進行性肌營養不良

進行性肌營養不良是一類由於基因缺陷所導致的肌肉變性病，以進行性加重的肌肉無力和萎縮為主要臨床表現。由於基因缺陷的不同，臨床症狀出現的早晚不同，可以早至胎兒期，也可以在成年後。從疾病名稱就可以知道，肌營養不良的病程一般是進行性加重的，但疾病進展的速度快慢不一。

2018年5月11日，國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，進行性肌營養不良被收錄其中。

基本介紹

• 西醫學名：進行性肌營養不良
• 所屬科室：內科 - 神經內科
• 發病部位：肌肉
• 主要症狀：肌無力
• 主要病因：基因缺陷
• 多發群體：男性
• 傳染性：無傳染性

疾病介紹

Duchenne 肌營養不良又稱假肥大型肌營養不良、杜氏肌營養不良，為X連鎖隱性遺傳的疾病。年發病率約為每3500個活產男嬰中有1個。致病基因DMD位於Xp21，男性發病，女性為致病基因攜帶者。DMD患兒一般3~5歲出現肌無力症狀，病情進行性加重，大約12歲左右失去獨立行走能力，20歲左右由於肌無力、呼吸衰竭而死亡。Becker肌營養不良也是由DMD基因缺陷所導致的，臨床症狀出現較Duchenne 肌營養不良晚，進展相對慢，18歲後都還能獨立行走，多可存活至成年40~50歲甚至更長壽命。

疾病分類

根據臨床表現和基因缺陷的不同，臨床分為先天性肌營養不良、Duchenne 肌營養不良（DMD）、Becker肌營養不良（BMD）、肢帶型肌營養不良等類型。其中，Duchenne 肌營養不良和Becker肌營養不良是最常見的臨床類型，二者均是由DMD基因缺陷所導致的，下面重點介紹DMD基因缺陷所導致的肌營養不良。

病理生理

DMD基因所編碼的蛋白稱為抗肌萎縮蛋白（Dystrophin，Dys）,分布於骨骼肌和心肌的細胞膜上，起支架作用，保護肌細胞膜在肌肉收縮時不受損傷。由於DMD基因缺陷，導致肌細胞膜上的抗肌萎縮蛋白功能異常，肌細胞受損傷，出現進行性壞死、萎縮等，臨床出現肌無力的症狀與體徵。某些DMD基因缺陷導致Dystrophin完全缺失，臨床表現為Duchenne肌營養不良，某些DMD基因缺陷導致Dystrophin功能部分缺陷，臨床表現為Becker肌營養不良。

肌營養不良的病理改變為肌纖維大小不一，脂肪結締組織增生，可見肌纖維壞死和再生。Dystrophin免疫組織化學染色可見抗肌萎縮蛋白表達缺失，具有診斷意義。

臨床表現

Duchenne 肌營養不良患兒多於3~5歲逐漸出現症狀，嬰幼兒期多無症狀，也有部分細心的家長可能發現患兒其實從小運動發育就較同齡兒童稍有落後，比如，正常兒童生後1歲獨立行走，患兒可能1歲半~2歲開始獨立行走，或者一直行走不穩，往往被誤認為缺鈣或體質弱等原因而被忽視。隨患兒年齡長大，症狀逐漸明顯，常在入托後發現患兒運動能力較同齡兒差，動作不協調、笨拙，奔跑跟不上同齡兒童。患兒逐漸出現步態異常，行走搖擺，俗稱鴨步，上樓困難，蹲下起來困難。從平臥位起來時，患兒往往先翻身呈俯臥位，先抬頭，以雙手扶膝蓋、大腿，緩慢直起軀幹，站立，也就是所謂的Gower征陽性。患兒體檢除肌力和肌張力減低外，常可見腓腸肌肥大。肥大的腓腸肌觸之質地較硬，缺乏肌肉的彈性，是由於其內充填了大量增生的脂肪結締組織，故稱為假性肥大。隨病情進展，肌無力症狀越來越重，大約12歲左右患兒失去獨立行走能力。之後，由於長期臥床，容易並發褥瘡、墜積性肺炎等。由於呼吸肌無力、或合併心臟受累等原因，在20歲左右可由於呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。

Becker型肌營養不良較Duchenne 肌營養不良臨床症狀輕，肌無力症狀出現晚且進展緩慢，多數於18歲後仍保持獨立行走的能力，壽命不受影響或輕度受影響，

併發症

心肌受累是Duchenne 肌營養不良患者最常見的併發症，患兒心臟收縮功能較同齡兒低下，部分患兒可見心率增快、心律失常。大約1/3的Duchenne 肌營養不良患兒可能會存在不同程度的智力低下。但頭顱MRI檢查多無顯著異常，不像某些類型先天性肌營養不良患者，常存在腦發育畸形或腦白質營養不良改變。

