸部廓清

切斷岩部附麗部肌肉，包括：胸鎖乳突肌、二腹肌後腹和莖突舌骨韌帶、莖突下頜韌帶與莖突舌骨肌、莖突舌肌、莖突咽肌組成的Roilan束。將截斷的岩部向下壓並取出，如面神經已損壞，長度夠長者可以做面神經斷端吻合術，也可以取耳大神經做面神經移植術。如須做頸部廓清術，無須從岩部切斷頸肌附麗部，應將截斷的岩骨連同腮腺、頜下腺、附麗岩部的頸肌群和頸部結締組織及淋巴結作整塊切除，保留部分胸鎖乳突肌，用以保護頸內動脈。

9.填充術腔後縫合

徹底止血。如腦膜破裂套用闊筋膜或顳肌筋膜修補缺口，然後用顳肌瓣翻轉與頸部肌瓣翻轉縫合填充術腔，分層縫合軟組織，封閉外耳道成盲管狀，縫合皮下組織及皮膚前放皮管引流，傷口加壓包紮。

術中注意要點

1.本手術最關鍵的步驟是磨除骨質與分離腦膜、血管時，絕對不能損傷頸內動脈與腦幹，注意保護乙狀竇、頸靜脈球，頸內靜脈等大血管和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經。也要注意保護腦膜和大腦顳葉。

2.原則上要徹底切除腫瘤，但若腫瘤已侵犯到頸內動脈和大血管，影響此手術步驟與常規操作，手術應做適當改變，如腫瘤已侵犯乙狀竇壁時，要考慮乙狀竇結紮去除，可能影響手術遠期效果。

3.術中操作要精確細緻，不要損傷腦膜，如損傷腦膜應進行修補術。拉鉤（或腦壓板）也應儘量減少壓迫大腦顳葉，以免術後發生腦水腫等嚴重併發症。

術後處理

全麻醒時應將氣管內分泌物完全吸出，以預防肺部併發症。每日或隔日無菌操作下更換傷口敷料，術腔分泌物應勤做細菌培養。1周拆線。

述評

因為岩骨內及其周圍有重要的大血管和腦神經，術中要中斷或切除面神經和前庭神經部分，可造成周圍性面癱或眩暈。如有條件可行面神經移植術，可望面神經功能部分恢復，眩暈一般過一段時間後可以代償恢復。

有第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ腦神經損傷時，可造成神經麻痹症狀。有時甚至可發生致命的嚴重併發症，如頸內動脈破損大出血，大腦損傷引起偏癱和失語症，腦幹生命中樞的損傷可導致死亡。常見的併發症有腦脊液漏、腦膜炎、腦炎。如局部傷口感染也有可能發生繼發性血管破損引起大出血的危險，應加嚴防。