基本介紹
- 中文名：違抗性障礙
- 外文名： oppositional defiant disorder
- 簡稱：ODD
- 學科：心理學
- 起病時間：學齡前期
- 治療：心理治療、藥物治療
定義,流行病學,病因學,社會學因素,心理因素,生物學因素,臨床表現,診斷,治療,心理治療,藥物治療,
定義
違抗性障礙又稱對立違抗性障礙(oppositional defiant disorder，ODD)是一類常在學齡前期出現的，以持久的違抗、敵意、對立、挑釁和破壞行為為基本特徵的兒童行為障礙。在DSM-IV中與品行障礙（CD）、注意缺陷/多動障礙（ADHD）共同組成破壞性行為障礙。在DSM-5中對立違抗性障礙和品行障礙則歸屬到“破壞性、衝動控制和品行障礙”。
ODD是兒童青少年期最常見的行為障礙之一，常起病於學齡前期，共患病多，如注意缺陷及多動障礙（ADHD）、品行障礙（CD）、焦慮性障礙，多持續存在，給家庭和社會帶來沉重的負擔。研究表明ODD不僅是CD和反社會行為的前體，而且能預測心境障礙、焦慮，解釋先前觀察到的CD和這些疾病的聯繫。ODD的發病原因比較複雜，影響其症狀表現的原因也很多。目前研究傾向認為是由生物學因素和心理社會因素共同作用引起的。
流行病學
受不同國家、區域、社會風俗、人口、社會經濟背景及診斷標準等因素影響，ODD患病率的報導不盡一致。DSM- IV經流調及現場測試報導ODD的患病率為6%(2%～16%)；國際上幾項使用診斷訪談所進行的流行病學調查，青少年患病率為14～16歲男15.4%，女15.6%；Tamsinz等在英國使用定式訪談和DSM-IV標準,，發現13～15歲ODD患病率為1.4%。我國孫凌等報導13～15歲中學生ODD檢出率為6%；有人在長沙市用K-SADS-PL半定式訪談和DSM- IV標準的流行學調查為13歲5.9%，14歲4.7%，15歲3.8%。
ODD的性別分布：一般認為青春期前男高於女，青春期男女比例相似或女略低於男，國外有人發現青春期前女孩患病率為3%，青春期上升到8.0%，而這兩個年齡段男孩的患病率均為7.0%，表明青春期後女孩的患病率有上升趨勢。孫凌等發現14歲以前檢出率:男為13.1%，女為6.0%；14歲之後檢出率：男為5.5%，女為4.0%。
ODD的年齡趨勢：DSM- IV提出ODD患病率隨年齡增長而增加，14～16歲為高峰年齡；Tamsinz等報導8～10歲為高峰年齡，隨後下降；孫凌等報導高發年齡為9～12歲；有人發現ODD患病率呈一拋物線圖形，10歲以前穩定增長，11歲達高峰，12歲後穩定下降。10～12歲是從童年晚期向青春期過渡的階段，兒童自身的生理變化和要求獨立的心理變化，容易導致與環境的衝突而出現ODD。
病因學
社會學因素
大量研究發現家庭因素是ODD發生的最重要影響因素。不良的家庭環境，如家庭矛盾衝突多、情感交流差、單親家庭、破裂家庭等;父母物質濫用或違法；父母患精神疾病、存在某些人格缺陷，如神經質、低的適應性和責任心、焦慮抑鬱等，以及教育程度低等，是重要的影響因素。
養育方式：ODD的父母常以拒絕-強制的養育方式來規範兒童的行為，他們對孩子嚴厲干涉、拒絕、否定，甚至粗暴打罵、體罰。父母打罵孩子每周2次以上，是注意缺陷多動障礙 (ADHD) 合併ODD的危險因素之一。挫折-攻擊理論認為，當目的行為受阻或被迫中斷時產生挫折感，從而產生對立違抗行為。另一方面，父母對子女過度保護、放縱的教養方式，也會使兒童的自我中心不斷膨脹，對挫折的耐受力差。