診斷鑑別

輔助檢查

①肌酸磷酸激酶（CK）：顯著升高，數十倍至數百倍於正常值。在疾病早期甚至無症狀期即可出現顯著升高。

②肌電圖：提示為肌源性損害。

③肌肉活檢：提示肌營養不良樣改變，肌纖維大小不一，脂肪結締組織增生，可見肌纖維壞死和再生，肌活檢標本中可見散在嗜酸性肥大肌纖維，缺乏炎症細胞浸潤。Dystrophin免疫組織化學染色呈陰性反應。

④DMD基因檢查：DMD基因是人類比較龐大的基因之一，包括79個外顯子。基因突變的類型包括缺失、重複和點突變等。大約65%的Duchenne 肌營養不良和大約85%的Becker型肌營養不良是由DMD基因一個或多個外顯子缺失所導致的；6~10%的Duchenne和Becker肌營養不良是由DMD基因一個或多個外顯子重複所導致的。經典的多重PCR技術可以檢測大約98%的基因缺失。MLPA（multiplex ligation-dependent probe amplification）是目前最常用的方法，可以用於全部外顯子缺失和重複的檢查。

⑤超聲心動和心電圖：診斷DMD的患兒應定期進行心臟方面的檢查，包括超聲心動和心電圖，以評估心臟功能。

鑑別診斷

1.脊肌萎縮症少年型：由於具有類似的臨床症狀和體徵：肌無力、肌肉萎縮，腱反射消失和病理征陰性，因此，DMD肌營養不良臨床需要與脊肌萎縮症的少年型進行鑑別。後者肌酸磷酸激酶水平正常，肌電圖表現為失神經性改變，一般不難鑑別。

2.肌炎：在DMD時，肌酸磷酸激酶顯著升高是重要檢查項目之一。在某些肌炎如皮肌炎時肌酸磷酸激酶也顯著升高，故臨床需要與之進行鑑別。首先臨床表現不同，肌炎為獲得性疾病，起病比較急，在發病之前患兒多數運動發育正常。其次病理改變不同，肌炎時肌肉活檢標本可見肌纖維壞死與再生，炎症細胞浸潤，而肌營養不良時多無炎症細胞浸潤，突出的病理改變是肌纖維直徑變異增大和脂肪結締組織增生。

疾病治療

肌營養不良多數預後不良，最終可以導致患兒的傷殘和死亡。目前，尚無根治方法，主要是對症和支持治療。適當的康復訓練，適時套用康復支具支撐患兒的肢體，儘可能保持和延長患兒獨立行走的能力。小劑量皮質類固醇激素可以降低肌酸磷酸肌酶水平，但不能阻止疾病的進展。基因替代治療和小分子治療方法如antisense oligonucleotide-induced exon skipping仍在實驗階段，有望在將來改善疾病的預後。

飲食及注意事項

飲食均衡，營養豐富即可。適當體育鍛鍊，增強提抗力。對於呼吸肌受累的患兒，應儘量避免呼吸道感染，發生呼吸道感染時，要加強呼吸道管理。

疾病預防

由於該病不可根治，產前診斷預防此類患兒的出生是最重要的預防方法。目前在國內某些具有產前診斷資質的醫院已開展此項檢查。

專家觀點

①關於DMD的診斷程式

關於疑診DMD患兒的診斷輔助方法，是同時進行所有的檢查包括肌酶、肌電圖、肌活檢和基因檢查呢還是有選擇性地進行某些檢查？畢竟，肌電圖檢查對孩子還是有一定痛苦的，肌活檢更是創傷性的檢查。

如果臨床高度懷疑DMD，如學齡前男孩發病、體檢腓腸肌顯著肥大，肌酸磷酸激酶顯著升高，建議可以不做肌電圖檢查，直接進行DMD基因片段缺失或重複的篩查，如果發現基因突變，則診斷明確，不必進行肌肉活檢，如果基因檢查結果陰性，再進行肌肉活檢dystrophin免疫組織化學染色輔助診斷。

②DMD基因檢查陰性就可以排除Duchenne 肌營養不良嗎？

答案是否定的。DMD基因龐大，有79個外顯子，目前國內很多檢測中心套用的檢測方法不一，檢測的外顯子部位和數量也不一樣，有些單位僅檢測某些熱點突變。即使套用MLPA技術檢測了79個外顯子，也只能檢測到基因大片段的缺失或重複，不能檢測到細微的點突變，所以，基因檢測的陽性率不是100%，檢查結果陰性也不能排除Duchenne 肌營養不良的可能性。