進食障礙（Eating disorders，ED）指以進食行為異常、對食物及體重和體型的過分關注為主要臨床特徵的一組疾病。神經性厭食的主要特徵是患者用節食等各種方法有意地造成體重過低，拒絕保持最低的標準體重；而神經性貪食的主要特徵是反覆出現的暴食以及暴食後不恰當的抵消行為，如誘吐、濫用利尿劑或瀉藥、節食或過度運動等。
基本介紹
- 西醫學名：進食障礙
- 英文名稱：Eating Disorder，ED
- 主要症狀：進食行為異常，對食物及體重過分關注
- 主要病因：個體因素，家庭因素，社會文化因素
- 傳染性：無傳染性
- 所屬科室：精神科
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疾病介紹
進食障礙的異常的行為並非繼發於其他任何軀體疾病和精神疾病，害怕和試圖抵消食物的‘發胖’作用常常是多數患者最明顯的心理病理。
由於最早可見的問題常常為消瘦、便秘、嘔吐、閉經等營養不良、消化道及內分泌症狀，而對心理體驗患者又有意隱瞞，這類病人起初多就診於綜合醫院的消化科、內分泌科、婦科、中醫科等，行大量的實驗室檢查和對症處理，從而延誤疾病的診治；另外，由於這類疾病的早、中、後期都容易合併抑鬱情緒、強迫症狀等，在精神科也經常會被單純按照‘抑鬱症’或‘強迫症’來診治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性質的進食障礙無論在綜合醫院還是精神專科醫院都需要更多被關注和了解，從而改善該類疾病的療效和預後。
發病原因
1.個體因素：包括生物學因素和個性因素。生物學因素是指在進食障礙患者中存在一定的遺傳傾向（家族中罹患進食障礙和其他精神類障礙的人多於正常人群）和部分腦區的功能異常；個性因素是指進食障礙患者中常見典型的人格特點——追求自我控制、追求完美和獨特；愛幻想，不願長大等。在青春期即容易表現出自主性和依賴性的強烈衝突，引發進食的問題。
2.家庭因素：家庭因素在進食障礙的發生、發展、維持和康復中都可能起到重要作用。常見的‘進食障礙家庭’模式有（1）家庭成員的情感緊緊糾纏在一起，無法分清彼此——‘愛著你的愛，痛著你的痛’；（2）父母對孩子過度保護；（3）父母衝突，孩子捲入其中，背負過重的負擔；（4）家庭模式僵化，無法適應孩子的發展——永遠用對待嬰兒的方式對待長大的孩子。有學者提出患者以進食行為代表了對父母過度控制、過度保護的反抗；或以節食為手段達到對父母的反控制，以此作為解決家庭內衝突的一種方法。也有學者認為病人的依賴性強，多與母親的關係過於密切、依賴，而以自我控制進食作為自己獨立的象徵。
3.社會文化因素：現代社會文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發育的女性在追求心理上的強大和獨立時很容易將目標鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極致身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極致的女孩更容易陷進去。
臨床表現
進食障礙主要分為神經性厭食和神經性貪食，兩者共同的表現是恐懼發胖，但厭食症存在體重過低，貪食症體重多正常，甚至偏高。
1、神經性厭食主要表現：主動拒食或過分節食，導致體重減輕，形體消瘦，體象障礙及神經內分泌的改變。
2、神經性貪食主要表現：發作性不可抗拒的攝食慾望和行為，一般在短時間攝入大量食物、進食時常避開人，在公共場合會儘量控制。
診斷鑑別
神經性厭食
1、疾病診斷：