學校因素：校紀校規的約束，老師對學生的不良行為進行提醒、責備、訓誡、懲罰，使兒童產生挫折感，面對困難和挫折，兒童採取了對抗、消極抵抗甚至攻擊的應付方式，這種應付方式在ODD/CD的發生髮展過程中起促進作用。
心理因素
ODD的形成，常有著各種心理背景。大約54%ADHD在青少年期出現ODD，共患ADHD是ODD預後不良的指征。一項調查發現27%的ADHD+ODD兒童在16歲時出現CD或反社會人格障礙(APD)；26歲時有18%的ADHD+ODD發生APD。ODD是品行障礙的前驅症，品行障礙又是成人反社會人格的前驅症，其間形成了一個譜系。
情緒障礙：ODD共患焦慮、抑鬱障礙也很多見，有人在一個社區樣本發現ODD共患焦慮障礙為14%，抑鬱障礙為9%；韋臻在長沙市的調查，排除ADHD及其他精神障礙後，發現單純ODD中學生普遍存在抑鬱和不同類型的焦慮障礙，如廣泛性焦慮、學校恐怖症等，尤以女性為著。ODD行為實際上是繼發於抑鬱情緒的表達方式。
生物學因素
單純研究ODD生物學因素的不多，主要集中在下丘腦-垂體-腎上腺系統，研究發現ODD男孩在外部壓力下的唾液皮質醇和血管活動的變化與正常兒童不同；ODD腎上腺雄性激素的水平較高；在遇到精神刺激時，心率、皮膚電傳導降低，提示機體對刺激的反應能力減弱；腎上腺α2A基因(ADRA2A)的等位基因2與ADHD、ODD、CD有關；也有研究發現中樞5-HT功能減低與攻擊性行為有關；近年來對ODD患者的執行功能研究頗多，發現ODD患者意志力薄弱、行為缺乏目的性和計畫性，可能與額葉執行功能缺陷有關。
臨床表現
- 對抗權威和規則的行為很難服從管理，常對抗或拒絕服從學校、家庭的要求或規定;當受到批評時，總是強調客觀，與成人爭辯；當與人發生糾紛時，不能通過談判、讓步而和成人或同伴達成妥協；時常為了逃避批評和懲罰而把因自己的錯誤造成的不良後果或自己所做的壞事歸咎於別人，甚至責備他人。由於他們的行為不斷受到父母、老師、同伴的批評、阻止，會激發他們的敵對情緒，對成人不尊重，對同伴充滿敵意，通過故意的打擾、語言攻擊來煩擾他人。ODD的對抗、挑釁行為有一個循序漸進的發展過程，開始他們試探著通過不理睬指令或發脾氣、爭論，迫使父母改變家庭對他的“限制”，由於父母的退讓，使其行為得到強化而愈演愈烈。
- 消極、敵意、憤怒的情緒情緒不穩定，內心裡時常感到無助，自尊心受挫，對挫折耐受力差，常因一點小事而發脾氣，他們有時曲解別人的意思，一句善意的話也容易惹得他惱怒。發脾氣時怨恨他人，把一切不順利都歸咎於他人，懷恨在心，心存報復。因而常與父母、老師、同伴產生衝突，甚至出現攻擊行為，這種攻擊是由於憤怒或挫折激發的衝動性攻擊，過後又會內疚和悔恨；開始衝突常發生在與母親和照顧者之間，青春期由於父親也加入對他的管教而和父親也產生衝突，由於身體發育和衝動性增加，衝突更為激烈，更難於管理。
- 社會功能受損對學習無興趣，學習成績差。父母和老師試圖通過增強孩子的努力程度來彌補，卻常以失敗告終。孩子的學業失敗與管教者的批評和嚴格要求常形成惡性循環。由於孩子常煩擾、怨恨、敵視他人，他們與同伴相處困難，孤傲、不合群，不願或較少參加集體活動，與父母、教師等缺乏交流，親子關係、師生關係受損。
診斷
美國精神障礙診斷與統計手冊第5版（DSM-5）的診斷標準：
- A.一種憤怒/易激惹的心境，爭辯/對抗的行為，或報復的模式，持續至少6個月，以下列任意類別中至少4項症狀為證據，並表現在與至少1個非同胞個體的互動中。
憤怒的/易激惹的心境
1.經常發脾氣。
2.經常是敏感的或易被惹惱的。
3.經常是憤怒和怨恨的。
爭辯的/對抗的行為
4.經常與權威人士辯論，或兒童和青少年與成年人爭辯。
5.經常主動地對抗或拒絕遵守權威人士或規則的要求。
