基本介紹
- 中文名：陰式全宮切除術
- 外文名：vaginal hysterectomy
適應證,麻醉方法,術前準備,手術步驟,術後處理,常見手術併發症的預防和處理,
適應證
以下情況無盆腔粘連者：
1.子宮脫垂者。
2.功能性子宮出血。
3.子宮良性腫瘤。
4.子宮內膜增殖症。
麻醉方法
1.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。
2.氣管內插管全身麻醉。
術前準備
與陰道前、後壁修復術同。
手術步驟
1.位體與消毒 截石位。常規消毒外陰、陰道、下腹下部和大腿的上1/3。
圖1 固定小陰唇皮膚 圖2 鉗持宮頸
2.暴露術野 縫線固定小陰唇於外陰皮膚上。用宮頸鉗鉗夾子宮頸作牽拉用。
圖3 切開宮頸前壁黏膜 圖4 切口示意圖
3.宮頸前唇黏膜切口 將金屬導尿管插入膀胱內，辨認膀胱後壁在子宮頸前唇的附著點，在此附著點下0.5cm橫弧青工切開宮頸黏膜。切口位置可影響以後手術的進行。如切口太靠近宮頸，則難以找到陰道間隙。如切口過高，容易傷到膀胱底部。
圖5 剪開膀胱宮頸結蒂組織 圖6 分離膀胱宮頸間隙
4.分離膀胱 提起陰道切口緣，用金屬導尿管將膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪開膀胱後壁附著於宮頸前壁的疏鬆組織。找到膀胱與宮頸的間隙，自宮頸中線分離膀胱宮頸間隙。用陰道拉鉤向上拉開膀胱，可見兩側膀胱宮頸韌帶，貼近宮頸將其剪斷分離。繼續向上游離達膀胱反折腹膜。分離到腹膜時可感到組織疏鬆，手指觸摸有薄膜滑動感。
圖7 剪斷膀胱宮頸韌帶 圖8 剪開膀胱子宮反折腹膜
5.剪開膀胱子宮反折腹膜 將膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，將其剪開並向兩側延長。在腹膜切緣中點縫一針絲線作牽拉標記。
圖9 縫線作標記 圖10 切開宮頸後壁黏膜
6.宮頸後唇黏膜切口 沿宮頸前唇切口兩側向後延長宮頸黏膜切口，環行切開整個宮頸黏膜。緊貼宮頸後壁向上分離宮頸、陰道黏膜，直至子宮直腸反折腹膜。
圖11 分離宮頸、陰道後壁黏膜 圖12 鈍性分離陰道後壁
7.切開子宮直腸窩腹膜 剪開子宮直腸窩反折腹膜，並向兩側延伸。於腹膜切除中點處縫線一針，作牽拉標誌。
圖13 剪開子宮直腸窩反折腹膜 圖14 縫線作牽拉標誌
8.暴露子宮主韌帶和子宮骶韌帶 於宮頸旁兩側和後方暴露主韌帶和宮骶韌帶。
圖15 暴露子宮主韌帶和骶韌帶 圖16 處理骶韌帶
9.處理子宮骶韌帶 將宮頸向一側上方牽拉，暴露對側宮骶韌帶，靠近宮頸鉗夾、切斷、縫扎，保留縫線備用。
圖17 處理主韌帶 圖18 處理宮旁
10.處理子宮主韌帶和子宮血管 將宮頸向對側下方牽拉暴露一側宮頸主韌帶。緊貼宮頸自下而上，分次鉗夾、切斷、縫扎主韌帶和子宮血管，並保留縫線。深達子宮峽部水平。
圖19 處理子宮圓韌帶 圖20 處理附屬檔案
11.處理圓韌帶 將子宮向下牽拉，暴露圓韌帶。距子宮1～2cm鉗夾、切斷圓韌帶，縫扎後保留縫線。
12.處理子宮附屬檔案 將子宮體向下牽拉，暴露一側闊韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶。分次鉗夾、切斷、縫扎。同法處理另側後可取出子宮。
圖21 檢查卵巢 圖22 包埋縫合兩側各殘端組織
13.檢查卵巢 摘除子宮後，檢查各結紮殘端及雙側卵巢大小、質地。
14.包埋縫合兩側殘端組織 將兩側的陰道黏膜與同側盆腔腹膜緣縫合，使各殘端包埋在內。
圖23 一側殘端組織已包埋縫合
15.縫合盆腹膜及陰道黏膜 從一側開始穿過陰道前壁黏膜、盆腹膜前後緣及陰道後壁作連續或間斷縫合，關閉盆腔及陰道。陰道內置消毒紗條。
圖24 縫合前後盆腹膜和陰道黏膜
術後處理
1.停留尿管72小時。
2.注意保持軟便。
常見手術併發症的預防和處理
1.出血 術中出血多因鉗夾或結紮線滑脫所致。遇此情況時，應直視下找出出血血管將其結紮，不要盲目鉗夾，以免傷及深層組織中的輸尿管、尿道及膀胱。殘留附屬檔案血管的出血，止血極為困難，應充分暴露術野找到出血血管結紮之。如無法止血則需行剖腹止血。術後出血有腹膜內或腹膜後的出血，應行陰道檢查及時處理。
2.感染 此類手術為相對無菌手術，術野殘端和泌尿道感染較為常見，感染者常伴有尿瀦留。也有個別發生嚴重的輸卵管、卵巢膿腫。術後應常規套用抗生素。
3.損傷 損傷多為解剖層次不清所致，常見傷及膀胱、直腸，少有傷及輸尿管、尿道及小腸等。一旦發生器官損傷，應及時進行修補。