厭食症的診斷有個有效的視覺輔助條件——患者有明顯可見的消瘦，體重指數下降至17.5以下，或在青春期發育階段不能達到所期望的軀體增長標準，並有發育延遲或停止。另外，這樣的體重下降或體重不增是患者自己故意造成的，其手段包括拒食“導致發胖的食物”，以及至少下列1項：①自我誘吐；②導瀉；③過度運動；④服用食慾抑制劑或利尿劑等。很多患者存在特異的精神病理性的體像扭曲——一種持續存在的異乎尋常地害怕發胖的超價觀念，並且病人給自己制訂一個過低的體重界限，這個界值遠遠低於其病前醫師認為是適度的或健康的體重。同時出現了內分泌紊亂，女性表現為閉經(停經至少已3個連續月經周期)；男性表現為性興趣喪失或性功能低下。青春期前起病的，青春期發育減慢或停滯（生長停止，女孩乳房不發育並出現原發性閉經，男孩生殖器呈幼稚狀態），隨病情恢復，青春期多可正常度過，但月經初潮延遲。當上述症狀存在3個月或更長時間時，就要考慮厭食症的診斷了。
說明：①體重指數的計算方法：體重千克數/身高米數的平方；②需排除軀體疾病所致的體重減輕(如腦瘤、腸道疾病例如Crohn病或吸收不良綜合徵等)。○3當缺乏上述特徵條件中的1個或多個，如體重標準和閉經，而除此之外具備典型的臨床相時，可診斷為非典型神經性厭食。
2、鑑別診斷
除軀體疾病所致的體重減輕外，還需與下列精神科疾病進行鑑別
1. 精神分裂症幻覺妄想支配下的拒食、誘吐和體重減輕；
2. 抑鬱症所致的食慾下降和體重減輕；
3. 軀體化障礙所致的胃腸不適、進食困難和體重減輕；
神經性貪食
貪食症患者的外表常並無特殊之處，體重通常在正常範圍內。其診斷特徵在於患者持續存在難以控制的對食物的渴求和進食的衝動，表現難以克制的發作性暴食，在短時間內吃進大量食物。同時，患者至少用下列一種方法抵消食物的‘發胖’作用：①自我誘吐；②濫用瀉藥；③間斷禁食；④使用食慾抑制劑、甲狀腺素類製劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會無視自己的胰島素治療。貪食症患者多數也存在對發胖的病態恐懼，給自己制訂嚴格的體重界限，這個界值通常也低於其病前醫師認為是適度的或健康的體重。常有神經性厭食既往史，二者間隔數月至數年不等，有些患者表現典型的厭食和貪食發作的交替出現。發作性暴食至少每周2次，持續3個月。
說明：①診斷貪食症需要先排除神經系統器質性病變所致的暴食，及癲癇、精神分裂症等精神障礙繼發的暴食。②有時本症可繼發於抑鬱症，導致診斷困難或在必要時並列診斷。③當同時具備神經性厭食的典型臨床相時，優先診斷神經性厭食。④當缺乏上述特徵條件中的1個或多個，如對發胖的病態恐懼，而除此之外具備典型的臨床相時，可診斷為非典型神經性貪食。
疾病治療
神經性厭食
一、治療原則：
神經性厭食患者常有治療動機不足，牴觸甚至拒絕治療的問題存在，嚴重低體重常常因加重了病態歪曲的認知而加大了治療的障礙。對體重指數低於15的患者通常建議住院治療，以保證營養改善和體重增加，促進治療療效。對體重指數12以上，沒有其他嚴重合併症，且有治療動機的患者，可以嘗試門診強化治療（每周至少與醫生會談一次，進行軀體和心理狀態的評估），如治療有效（體重每周增加至少0.5-1kg），則可繼續，否則需住院治療。
住院治療主要解決嚴重營養不良、嚴重合併症，增強患者對疾病的認識，增強治療動機，保證出院後的後續治療成為可能。門診治療常常需要持續1年甚至更長時間。
二、治療方式
厭食症的治療包括軀體輔助治療、心理治療和精神藥物治療三大部分。
