頰頜頸聯合清除術

頰頜頸聯合清除術適用於頰黏膜癌的原發灶範圍較廣，已累及頰肌（或皮膚）或下頜牙齦與頜骨，伴有頜下或頸部淋巴結腫大，疑有或已有頸淋巴結轉移，尚有徹底切除可能者。

手術名稱

頰頜頸聯合清除術

別名

頰、頜、頸聯合根治術；頰頜頸聯合根治術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/聯合根治術

ICD編碼

25.4003

適應症

頰頜頸聯合清除術適用於頰黏膜癌的原發灶範圍較廣，已累及頰肌（或皮膚）或下頜牙齦與頜骨，伴有頜下或頸部淋巴結腫大，疑有或已有頸淋巴結轉移，尚有徹底切除可能者。

禁忌症

1.原發灶或轉移灶範圍過廣，已難以手術切淨者。

2.已有遠處轉移者。

3.癌腫晚期已出現惡病質或心、肺、肝、腎重要臟器有嚴重功能障礙，難以承受根治性切除手術者。

術前準備

1.全身檢查 包括血、尿、糞常規檢查，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術前應作必要的治療，儘量加以糾正和改善，以減少術中和術後併發症。

2.面、頸、胸部皮膚準備。

3.術前用藥 按全身麻醉給予麻醉前用藥，並做好輸血、輸液準備。

4.潔牙。

5.在健側上、下頜牙齒上預製頜間固定用裝置或預製斜面導板，以備術後套用，防止下頜骨偏位。

術中需作修復手術者，應在術前設計好修復用的皮瓣或肌皮瓣。

麻醉和體位

一般採用氣管內插管全麻。取仰臥位，肩背部墊小枕，使頭偏向對側並稍後仰。

手術步驟

1.頸淋巴清掃術

先進行全頸淋巴清掃術。當手術進行至頜下區時，暫不切斷下頜下緣處組織附麗。

2.下唇、頦正中切口

在下唇中線全層切開下唇及頦部軟組織，直達骨面，並使之與頸上部切口相連續。

3.翻起唇頰組織瓣

將唇頰組織瓣從骨面上剝離至口角部，顯露頰部病灶。

4.分離下頜骨內側軟組織

在頰部下頜骨下緣處切開骨膜，用骨膜剝離器伸入下頜體內（舌）側，從骨面上將附麗於下頜骨的口底軟組織分離，並向上一直到舌側牙齦緣。

5.鋸斷下頜骨

在頰癌前緣1.5cm處拔除一個下頜牙齒。在拔牙處用線鋸將下頜骨鋸斷。斷端出血處用骨蠟填塞止血。

6.切除頰癌原發灶

在癌瘤邊界處1.0cm以上作切口，切除頰部黏膜、黏膜下組織、頰肌及皮下組織。如癌腫已波及頰部皮膚者，此時應將皮膚一併切除，形成洞穿性缺損。

7.游離下頜骨升支

沿下頜升支內、外側面剝離，切斷其肌附麗及下牙槽神經血管束，並予結紮（參閱“舌頜頸聯合根治術”手術步驟）。

8.去除頰頜頸聯合切除術標本

最後將頰部癌瘤、部分下頜骨、腮腺下極及頸清掃術的組織整塊切除。

9.缺損修復

頰黏膜缺損可用中厚皮片游離移植。縫合結紮的縫線應留長線，作包裹加壓用。如頰部軟組織缺損較多，也可採用額瓣等區域皮瓣修復。如頰部皮膚也同時被切除，洞穿性缺損的修復應考慮到口內襯裡和面部被覆的雙層修復。可用兩個帶蒂的區域皮瓣疊合修復，或在1個轉移的帶蒂皮瓣創面上植皮，以完成雙層修復（參閱“頰癌切除術及區域性皮瓣或游離皮瓣頰重建術”）。

10.關閉傷口

先縫合下頜骨切除部的內、外側肌肉和軟組織，消除無效腔。再將下唇皮瓣縫回原處。分層縫合、關閉頜下及頸部切口。在頜下及下頸部各安置一負壓引流用乳膠管。

術中注意要點

1.如原發癌瘤已累及上頜牙齦或上頜骨，應同時擴大切除部分上頜骨。

2.如原發癌尚未累及下頜骨，也可不切除該段下頜骨而保留下頜骨的連線性。即將腫瘤相應部分的下頜骨骨膜及下頜骨體外板、嚼肌前緣的頜上淋巴結及面前靜脈和頜外動脈經過處的組織一併切除。

3.頰部洞穿性缺損時如無條件作立即修復術，可直接將皮膚與黏膜創緣相對縫合。

術後處理

頰頜頸聯合清除術術後做如下處理：

1.頜面部適當加壓包紮對游離植皮者很重要，應經常檢查包紮情況，維持1周以上。

2.如用皮瓣修復頰部缺損，術後應經常檢查皮瓣的顏色是否正常，有無皮瓣下血腫等。

併發症

1.皮瓣壞死

多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需濕敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。

2.迷走神經損傷

常因未充分游離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。

3.胸導管損傷

左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘺口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘺口進行荷包縫合。

4.大血管損傷

頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要游離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現為術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。

5.面神經下頜緣支損傷

其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結紮頜外動脈和面前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結紮的部位不在下頜下緣的下方和內方，而偏向外方，易於損傷。如為術中牽拉所致損傷，可以恢復。

6.創腔內出血及呼吸道梗阻

一般在一側下頜骨切除術後不易產生呼吸道梗阻，但若有創腔內出血，顏面部作了加壓包紮，致使口底、咽側因血腫而引起呼吸困難。這時應作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對於難於控制的下頜升支內側處出血，應重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。於術後10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。

7.關係錯亂

一側下頜骨切除後，健側因肌肉牽拉而向內傾斜移位。術後次日晨應及時作頜間牽引，或戴斜面導板。

8.腮腺涎液流入創腔

主要原因是手術中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內瘺。一是要將涎液從口內或頜下部引流；二是加壓包紮，一般都可以治癒。若在一定時間內仍未好轉，可考慮腮腺部放射線照射或手術封閉涎瘺。