全下頜骨切除術

全下頜骨切除術用於下頜骨腫瘤的手術治療，適用於臨界瘤或良性腫瘤已侵及全下頜骨者以及雙側下頜體部惡性腫瘤均已侵及雙側下頜升支及下牙槽血管神經束者。

基本介紹

• 中文名：全下頜骨切除術
• 外文名：Total mandibular resection

手術名稱

全下頜骨切除術

別名

下頜骨全切除術

分類

口腔科/口腔頜面部腫瘤手術/口腔頜面部惡性腫瘤手術/下頜骨腫瘤手術

ICD編碼

76.4201

概述

全下頜骨切除術用於下頜骨腫瘤的手術治療。

適應症

全下頜骨切除術適用於：

1.臨界瘤或良性腫瘤已侵及全下頜骨者。

2.雙側下頜體部惡性腫瘤均已侵及雙側下頜升支及下牙槽血管神經束者。

禁忌症

下頜骨惡性腫瘤廣泛侵犯周圍組織已無法切淨或已有遠處轉移或病人已呈惡病質，重要臟器功能障礙者。

術前準備

1.面部X線平片或CT掃描確定病變範圍。

2.心肺及肝腎功能檢查。

3.準備人工全下頜骨支架，以備同期作全下頜骨修復。

4.做氣管造口準備。

5.備血。

麻醉和體位

麻醉應採用氣管內插管全身麻醉。

體位可取仰臥位，墊肩，根據手術進程，頭偏向左或右側。

手術步驟

1.切口及翻瓣

可做雙頜下切口至兩側乳突尖，下唇正中切開，經頦中線與頜下切口相連線。切開頜下皮膚、皮下組織、頸闊肌頸深筋膜淺層及翻起兩側唇頰組織瓣同一側下頜骨切除術。

由於面部血管豐富，為減少出血，可在切口線皮下注射加腎上腺素的生理鹽水。由術者及助手捏緊下唇兩側，從下唇正中全厚切開，鉗夾並結紮出血點。切開下頜下緣皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層。

2.翻瓣及結紮頜外動脈和面前靜脈

在頸闊肌頸深筋膜淺層的深面，向上分離至下頜骨下緣。面神經下頜緣支在頸闊肌深面，頜外動脈和下頜下緣相交處的表面經過，要注意保護。在下頜骨下緣與嚼肌前緣交界處，分離、顯露頜外動脈和面前靜脈。為了避免損傷下頜緣支，應在下頜下緣的下方或下內方鉗夾、切斷並結紮動脈及靜脈，在分離、結紮血管後均應檢查面神經下頜緣支，勿使損傷。

3.分離下頜骨內側及全下頜骨切除

其操作同一側下頜骨切除，可在完成一側分離後，再進行另一側，直至摘除全下頜骨。

4.顯露下頜骨

如為良性腫瘤，下頜骨外板未波及者應從骨膜下剝離，即切開下頜骨下緣骨膜，從前向後翻瓣，如骨板已很薄或被腫瘤穿透，或為惡性腫瘤者應在骨膜上翻瓣。良性病變時一般可在牙齦處切開黏骨膜，保留較多的黏膜。在頦孔處分離、鉗夾、切斷並結紮頦血管神經束。嚼肌緊密附著於下頜角及升支部，要配合銳分離才能將嚼肌從骨面剝離。

5.截骨

拔去同側中切牙，用骨膜分離器從舌側骨膜下插入，並緊貼骨面分離。用大彎血管鉗從拔牙處下頜骨下緣內側骨面伸入，由拔牙窩舌側齦緣穿出，引過線鋸，用骨膜剝離器保護下頜骨內外側的軟組織，拉鋸骨質。線鋸角度要大些，拉動鋸的距離也要大些，避免線鋸折斷。

6.摘除下頜骨

將下頜骨斷端向外側拉開，根據下頜骨病變情況，在骨膜下或骨膜上分離顯露下頜骨內側面。頦部舌側肌肉應從骨面剝離，並分束結紮，結紮線不剪斷，以備植骨時可將肌肉拉向前縫合。分離至磨牙後區使與頰側黏膜切口相連。在下頜升支內側面分離翼內肌附麗，並在下頜角後緣將莖突下頜韌帶剝離。在下頜支內側面中部顯露下頜小舌，剝離附著在小舌的蝶下頜韌帶。並分離顯露下牙槽血管神經束，鉗夾、切斷、結紮。剝離附著在喙突及下頜升支前緣的顳肌，可用組織剪緊貼骨面剪斷顳肌附著。用骨膜剝離器分離髁狀突頸部的關節囊，並將翼外肌從髁突頸的前上內部附麗處剝離，將一側下頜骨摘除。

7.人工頜骨支架植入

在全下頜骨摘除後，要充分止血，以生理鹽水沖洗創口。先縫合相當於升支前緣的部分黏膜組織，將預製的人工頜骨兩側髁狀突部，置於兩側顳頜關節窩內。

8.縫合

儘可能將頦舌肌、頦舌骨肌殘端拉向前縫合，使與人工頜骨接近，以消滅無效腔，並可防止舌後墜。然後，間斷及褥式縫合口腔黏膜。放置半管引流（左右各1）或負壓引流。分層縫合肌肉，皮下組織及皮膚。作預防性氣管造口。

術中注意要點

1.全下頜骨切除可致舌後墜、呼吸困難。氣管造口可在手術終結時做，也可先做氣管造口，並經氣管造口處插管全麻。

2.為減少失血可做一側頸外動脈結紮，另一側頸外動脈顯露，用橡皮條控制。

3.植入人工頜骨後應儘可能將頦舌肌及頦舌骨肌殘端拉向前縫合，並接近人工頜骨。口內黏膜創口用褥式加間斷縫合，可使黏膜創面準確對位，以利癒合。黏膜下骨膜縫合可加強口內黏膜對合，術後避免口腔與人工頜骨間的漏隙，並可為日後鑲牙創造條件。

術後處理

全下頜骨切除術術後做如下處理：

1.全麻後常規護理。

2.氣管造口常規護理。

3.鼻飼全流食。

4.口腔清潔護理。

5.套用抗生素預防感染。

6.皮膚縫線可於術後7d拆除，口內縫線應在10d後拆除。

併發症

全下頜骨切除後一般都需要即時植入人工頜骨，並做氣管造口。因而，其主要併發症是口內黏膜創口裂開和感染，導致修復手術的失敗。

口腔黏膜不足、縫合口緊張、局部血運差以及感染是口內黏膜創口裂開的主要原因；而創口裂開，口內液體進入骨代用品植入床，又加重了感染。在術前要充分估計口內黏膜情況，如考慮軟組織不足，事先要設計帶蒂皮瓣或肌皮瓣。使縫合時創面對合良好。縫合結紮不過緊。術後要堅持鼻飼飲食及口腔清潔護理。若口腔內與植骨代用品之間已形成漏隙，要及時在頜下引流，並沖洗竇道，避免感染擴散。如果能維持半年以上，由於已有瘢痕形成，即使去除植骨代用品，也不會發生舌後墜和呼吸困難。