1、軀體輔助治療：包括營養重建和治療併發症。營養重建是指幫助厭食症患者重新開始攝入足夠的營養，以改善嚴重的營養不良，恢復健康體魄。原則上根據患者每日平均需要的基礎能量再加上恢復先前的損耗所需的額外能量來設定患者每日需攝入的營養量，然後根據患者的消化吸收功能和心理承受能力來制定飲食計畫。保證營養重建計畫的執行是治療成功的關鍵，這裡的行為治療是必要的。對惡病質和進食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可採用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營養液。嚴重者需強制住院治療。治療併發症包括處理由於嚴重營養不良已經造成的各種軀體合併症，如貧血、低鉀、低磷血症、感染、水腫、飢餓性酮症、消化不良、便秘、營養不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。另外需要特別關注的一個問題是預防營養重建過程中的危機——再餵養綜合徵——指長期進食量很少或不進食的患者在恢復進食後出現的一系列水、電解質及相關的代謝紊亂。一般在進食3-4天內出現，早期評估高危患者：嚴重營養不良、再進食速度太快、腸內營養的患者容易出現再餵養綜合徵。預防措施包括住院監測，控制營養補充的速度等，以及及時發現指征並對症處理。
（1）行為治療：對治療存在牴觸心理或根本拒絕治療是神經性厭食患者的特點，單純的營養重建計畫和心理支持、糾正認知等往往難以達到治療目標，所以在厭食症的心理治療中行為治療是非常重要的組成部分，其目的在於保證患者的營養重建、體重增加，為進一步的心理康復提供基礎。
包括制定進食計畫、執行進食計畫、糾正相關異常行為三部分。進食計畫包括一日三餐和加餐計畫，在保證熱量攝入和營養平衡的基礎上與患者協商進食內容、次數和時間；進食計畫的執行包括監督和自我監督，住院患者應在護士的監督下完成進餐，門診患者應在協商同意的情況下接受家人的監督或自我監督；針對不同患者的相關異常行為，糾正異常行為的內容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過度運動、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質，針對異常行為的出現設定矯正措施，住院患者常包括集體就餐、限制活動範圍和量、安全檢查排除有害物質使用的可能等。
（2）支持治療：與患者建立良好的治療關係是行為治療及其他治療得以進行的關鍵，這通常通過支持治療來獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵患者治療的願望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對生活的追求，保證治療可以帶來積極的改變而不是災難性的後果（通常指變成大胖子），保證在治療中的陪伴和關懷，並積極提供相關健康教育的內容——營養學知識等。
（3）認知治療：針對患者有關食物和體形的超價觀念進行，如針對體形——她們常常認為體形決定了人際關係的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變人生；針對食物——只要開始吃就會失控，多吃一小口就會長胖，體重會無限制地長下去等。針對體相障礙的患者要明確指出這種感知的病理性，鼓勵其忍受痛苦、為所當為。
（4）家庭治療：以‘患者個人的症狀反映了家庭關係的問題’為理論依託，和家庭成員一起工作，發現家庭內部僵化的、適應不良的關係模式，嘗試通過改變家庭成員之間的互動來促進症狀的改善。尤其對於18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應是治療中必要的部分。
3、精神藥物治療 治療主要是對症，應選用不良反應小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對病人的焦慮症狀，尤其是面對食物時的擔心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，如勞拉西泮0.25mg-0.5mg飯前服用，嚴重者可使用氯硝西泮等長效苯二氮卓類藥物；針對抑鬱症狀可使用SSRI、SNRI類抗抑鬱劑；針對體相障礙和超價觀念可嘗試使用小劑量的奧氮平等抗精神病藥物；針對自傷、自殺及其他衝動性行為可短期套用苯二氮卓類藥物或小劑量的抗精神病藥物。