6.經常故意惹惱他人。
7.自己有錯誤或不當行為卻經常指責他人。
報復
8.在過去6個月內至少有2次是懷恨的或報復性的。
註：這些行為的持續性和頻率應被用來區分那些在正常範圍內的行為與有問題的行為。對於年齡小於5歲的兒童，此行為應出現在至少6個月內的大多數日子裡，除非另有說明（診斷標準A8）。對於5歲或年齡更大的個體，此行為應每周至少出現1次，且持續至少6個月，除非另有說明（診斷標準A8）。這些頻率的診斷標準提供了定義症狀的最低頻率的指南,其他因素也應被考慮，如此行為的頻率和強度是否超出了個體的發育水平、性別和文化的正常範圍。
- B.該行為障礙與個體或他人在他或她目前的社會背景下（例如，家人、同伴、同事）的痛苦有關，或對社交、教育、職業或其他重要功能方面產生了負性影響。
- C.此行為不僅僅出現在精神病性、物質使用、抑鬱或雙相障礙的病程中，並且，也不符合破壞性心境失調障礙的診斷標準。
- 標註目前的嚴重程度：
輕度：症狀僅限於一種場合（例如，在家裡、在學校、在工作中、與同伴在一起）。
中度：症狀出現在至少2種場合。
重度：症狀出現在3個或更多場合。
標註
有對立違抗障礙的個體，通常只在家裡、只與家庭成員之間才表現出症狀。然而，症狀的廣泛性是該障礙嚴重程度的指征。
治療
心理治療
學齡期ODD以父母干預訓練為主，父母首先接受正規的培訓，學習積極關注、獎罰等行為矯正策略，在家裡對兒童進行訓練，改變孩子不良行為。
對於青少年可以採用個別心理治療，學習有效的處理憤怒情緒的策略；運用家庭治療改善家庭成員間的溝通模式；運用認知行為治療通過協商提高問題解決能力；進行社交技能訓練增加社交技巧，改善對挫折的耐受力等等。在家庭干預方案中，發展最成熟套用最廣泛的為父母行為訓練 (Behavioral Parent Training，BPT) ，其他家庭相關的干預方案還有結構式家庭治療，多方法心理教育干預等。
藥物治療
藥物治療主要是對症治療。
(1) 哌甲酯：適用於共患ADHD者。哌甲酯和行為矯正聯合治療對合併ADHD的ODD有肯定且獨特的療效。以往青少年使用興奮劑屬於禁忌，其原因是服用興奮劑會導致成癮或抑制青少年的生長發育，這些觀念通過大量研究已經得以澄清。
(2) 托莫西汀：是一種新的特異的去甲腎上腺素再攝取抑制劑，對於合併ADHD的ODD有肯定療效。
(3) 丁螺環酮：是常用的抗焦慮劑，有研究發現該藥已成為ODD/ADHD藥物治療中一個非常有價值的成分。可明顯減輕此類患兒的易激惹、攻擊和情感爆發等症狀，增強自控能力，幾乎沒有或僅有輕微的副反應。
(4) 抗抑鬱劑：適用於伴有焦慮、抑鬱的ODD青少年，常用藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、舍曲林、氟伏沙明及三環類抗抑鬱劑等。
(5) 非典型抗精神病藥：關於非典型抗精神病藥利培酮治療破壞行為障礙(BDD)的報導較多。在一個著名兒童精神病專家參加的國際研討會上，就ADHD合併BDD的治療達成了共識：單純ADHD以哌甲酯治療為主，明顯的攻擊、破壞和違反規則行為以及品行障礙可以合併利培酮治療。奧氮平、喹硫平也可以改善青少年嚴重行為紊亂和衝動攻擊行為。
(6) 心境穩定劑：包括碳酸鋰和抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平等，這類藥物也可以用於嚴重衝動攻擊性行為。
對ODD的最佳治療方法是藥物療法和社會心理干預相結合的聯合治療，前者主要針對生物學症狀，後者則集中在改善青少年及其家庭的態度和生活模式方面。
