非惡性疾病腎切除術，屬於小兒外科/腎臟疾病的手術。
基本介紹
- 中文名：非惡性疾病腎切除術
- 外文名：Nephrectomy for non malignant diseases C
手術名稱,分類,手術介紹,適應症,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
非惡性疾病腎切除術
分類
小兒外科/腎臟疾病的手術
手術介紹
非惡性疾病腎切除術用於腎臟疾病的手術治療。 腎位於腰部脊柱兩旁，腹後壁腹膜的後方，緊貼於腹後壁。右腎因肝右葉的影響，比左腎約低1～2cm。腎的位置可因體型、性別和年齡而異，年齡越小，位置越低，新生兒腎的下極可達髂嵴水平。
腎臟的後上部與膈肌相鄰，並借膈肌和胸膜腔的肋膈竇及第11、12肋相鄰。進行腎臟手術時，應注意避免損傷胸膜造成氣胸。兩腎上端都有腎上腺覆蓋。腎的前方左右不同，右腎上部貼肝右葉，下部與結腸右曲相鄰，內側緣與十二指腸降部緊鄰，無腹膜相隔。右腎靜脈短，右腎內側與下腔靜脈相鄰。右側腎臟手術時應注意避免損傷下腔靜脈及十二指腸。左腎上部與胃底及脾相鄰，中部前方有胰尾橫過，下部與空腸及結腸左曲相鄰。
經腰部切口進行腎臟手術，須了解腰背筋膜及其周圍的解剖關係。腰背筋膜分淺、深兩層，淺層較厚，覆蓋骶棘肌的淺面，其後方為下後鋸肌和背闊肌；深層位於骶棘肌深面，腰方肌淺面，其上部增厚，形成腰肋韌帶，剪斷後可使第12肋活動度增加，便於顯露腎臟。腰肋韌帶的深部有胸膜反折，靠內側切開腰肋韌帶時須注意勿傷及胸膜。腰背筋膜深、淺兩層在骶棘肌外側融合，形成腹橫肌和腹內斜肌的肌腱。
適應症
在兒童，梗阻解除以後，腎臟有顯著的恢復功能的能力。在反流性腎病，腎臟的一部分可以呈現局部增生。這些都導致減少兒童腎切除的數量。但是，下列情況仍是腎切除的適應證：
1.嚴重腎積水，腎實質菲薄如囊壁狀。
2.嚴重的多囊腎。
3.先天性不發育腎。
4.單側嚴重的反流性腎病，特別是並發高血壓時。
5.腎臟由感染所破壞，如化膿性腎病、黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎結核等。
6.嚴重腎損傷。
在考慮一側腎切除時，必須考慮到對側腎臟是否具有維持生命所需的足夠的腎功能。在對側正常腎臟存在的情況下，梗阻解除以後用核素等方法評估少於總腎功能10%～15%的腎臟可能沒有保留價值。如果對側腎臟也不正常，腎切除應非常慎重。
麻醉和體位
麻醉選用連續硬脊膜外阻滯麻醉或氣管內乙醚麻醉。病兒取側臥位，患側向上，手術台的頭端與足端放低，升高中央支架使腰部凸出，患側下肢伸直，健側髖關節和膝關節屈曲，兩腿間墊一軟枕，並固定髖部。
新生兒、嬰幼兒若採用上腹橫切口時，病兒取仰臥位，患側腰部墊高。
手術步驟
1.切口 如採用腰部切口，一般取肋緣下或第11肋間切口，向下斜行至髂前上棘內側約2cm處，切口後端勿超過第12肋骨尖2cm。
2.逐層切開皮下組織和腰部諸肌層，包括背闊肌、腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌、後方切開下後鋸肌。在切口後端處打開腹橫筋膜，用手指向前推開腹膜，應注意防止腹膜損傷，如發現腹膜破損，應予縫合。若採用第11肋間切口，應在第12肋上緣切開肋間肌，切開一部分膈肌腳，但須防止損傷胸膜，一旦破損，應立即用導尿管抽出胸腔氣體並縫合修復。
3.在腎後方切開腎周圍筋膜，再推開腎周圍脂肪而顯露腎臟，術者用手沿腎臟表面順序鈍性剝離腎臟的前後面、下極及上極。在分離上極時要緊貼腎表面操作，以免損傷鄰近的腎上腺引起出血。在分離上、下極內側遇阻力疑有副腎血管時，應予以鉗夾結紮。
4.游離全部腎臟，直至腎門部。分離和提起輸尿管，儘量低位鉗夾切斷，遠端用絲線結紮。腎蒂血管用2把腎蒂鉗和1把長彎血管鉗（用於近腎端）或3把長彎血管鉗夾住後，在鄰近腎門的兩把血管鉗中間切斷腎動、靜脈，腎血管殘端用粗絲線結紮和貫穿縫扎各一道。傷口酌情置菸捲引流，分層縫合切口。
術中注意要點
在嚴重和長期感染之後，腎切除可能非常困難和危險，可能損傷其他臟器和組織，如下腔靜脈、十二指腸或脾臟，可以引起致命的大出血。這種情況即使小心解剖也有可能發生，這是由腎臟與周圍組織的炎症性粘連和變位所造成。先前的腎臟手術可以引起嚴重粘連，特別當沒有把腎周圍脂肪放回原處包繞腎臟時，粘連所造成的危險性更大。
包膜下腎切除有時是有用的，到達近腎門部位時，通過包膜切口，到達腎門血管，也可以先游離輸尿管以此向外牽拉，自下而上游離腎蒂血管，以避免損傷下腔靜脈或主動脈。有時從腎靜脈前方游離腎動脈是很困難的，而從後方游離則比較容易。右腎靜脈很短時，套用Satinsky鉗有助於預防下腔靜脈撕裂引起大出血。在腎切除過程中，一旦嚴重大出血（多為靜脈性的），首先應該用紗布填塞而不應該用止血鉗亂夾，然後在控制出血的情況下尋找出血來源。極少情況下，如遇到大的感染膿腎，由於炎症波及周圍組織，不可能安全切除膿腎，應首先做引流手術，以後再做腎切除手術。
術後處理
非惡性疾病腎切除術術後使用抗生素預防或控制感染，傷口菸捲引流於術後24～48h拔除，對症處理腹脹，注意觀察尿量及腎功能情況，維持水和電解質平衡。
併發症
有炎症或粘連時，腎切除容易損傷鄰近組織和器官，產生較嚴重的併發症。右側可能損傷下腔靜脈，造成致命大出血，並可損傷十二指腸，造成十二指腸瘺。左側可能損傷脾及胰腺，但機會較右側少。