神經性貪食
一、治療原則：
貪食症患者的治療動機常常強於厭食症患者，且營養不良的程度較輕，所以選擇門診治療者居多，常以自我監督的自助式治療結合門診心理治療、藥物治療來進行。住院治療僅用於清除行為嚴重（嘔吐、導瀉、利尿、減肥藥等），門診治療無效，或自傷、自殺傾向嚴重的患者。
二、治療方式：
2.心理治療：行為矯正治療的目的在於戒除暴食-清除行為、糾正營養代謝紊亂、恢復正常的生活節律。包括制定一日三餐、科學合理的飲食計畫、監督和自我監督計畫的執行、暴食-清除行為的矯正。住院的情況下由於住院環境的特殊設定（患者沒有暴食-清除的條件）通常更容易達到治療目標，但僅限於急性期的行為矯正，長期的行為康復還需在門診進行。 支持治療、認知治療和家庭治療的原則同神經性厭食。團體治療對貪食症患者的康復有明顯的療效，一般分為認知治療團體和人際治療團體兩種。門診的患者尤其適用，與個別心理治療結合使用。
3.精神藥物治療 氟西汀對貪食症的進食衝動控制有效，劑量為20-60mg/日，其他SSRI類藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對貪食症患者的自傷及其他衝動行為治療可能有效。抑鬱症狀在神經性貪食患者相當常見，可套用抗抑鬱劑治療。
疾病預後
對於達到住院標準的進食障礙患者而言，其死亡率約為12%；而被診斷為重度營養不良的患者中，死亡率為15%－20%；單就神經性厭食來說，死亡率也達到了0.56%，為普通人群中年輕婦女死亡率的12倍以上。大約有半數的神經性厭食患者能夠得到痊癒，大約30%的患者臨床症狀部分緩解，20%在症狀上沒有改善。而根據DSM-IV所提供的數據，在神經性貪食患者中，由於其營養程度大多良好，因此不會導致患者的死亡。多數患者的暴食及暴食後抵消行為往往會持續數年，之後這一過程逐漸趨向慢性化，表現為間斷性的復發與緩解交替。根據長期的隨訪發現，緩解期達到1年以上的患者提示預後良好。
疾病預防
涉及到一級、二級、三級預防的範疇。一級預防包括積極的健康教育——營養學的知識，健康的審美導向，培養積極的自我肯定、積極的人際關係，控制減肥藥的廣告和銷售等；二級預防包括普及進食障礙的知識，增強基層醫療機構識別和轉診進食障礙的能力；三級預防包括增強專科醫院識別、診治進食障礙的能力。
專家觀點
1.很多進食障礙患者不願承認患病，尤其很多患者的父母由於病恥感，擔心孩子受刺激等原因而不願跨進精神專科醫院的大門，在孩子急需治療的時候還猶豫不定，貽誤治療時機。我們的觀點是：對待一個骨折了的孩子，多數父母都會毫不猶豫地把孩子抱進醫院，不管孩子有多么不情願；那么，對待您患了進食障礙的孩子，請懷著同樣的態度，停止否認、停止迴避，您的態度可以影響孩子，幫助她們儘早正視自己的疾病，從而邁出治療的關鍵一步。
2.進食障礙是以進食的異常為表現形式的，解決問題的根本卻在於症狀背後的心理問題。很多患者和家屬都清楚這一點，於是在治療之初，甚至尚未進入治療之時就要求‘先解決心理問題’。我們的觀點是：進食障礙不僅僅是食物的問題，但進食障礙必然要面對食物的問題，那是不可逃避的。我們強調通過行為治療規範飲食行為——‘因戒生定’，方才能將省出的精力用於心理問題的洞察和處理。
3.進食障礙多發生於青春期或青春期後，這個時期的個體處於發展自身能力的關鍵時期，尤其是學業，往往是患者和家屬最關注的問題。由於處於學習的關鍵時期，很多家長和患者都選擇了拖延就診，或疾病稍有起色就把精力轉入學業。我們的觀點是：進食障礙本身就是成長過程受阻的一個標誌，同樣是成長過程中必須完成的任務。與進食障礙相處，在克服障礙的過程中得到的成長是值得花時間和精力去爭取的。
